K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理對顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的影響

盤麗華 張傳東 仇洪 韋 敘 潘東妮 韋 萍

在腦干延髓和大腦皮層的控制下，肌肉、神經(jīng)共同協(xié)調(diào)完成吞咽行為。顱腦外傷致腦-腦干聯(lián)合病損及第5、7、9、10、12單側(cè)或雙側(cè)顱神經(jīng)功能障礙，可導(dǎo)致吞咽方式改變或吞咽運(yùn)動(dòng)減少等不同程度的吞咽障礙[1-2]。吞咽障礙常導(dǎo)致誤吸、攝入食物減少造成營養(yǎng)不良、誤吸入肺引起吸入性肺炎、心理障礙等并發(fā)癥，不但加重病情、延長病程，影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命安全[3]。K點(diǎn)在口腔磨牙后三角腭舌弓和翼突下頜帆的中央，刺激K點(diǎn)可提高神經(jīng)末梢的敏感性，使口咽部肌肉運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)和靈活，促使患者自主張口[4]。吞咽-攝食管理是吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。2019年7月-2021年6月我科對顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者實(shí)施K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選擇2019年7月-2021年6月在我科住院治療的顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒，能準(zhǔn)確理解并執(zhí)行簡單指令；經(jīng)CT或MRI確診為外傷性顱腦損傷并行手術(shù)治療；符合《攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；失語但能通過書寫表達(dá)本人的意見；依從性好；患者及家屬知情同意自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙，昏迷；無法通過語言或行為表述個(gè)人意愿或需求；有K點(diǎn)刺激或吞咽-攝食訓(xùn)練禁忌證；合并其他器官、系統(tǒng)障礙及嚴(yán)重并發(fā)癥、器質(zhì)性疾??；提前出院終止本研究者。將2019年7月-2020年6月100例患者設(shè)為對照組，2020年7月-2021年6月100例患者設(shè)為觀察組。對照組男性66例，女性34例；年齡27～60歲，平均(44.56±5.08)歲；損傷部位：顱內(nèi)血腫45例，腦挫裂傷23例，顱骨骨折18例，腦干出血9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。觀察組男性61例，女性39例；年齡25～62歲，平均(45.00±4.95)歲；損傷部位：顱內(nèi)血腫39例，腦挫裂傷27例，顱骨骨折19例，腦干出血11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組按照常規(guī)康復(fù)護(hù)理進(jìn)行管理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理。

1.2.1成立K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理小組 從神經(jīng)外科、康復(fù)科選取具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員組成管理小組。成員標(biāo)準(zhǔn)：?？婆R床工作≥10年，本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，接受過院內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的吞咽障礙康復(fù)培訓(xùn)，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度，自愿參與本研究。最終選取醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師共7人，負(fù)責(zé)本科成員K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理相關(guān)知識(shí)、流程的培訓(xùn)，完成研究工作。

1.2.2制定K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理方案 管理小組成員通過查閱文獻(xiàn)資料、頭腦風(fēng)暴法、小組討論等，制定包含評估、K點(diǎn)刺激和吞咽-攝食訓(xùn)練、質(zhì)量監(jiān)控的K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理方案。

1.2.2.1評估:(1)吞咽障礙程度評估?；颊呗樽砬逍押?h內(nèi)，由主管醫(yī)師/責(zé)任護(hù)士采用GUSS吞咽功能評估量表[6]評估吞咽障礙分級，分值<10分為重度吞咽障礙，每日評估1次；分值10～14分為中度吞咽障礙，每2～3d評估1次；分值15～19分為輕度吞咽障礙，每周評估1次；分值≥20分無吞咽障礙，出院前再次評估1次。(2)攝食風(fēng)險(xiǎn)評估。術(shù)后首次攝食前，由主管醫(yī)師/責(zé)任護(hù)士/康復(fù)師采用進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(EAT-10)[7]對患者進(jìn)行評估，分值≥3分進(jìn)行吞咽反射能力、口咽喉功能評估，確定患者能否進(jìn)食；能進(jìn)食者采用容積-黏度吞咽測試(V-VST)[8]評估飲食一口量和食物稠度。

1.2.2.2K點(diǎn)刺激和吞咽-攝食訓(xùn)練：(1)K點(diǎn)刺激。GUSS分值<10分每日2～3次，GUSS分值10～14分每日1～2次，GUSS分值15～19分每日1次，吞咽-攝食訓(xùn)練前進(jìn)行。解剖學(xué)定位：K-poin位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置，位于兩牙線交點(diǎn)的后方，此處實(shí)際是一個(gè)凹陷，見圖1?；颊邷?zhǔn)備：空腹或餐后2h進(jìn)行，患者取30°仰臥位或坐位，肩頸部、膝下各墊一軟枕。操作方法：操作者戴手套，協(xié)助患者張口發(fā)“啊”音，手指從牙與頰黏膜縫隙準(zhǔn)確定位，采用適宜力度觸摸刺激K點(diǎn)，見圖2。(2)吞咽-攝食訓(xùn)練。GUSS分值<10分禁止經(jīng)口進(jìn)食，康復(fù)師語言訓(xùn)練，24h內(nèi)置鼻胃管給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)；GUSS分值10～14分給予嬰兒級別的固態(tài)食物、濃稠液態(tài)食物等攝食訓(xùn)練，進(jìn)食體位指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練、咳嗽及清嗓訓(xùn)練、屏氣及呼吸訓(xùn)練，禁用液態(tài)藥物，語言訓(xùn)練、靜脈營養(yǎng)；GUSS分值15～19分給予濃而軟食物、液態(tài)食物1次1口緩慢進(jìn)食的攝食訓(xùn)練，進(jìn)食體位指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練、咳嗽及清嗓訓(xùn)練、屏氣及呼吸訓(xùn)練，語言訓(xùn)練。

圖1 K點(diǎn)解剖定位示意圖

圖2 k點(diǎn)刺激操作流程圖

1.2.3質(zhì)量監(jiān)控 由護(hù)士長/責(zé)任組長/責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)評估患者吞咽障礙GUSS分級，及時(shí)根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整管理措施。設(shè)專人督導(dǎo)患者每日K點(diǎn)刺激、吞咽-攝食訓(xùn)練完成情況，采用三級質(zhì)量控制，定期工作總結(jié)反饋，及時(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4實(shí)施方法 (1)K點(diǎn)刺激：適宜力度刺激K點(diǎn)8～10次，左右交替，每次約15～20min，根據(jù)GUSS吞咽功能評估表評估分級，每日1～3次，14d為1療程。觸及K點(diǎn)后患者可以反射性張口，對嚴(yán)重張口困難的患者可以用棉簽直接刺激K點(diǎn)，促使患者主動(dòng)張口，出現(xiàn)吞咽動(dòng)作。如刺激10s以上無法張口和出現(xiàn)吞咽動(dòng)作，說明該K點(diǎn)刺激不敏感，可考慮其他手法。(2)吞咽-攝食訓(xùn)練[9]：吞咽功能訓(xùn)練包括口腔本體感覺刺激訓(xùn)練、唇的包納訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、張口運(yùn)動(dòng)、語言訓(xùn)練等，2～3次/d；攝食訓(xùn)練包括調(diào)整進(jìn)食體位和吞咽姿勢、食物性狀的選擇、進(jìn)食環(huán)境等，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)鼻飼管留置情況:包括鼻飼管留置率和平均留置天數(shù)。(2)并發(fā)癥發(fā)生率:包括誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、其他并發(fā)癥。(3)生活質(zhì)量:采用中文版吞咽生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[10]于干預(yù)前和出院時(shí)分別對兩組進(jìn)行評價(jià)。該量表包含食欲、食物選擇、進(jìn)食恐懼、進(jìn)食時(shí)間、語言交流、心理負(fù)擔(dān)、心理健康、社會(huì)交往、睡眠、疲勞和吞咽癥狀11個(gè)維度，共44個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，總分44～220分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。(4)患者滿意度:采用自制護(hù)理工作滿意度問卷表于出院時(shí)分別對兩組發(fā)放問卷調(diào)查,包含醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作水平、工作效率、護(hù)患溝通技巧、護(hù)士工作責(zé)任心、健康宣教、人文關(guān)懷、護(hù)理質(zhì)量、情感支持10個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，總分20～100分，分值越高表明滿意度越好。該問卷Cronbach's α系數(shù)0.810，重測信度0.794。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻飼管留置情況的比較，表1

表1 兩組鼻飼管留置情況的比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度的比較，表2

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及護(hù)理滿意度的比較

2.3 兩組干預(yù)前和出院時(shí)生活質(zhì)量評分的比較，表3

表3 兩組干預(yù)前和出院時(shí)生活質(zhì)量評分的比較 (分,

3 討論

3.1 K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能降低顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者鼻飼管的留置率，縮短鼻飼管的留置時(shí)間

鼻飼是解決吞咽障礙患者進(jìn)食困難，確保營養(yǎng)供給的常用方式，但鼻飼管長期留置易壓迫鼻、咽、食管黏膜引起潰瘍、出血，鼻飼致攝食方式的改變可導(dǎo)致吞咽肌肉失用性萎縮及吞咽功能退化等問題。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，改善吞咽功能，促進(jìn)患者經(jīng)口自主恢復(fù)進(jìn)食，應(yīng)盡早拔除鼻飼管。吞咽功能訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等是顱腦損傷吞咽障礙常規(guī)康復(fù)措施，雖然能改善吞咽功能，促進(jìn)患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，但進(jìn)程緩慢。其原因：可能與未盡早篩查識(shí)別患者吞咽障礙及分級，及早予以干預(yù)等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組鼻飼管留置率顯著低于對照組，平均留置天數(shù)短于對照組(P<0.05)，與李莉莉等[12]研究結(jié)果一致，表明K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理對降低顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者鼻飼管留置率，縮短留置時(shí)間具有積極促進(jìn)作用。

3.2 K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能降低顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生率

顱腦外傷致腦-腦干聯(lián)合病損及第5、7、9、10、12單側(cè)或雙側(cè)顱神經(jīng)功能障礙，引起吞咽功能障礙，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、言語障礙、吞咽困難，若不及時(shí)采取措施進(jìn)行治療和干預(yù)，可致誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加患者的死亡率[13]。K點(diǎn)刺激能增強(qiáng)口腔感覺刺激，提高神經(jīng)末梢敏感性，減輕口腔高敏、低敏狀態(tài)，誘發(fā)患者張口反應(yīng)和吞咽反射，同時(shí)增強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)[14]；吞咽-攝食管理能增強(qiáng)吞咽肌群的協(xié)調(diào)性、靈活性和力量，優(yōu)化腦組織殘余細(xì)胞功能和反饋通路，重構(gòu)大腦皮質(zhì)對吞咽反射功能的控制等，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、其他等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能降低顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能提高顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度

由于吞咽功能障礙致嗆咳、口水過多流涎、進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)哽噎、食物從口鼻腔溢出等，患者出現(xiàn)恐懼進(jìn)食、厭煩、心情低落、沮喪、煩躁等不同程度的負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能有效改善患者吞咽功能，降低吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生，縮短鼻飼管留置時(shí)間，使患者能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及質(zhì)量，改善不良情緒，滿足基本生理需求。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度評分高于對照組，生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能提高顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度。

綜上所述，K點(diǎn)刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理能降低顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者鼻飼管留置率，縮短鼻飼管留置時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度。