預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型的建立及護(hù)理對(duì)策

傅華珍 丁小容 陳 丹 姜 蕾 宋長(zhǎng)帥 任 慧

血液透析(Hemodialysis，HD)是臨床治療腎功能衰竭患者的方式之一[1]，其原理類(lèi)似于半透膜，它將體內(nèi)血液流向體外透析設(shè)備，通過(guò)超濾、彌散、吸附和對(duì)流將血液與相似機(jī)體濃度電解質(zhì)溶液進(jìn)行物質(zhì)交換，從而清除體內(nèi)代謝廢物以及各種有害物質(zhì)，同時(shí)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，最后將凈化正常的血液輸送回體內(nèi)[2]。低血壓(Intradialytic hypotension，IDH)是血液透析患者比較普遍的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)20%～30%[3]，尤其在高齡、糖尿病腎衰竭、高甲狀旁腺素(PTH)、自主神經(jīng)病變、營(yíng)養(yǎng)不良等患者中極易發(fā)生。而患者IDH可以導(dǎo)致透析血流量不足，超濾困難，透析不充分；還可以造成心絞痛、心律失常甚至心肌梗死；腎功能進(jìn)一步衰竭以及腦供血不足致腦梗塞的發(fā)生；嚴(yán)重者可以造成透析患者死亡[4]。因此，分析HD患者發(fā)生IDH 的相關(guān)危險(xiǎn)因素顯得十分重要，同時(shí)對(duì)于行HD患者的護(hù)理提供一定的指導(dǎo)。本研究回顧性分析2018年1月-2019年12月200例血液透析患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2019年12月200例血液透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)規(guī)律血液透析齡≥6個(gè)月，每周透析2～3次，透析過(guò)程順利；(2)年齡≥18歲；(3)認(rèn)知能力正常，已簽署知情同意書(shū)；(4)無(wú)相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有發(fā)熱或者感染等臨床癥狀；(2)合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)類(lèi)疾病，甲狀腺功能病變；(3)伴有消化道出血或其他類(lèi)型出血癥狀；(4)嚴(yán)重肝功能損傷。本研究已獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

分析和統(tǒng)計(jì)200例血液透析患者的臨床資料，主要包括患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、透析齡、超濾率、合并糖尿病、糖尿病腎衰竭、血紅蛋白、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、白蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、高PTH、血肌酐、血尿素氮、自主神經(jīng)功能病變、營(yíng)養(yǎng)不良。構(gòu)建發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖模型，評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者IDH的發(fā)生率

200例血液透析患者中發(fā)生IDH 49例，發(fā)生率為24.5%，未發(fā)生IDH 151例。

2.2 血液透析患者發(fā)生IDH的單因素分析，表1

表1 血液透析患者發(fā)生IDH的單因素分析

結(jié)果顯示，年齡、糖尿病腎衰竭、PTH、自主神經(jīng)功能病變、營(yíng)養(yǎng)不良比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 血液透析患者發(fā)生IDH的Logistic多因素回歸分析，表2～3

表2 變量賦值

以IDH發(fā)生情況為因變量，以單因素分析得到的5項(xiàng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(高齡、糖尿病腎衰竭、高PTH、自主神經(jīng)功能病變、營(yíng)養(yǎng)不良)為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、糖尿病腎衰竭、高PTH、自主神經(jīng)功能病變、營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者發(fā)生IDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表3 血液透析患者發(fā)生IDH的多因素分析

2.4 預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生IDH的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

本研究基于Logistic多因素分析得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(高齡、糖尿病腎衰竭、高PTH、自主神經(jīng)功能病變、營(yíng)養(yǎng)不良)，建立風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，可將Logistic多因素回歸結(jié)果可視化呈現(xiàn)，可預(yù)測(cè)單獨(dú)危險(xiǎn)因素或組合危險(xiǎn)因素下發(fā)生IDH的風(fēng)險(xiǎn)性，見(jiàn)圖1。納入原始數(shù)據(jù)1000次重復(fù)抽樣后(行Bootstrap 法)采用校準(zhǔn)曲線(xiàn)進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證該模型，以評(píng)估列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。預(yù)測(cè)值基本接近于實(shí)際值，見(jiàn)圖2。C-index指數(shù)0.817(95%CI：0.798～0.845)，表明該模型精準(zhǔn)度和特異性較好，見(jiàn)圖3。因校準(zhǔn)曲線(xiàn)基本呈對(duì)角線(xiàn)趨勢(shì)，C-index指數(shù)預(yù)測(cè)性較好，因此該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型的精準(zhǔn)度和區(qū)分度較好。

圖1 預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生IDH的列線(xiàn)圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生IDH的風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線(xiàn)圖模型預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生IDH的ROC曲線(xiàn)

3 討論

血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是低血壓，患者發(fā)生該并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為20%～30%之間[5]。由于透析過(guò)程中血壓異常降低，往往提前結(jié)束或中斷血液透析，致使終末期腎臟病患者血液透析不充分、患者耐受性較差。另外，低血壓也可導(dǎo)致機(jī)體相關(guān)器官供血不足，形成水鈉潴留，嚴(yán)重影響血液透析的療效，對(duì)患者生活質(zhì)量造成不良的影響[4]。若長(zhǎng)期發(fā)生IDH可加重腎功能減退，誘發(fā)各種并發(fā)癥，形成動(dòng)靜脈血栓及內(nèi)瘺功能喪失，患者的預(yù)后及其生存質(zhì)量嚴(yán)重下降,是導(dǎo)致致死率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。目前,有關(guān)研究表明與患者年齡、糖尿病腎衰竭、PTH、自主神經(jīng)功能病變、營(yíng)養(yǎng)不良、透析膜的生物相容性等因素有一定的聯(lián)系[7]。因此，分析血液透析患者發(fā)生IDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并針對(duì)個(gè)體制定針對(duì)性護(hù)理措施，有助于改善患者的預(yù)后，提高血液透析的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示,高齡、糖尿病腎衰竭、高PTH、自主神經(jīng)功能病變、營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析發(fā)生IDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(1)高齡患者是血液透析發(fā)生IDH的高發(fā)群體，年齡越大越容易發(fā)生IDH。其主要機(jī)制為患者機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能隨著年齡的增加而不斷的降低，而高齡患者行血液透析時(shí)，由于體內(nèi)血液環(huán)境發(fā)生一定的改變，其血液成分發(fā)生微量變化以及血循環(huán)不足，患者調(diào)節(jié)能力差導(dǎo)致低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。因此，對(duì)于高齡血液透析患者，首先分析體內(nèi)水潴留水平，進(jìn)行適當(dāng)預(yù)充，透析過(guò)程中應(yīng)緩慢進(jìn)行超濾；結(jié)束超濾后，應(yīng)讓患者適當(dāng)休息片刻再起，避免出現(xiàn)體位性IDH或突發(fā)性暈厥[9]。(2)糖尿病腎衰竭患者發(fā)生IDH的風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組(P<0.05)，糖尿病腎衰竭可導(dǎo)致多發(fā)性微血管病變，致使患者腎功能不全，以及心臟血流動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生變化，患者血液透析過(guò)程中極易發(fā)生IDH。另外，糖尿病腎衰竭患者會(huì)伴隨心律失常、血管血栓等各種并發(fā)癥，不僅增加了IDH 的風(fēng)險(xiǎn)，更嚴(yán)重威脅患者的生存健康[10]。因此，糖尿病腎衰竭患者行血液透析，建議先單超濾，然后進(jìn)行透析，即序貫透析療法。若患者條件允許，可以保障透析頻率為3～4 次/周，既可以改善患者的生活質(zhì)量，也可以減少I(mǎi)DH 的發(fā)生率。(3)PTH對(duì)血管具有很強(qiáng)的擴(kuò)張作用，同時(shí)對(duì)于去甲腎上腺素、去氧腎上腺素以及血管緊張素具有較強(qiáng)的拮抗作用，平滑肌的收縮受到抑制，誘發(fā)IDH發(fā)生。據(jù)報(bào)道[4]，PTH≥500pg/ml的IDH發(fā)生率遠(yuǎn)高于PTH<500pg/ml的患者(P<0.05)。因此，針對(duì)高PTH患者，其透析方式應(yīng)為低溫可調(diào)鈉，控制在35.5℃的透析溫度，可以升高患者滲透壓，有利于兒茶酚胺形成與釋放，進(jìn)而增強(qiáng)外周阻力，穩(wěn)定血壓。Mustafa等[11]研究表明，降低透析液溫度可以有效改善慢性血液透析患者的預(yù)后療效。(4)自主神經(jīng)功能病變是血液透析發(fā)生IDH的重要原因之一，患者超濾末期交感神經(jīng)張力持續(xù)性降低，而自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)刺激外周血管能力變差，血液透析時(shí)外周血管阻力降低，從而導(dǎo)致患者發(fā)生或進(jìn)一步加深I(lǐng)DH。對(duì)于自主神經(jīng)功能病變患者，可給予一定的藥物協(xié)助刺激，如選擇性外周血管受體類(lèi)激動(dòng)劑的應(yīng)用，主要針對(duì)小動(dòng)脈或微靜脈血管，促進(jìn)血管收縮，增加外周血管阻力，進(jìn)而升高血壓[12]。(5)營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析發(fā)生IDH的主要原因之一，患者血液透析同時(shí)會(huì)造成氨基酸和蛋白質(zhì)的流失，臨床主要表現(xiàn)為低血紅蛋白、貧血、白蛋白低，對(duì)血液透析耐受性較差，而且貧血可造成血管擴(kuò)張，其IDH的風(fēng)險(xiǎn)性更高[13]?；颊咝柩a(bǔ)充充足優(yōu)質(zhì)蛋白，主要為必需氨基酸含量豐富且代謝廢物少，多食谷類(lèi)食物，避免脂肪攝入，貧血患者給予一定量的鐵劑補(bǔ)充。

本研究基于危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生IDH的列線(xiàn)圖模型，結(jié)果顯示，高齡為46分、糖尿病腎衰竭為100分、PTH為90分、自主神經(jīng)功能病變?yōu)?5分、營(yíng)養(yǎng)不良為48分。提示醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)患者各項(xiàng)目得分情況，預(yù)測(cè)血液透析患者發(fā)生IDH的發(fā)生概率。此外，模型驗(yàn)證結(jié)果顯示C-index為0.817(95%CI：0.798-0.845)，校正曲線(xiàn)的預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，內(nèi)部驗(yàn)證ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.817，以上均表明本研究列線(xiàn)圖具有良好的辨別度和預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，高齡、糖尿病腎衰竭、高PTH、自主神經(jīng)功能病變、營(yíng)養(yǎng)不良是血液透析患者發(fā)生IDH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線(xiàn)圖模型精準(zhǔn)度和區(qū)分度較好，臨床應(yīng)用價(jià)值高，針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素采用相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，可以降低LDH的發(fā)生率。