第二產(chǎn)程會陰按摩對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響

堵敏芳 陳慧娟 張 薇 周 潔

多年來，為避免初產(chǎn)婦會陰嚴重裂傷，會陰切開術作為常規(guī)手術在產(chǎn)科開展，但隨著相關醫(yī)源性損傷的暴露，如傷口出血多、疼痛加劇等，這項手術受到了國內(nèi)外產(chǎn)科專家的質(zhì)疑。1996年，世界衛(wèi)生組織明確提出禁止自由或常規(guī)使用會陰切開術[1]。但由于初產(chǎn)婦會陰條件存在個體差異性，部分初產(chǎn)婦會陰堅韌、緊，不進行常規(guī)會陰側(cè)切增加了會陰嚴重裂傷的風險，對助產(chǎn)士的接產(chǎn)技術也是很大挑戰(zhàn)。本研究探討第二產(chǎn)程會陰按摩對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便采樣法,選擇2020年4月-12月我科住院分娩的初產(chǎn)婦125例作為研究對象。納入標準：(1)足月、單胎、頭位、無陰道分娩禁忌證的初產(chǎn)婦；(2)無嚴重妊娠合并癥或并發(fā)癥；(3)神志清能有效配合；(4)宮口開全時陰道檢查胎方位為OA位；(5)會陰堅韌無炎癥。排除標準：死胎死產(chǎn)；其中2020年4月-8月分娩的65例初產(chǎn)婦作為對照組，2020年9月-12月分娩的60例初產(chǎn)婦作為觀察組。對照組平均年齡(27.24±3.02)歲，身高(161±4.67)cm，體質(zhì)量(25.84±4.89)kg;孕周(40.09±0.72)周，估計胎兒體重(3.44±0.25)kg，會陰體長度(2.87±0.87)cm。觀察組平均年齡(27.26±3.98)歲，身高(161±4.70)cm，體質(zhì)量(26.47±3.87)kg;孕周(40.08±0.87)周，估計胎兒體重(3.38±0.33)kg，會陰體長度(2.97±0.63)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)接產(chǎn)方法,觀察組在常規(guī)接產(chǎn)方法的基礎上于第二產(chǎn)程宮縮間歇期采用指法按摩會陰體。當宮口開全、有便意感時囑咐產(chǎn)婦在宮縮時用腹壓。助產(chǎn)士佩戴無菌手套，右手食指、中指涂無菌石蠟油，在產(chǎn)婦宮縮間歇期置入會陰體部，以時針3點～9點做環(huán)形均勻用力按摩，以增加會陰肌肉及周圍軟組織柔韌性和彈性，直至胎頭著冠，助產(chǎn)士手指無法置于會陰體與胎頭之間時停止按摩，綜合評估，使用常規(guī)接產(chǎn)方法，按分娩機轉(zhuǎn)協(xié)助胎兒娩出。

1.3 觀察指標

比較兩組會陰側(cè)切率及會陰裂傷程度[2]，新生兒Apgar評分，第二產(chǎn)程疼痛程度、分娩結(jié)局及產(chǎn)后第2天傷口疼痛程度。分娩結(jié)局包括產(chǎn)后2h出血量、第二產(chǎn)程時間及新生兒窒息率。第二產(chǎn)程產(chǎn)婦疼痛程度使用NRS數(shù)字評價量表[3]，該量表由0～10共11個數(shù)字組成，患者根據(jù)數(shù)字描述疼痛強度，數(shù)字越大表示疼痛程度越嚴重，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；產(chǎn)后傷口疼痛評估按WHO分級標準[4]，分為Ⅰ～Ⅳ級進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

依照納入排除標準對照組共納入65例，其中2例因胎心慢，1例因產(chǎn)瘤5*6cm行會陰側(cè)切術，共剔除3例，剔除率為4.62%；觀察組共納入60例，其中2例均因胎心慢行會陰側(cè)切術，共剔除2例，剔除率為3.33%。

2.1 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率及會陰裂傷程度的比較，表1

表1 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率及會陰裂傷程度的比較 n(%)

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局指標的比較，表2

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局指標的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及產(chǎn)后第2天傷口疼痛程度的比較，表3

表3 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及產(chǎn)后第2天傷口疼痛程度的比較

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程采用會陰按摩有效降低會陰側(cè)切率

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率顯著低于對照組(P<0.05)。適當保護接產(chǎn)的關鍵在于減少干預，使會陰充分擴張，從而減輕會陰損傷，降低會陰側(cè)切率。相對于會陰延展性較好的初產(chǎn)婦，會陰堅韌的產(chǎn)婦需要更長時間使會陰充分擴張。有學者認為，隨著第二產(chǎn)程時限的延長，新生兒窒息率顯著增加[5-7]。因此,本研究中助產(chǎn)士在第二產(chǎn)程宮縮間歇期，用右手食指和中指置于會陰體部從3點～9點做環(huán)形均勻用力按摩，相對于傳統(tǒng)手法擴陰道，會陰按摩用力均勻，未增加產(chǎn)婦不適感，使會陰組織持續(xù)擴張，增加陰道內(nèi)彈力纖維延展性[8-9]，最終皮膚肌肉的彈性得到最大程度伸展，陰裂增大，從而降低會陰側(cè)切率。

3.2 第二產(chǎn)程采用會陰按摩可減輕產(chǎn)婦疼痛

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程疼痛程度顯著輕于對照組(P<0.05)。第二產(chǎn)程的疼痛集中在陰道、直腸、會陰部，由伸展、牽拉和撕裂導致“軀體痛”[10-11]。根據(jù)疼痛產(chǎn)生的機制，當個體接受適量或過量的感覺刺激，腦干可傳出沖動關閉閘門，抑制疼痛沖動的傳送[12]。因此，通過按摩會陰部，減少疼痛沖動的傳導，從而緩解盆底肌肉與產(chǎn)道擴張引起的疼痛；同時，按摩可促進血液循環(huán)，減少盆底肌痙攣。

3.3 第二產(chǎn)程采用會陰按摩可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后第2天會陰傷口疼痛

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后第2天傷口疼痛程度輕于對照組(P<0.05)。產(chǎn)后會陰疼痛多由于會陰切開、會陰撕裂[13]，部分產(chǎn)婦因為縫線不吸收增加疼痛感。我院雖然使用快薇喬可吸收腸線進行縫合，但腸線作為異物，可增加產(chǎn)婦的不適感，有些產(chǎn)婦腸線不吸收，容易形成切口局部硬結(jié)，加劇傷口痛感，臨床上多見于會陰側(cè)切傷口[14]。相對于會陰側(cè)切傷口，自然裂傷及正中切開傷口較小。觀察組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率顯著低于對照組，且第二產(chǎn)程采用會陰按摩減少了組織延伸撕裂傷，因此傷口縫線及殘留線結(jié)也相對減少，血液循環(huán)通暢，從而減輕產(chǎn)后傷口疼痛感，促進產(chǎn)婦舒適度[15]。

綜上所述，第二產(chǎn)程宮縮間歇期采用指法按摩會陰體，有效改善會陰彈性及延展性，降低會陰側(cè)切率，減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰傷口疼痛感，增加產(chǎn)后舒適度，提高產(chǎn)婦生殖健康，且對母嬰無不良影響。