護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理中的應(yīng)用

賈立英 王愛(ài)霞 段梅云

冠心病是臨床高發(fā)性心臟疾病，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人群中冠心病患病率約為27.8‰，且男性占比大于女性[1-2]。針對(duì)冠心病臨床提出了藥物治療、手術(shù)治療及中醫(yī)治療等療法，能有效改善心肌血液灌注，緩解軀體癥狀，但為促進(jìn)心功能康復(fù)，還需做好后期康復(fù)護(hù)理工作[3]。慢性疾病軌跡護(hù)理強(qiáng)調(diào)根據(jù)慢性疾病多維度、可演變的軌跡與進(jìn)程，結(jié)合患者不同階段的護(hù)理需求確定護(hù)理措施，以改善癥狀控制效果、促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[4]。慢性疾病軌跡護(hù)理在老年冠心病等慢性疾病患者中得到應(yīng)用，但護(hù)理效果一般，且暫無(wú)可靠、適用的護(hù)理管理模式，難以為老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。本研究構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，并探究護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年10月-2020年10月我院收治的老年冠心病患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈CTA等檢查確診；經(jīng)治療患者病情穩(wěn)定；具有一定的閱讀理解能力，且無(wú)溝通障礙；護(hù)理依從性良好，對(duì)研究知情，且自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器功能異常；既往有精神病史、癡呆病史；因病情加重或死亡等原因退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各44例。對(duì)照組男性24例，女性20例；年齡(70.34±3.18)歲；病程(3.25±1.20)年；冠狀動(dòng)脈病變數(shù)：?jiǎn)沃?3例，≥2支21例；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組男性26例，女性18例；年齡(71.02±2.98)歲；病程(3.18±1.27)年；冠狀動(dòng)脈病變數(shù)：?jiǎn)沃?1例，≥2支23例；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)12例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

1.2.1文獻(xiàn)檢索及指標(biāo)篩選 研究人員通過(guò)文獻(xiàn)檢索法構(gòu)建初級(jí)條目池，檢索樣式為“(冠心病/慢性冠脈疾病/急性冠狀動(dòng)脈綜合征)and(老年患者/患者)and(慢性疾病軌跡護(hù)理/分期護(hù)理/路徑化護(hù)理)and(護(hù)理敏感指標(biāo)/評(píng)價(jià)指標(biāo)/質(zhì)量評(píng)價(jià))”。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等；剔除不支持下載文獻(xiàn)、會(huì)議論文類文獻(xiàn)、內(nèi)容重復(fù)或相似文獻(xiàn)，主題不明或與本研究主題無(wú)關(guān)文獻(xiàn)、約翰霍普金斯循證實(shí)踐C級(jí)文獻(xiàn),最終納入研究文獻(xiàn)共26篇。研究人員通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容的閱讀，結(jié)合“穩(wěn)定性冠心病基層診療指南”、“心內(nèi)科臨床護(hù)理規(guī)范與要求”等文獻(xiàn)，提取護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，最終得到一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)15個(gè)，三級(jí)指標(biāo)38個(gè)。

1.2.2專家函詢問(wèn)卷編制 (1)問(wèn)卷結(jié)構(gòu)及內(nèi)容：專家函詢問(wèn)卷分為3部分，第1部分為前言，包括專家致謝信、研究背景資料、問(wèn)卷填寫說(shuō)明；第2部分為護(hù)理敏感指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)，包括具體指標(biāo)、重要性評(píng)價(jià)選項(xiàng)(完全不重要、不重要、比較重要、重要、非常重要，對(duì)應(yīng)分值1～5分)、修改意見(jiàn)補(bǔ)充欄；第3部分為專家情況，包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、函詢經(jīng)歷、指標(biāo)判斷依據(jù)、熟悉程度等[5-6]。(2)問(wèn)卷預(yù)調(diào)查及完善：選擇我院心內(nèi)科專家6名開(kāi)展預(yù)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容有問(wèn)卷結(jié)構(gòu)完整度與合理性、函詢指標(biāo)設(shè)置規(guī)范性、問(wèn)卷調(diào)查語(yǔ)言邏輯性、評(píng)價(jià)方法科學(xué)性、指標(biāo)歸類正確性，研究人員對(duì)預(yù)調(diào)查所得專家意見(jiàn)進(jìn)行整理，據(jù)此進(jìn)行完善，形成第1輪函詢問(wèn)卷。

1.2.3甄選函詢專家 選擇我院心內(nèi)科、護(hù)理部臨床護(hù)理骨干、護(hù)理管理者、醫(yī)師共15名組建函詢專家組。甄選標(biāo)準(zhǔn)：工作年限超過(guò)10年；中級(jí)及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；參與函詢經(jīng)歷≥1次；有嚴(yán)謹(jǐn)工作態(tài)度，對(duì)函詢問(wèn)題積極性高，保證至少參與2輪以上函詢。研究所選函詢專家年齡(46.34±4.29)歲；工作年限(12.04±1.47)年；學(xué)歷水平：本科12名，碩士及以上3名；職稱：中級(jí)11名，副高級(jí)及高級(jí)4名；參與函詢經(jīng)歷：1次10名，≥2次5名。

1.2.4德?tīng)柗品▽＜液儗?shí)施 通過(guò)電子郵件發(fā)送函詢問(wèn)卷，并電話或短信形式提醒專家接收，發(fā)送1周后，統(tǒng)計(jì)返回郵件，并提醒專家按時(shí)返回；單輪函詢結(jié)束后，對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并計(jì)算指標(biāo)變異系數(shù)，如指標(biāo)“重要性評(píng)分<4分”、“變異系數(shù)>0.25”，則剔除指標(biāo)；結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)一步修訂指標(biāo)，以修訂后指標(biāo)替換原問(wèn)卷中指標(biāo)，繼續(xù)函詢，直至專家意見(jiàn)趨于一致。

1.2.5護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用 結(jié)合護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)編制“老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)量表”，量表包括護(hù)理項(xiàng)目、操作細(xì)則、護(hù)理執(zhí)行情況評(píng)價(jià)、護(hù)理操作規(guī)范性評(píng)價(jià)；護(hù)理執(zhí)行情況評(píng)價(jià)選項(xiàng)有“Y”、“N”、“-”，其中“Y”表示執(zhí)行護(hù)理操作且符合操作細(xì)則，“N”表示未執(zhí)行護(hù)理操作，“-”表示執(zhí)行護(hù)理操作但不符合操作細(xì)則；護(hù)理操作規(guī)范性評(píng)價(jià)選項(xiàng)有“不規(guī)范”、“一般”、“規(guī)范”、“非常規(guī)范”4級(jí)，分值范圍0～3分。護(hù)理人員采用量表對(duì)老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確護(hù)理中存在的問(wèn)題，并制訂改進(jìn)策略，監(jiān)督改進(jìn)效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1心臟康復(fù)效果 干預(yù)2周后，對(duì)老年冠心病患者心臟康復(fù)效果實(shí)施評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、NYHA心功能分級(jí)，通過(guò)彩色多普勒超聲儀對(duì)患者LVEF(%)、LVEDD(mm)進(jìn)行測(cè)定[7]；NYHA心功能分級(jí)根據(jù)患者體力活動(dòng)表現(xiàn)、癥狀表現(xiàn)將心功能分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)(1分)：一般體力活動(dòng)下，患者無(wú)過(guò)度疲勞、心絞痛等癥狀；Ⅱ級(jí)(2分)：一般體力活動(dòng)下，伴有過(guò)度疲勞、心絞痛等癥狀；Ⅲ級(jí)(3分)：靜息狀態(tài)下患者正常，強(qiáng)度小于一般體力活動(dòng)下，則出現(xiàn)過(guò)度疲勞、心絞痛等癥狀；Ⅳ級(jí)(4分)：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)過(guò)度疲勞、心絞痛等癥狀，且隨活動(dòng)量增大，癥狀加重[8-9]。

1.3.2護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 干預(yù)2周后，護(hù)理人員采用自制的“老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表”實(shí)施評(píng)估，該量表包括4個(gè)維度，共有14條目，采用5級(jí)評(píng)分法，包括“非常差”、“差”、“一般”、“良好”、“非常好”，對(duì)應(yīng)分值0～4分，分值越大表明護(hù)理質(zhì)量越好；量表Cronbach's α系數(shù)為0.874。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 函詢專家情況

研究3輪函詢發(fā)放問(wèn)卷均為15份，回收有效問(wèn)卷均為15份，問(wèn)卷有效回收率均為100%，積極性系數(shù)為1.000；專家權(quán)威度=(判斷系數(shù)+熟悉系數(shù))/2[10-11]，第1、2、3輪專家判斷系數(shù)分別為0.842、0.856、0.863，熟悉系數(shù)分別為0.912、0.908、0.903，專家權(quán)威度分別為0.877、0.882、0.883；本研究中第1、2、3輪函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.344(χ2=115.486，P<0.001)、0.359(χ2=271.063，P<0.001)、0.357(χ2=253.492，P<0.001)。

2.2 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)篩選結(jié)果，表1

表1 老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)及其重要性評(píng)分、變異系數(shù) (分，

經(jīng)過(guò)3輪專家函詢對(duì)初級(jí)條目池中指標(biāo)進(jìn)行篩選、修訂，最終納入指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)13個(gè)、三級(jí)指標(biāo)34個(gè)。

2.3 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用結(jié)果

2.3.1兩組心臟康復(fù)效果的比較，表2

表2 兩組心臟康復(fù)效果的比較

2.3.2兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分的比較，表3

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分的比較 (分，

3 討論

3.1 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系科學(xué)性與可靠性

研究基于德?tīng)柗品?gòu)建老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理敏感指標(biāo)體系，選擇?？平?jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員、護(hù)理管理人員及醫(yī)師為專家，通過(guò)數(shù)輪函詢促使專家意見(jiàn)趨于一致，進(jìn)而對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選、修訂，從而構(gòu)建指標(biāo)體系。研究所選15名函詢專家工作年限均超過(guò)10年，學(xué)歷水平均為本科及以上，第1、2、3輪專家權(quán)威度分別為0.877、0.882、0.883，而一般認(rèn)為專家權(quán)威度大于0.7為可接受范圍[12]，提示函詢專家權(quán)威度、學(xué)科代表性強(qiáng)；3輪函詢中專家積極性系數(shù)均為1.000，提示函詢專家能積極參與研究;研究結(jié)果顯示，第1、2、3輪函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.344、0.359、0.357，經(jīng)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且指標(biāo)變異系數(shù)為0.025～0.070，提示函詢專家意見(jiàn)趨于一致，保證了函詢結(jié)果的科學(xué)性及可信度。

3.2 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)臨床應(yīng)用效果分析

本研究在老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理中應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、NYHA心功能分級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。研究構(gòu)建的老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系包含冠心病患者發(fā)病診斷、臨床治療、院內(nèi)外康復(fù)等階段，可為各階段護(hù)理工作開(kāi)展提供依據(jù)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量的有效評(píng)價(jià)，有助于改善臨床護(hù)理效果。研究構(gòu)建的老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)涉及健康教育、健康行為評(píng)估、疼痛評(píng)估護(hù)理、心臟康復(fù)護(hù)理等方面，包含慢性疾病軌跡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)所涉項(xiàng)目，為護(hù)理評(píng)價(jià)提供了有效依據(jù)，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有促進(jìn)作用[13]。研究在“健康知識(shí)宣教”指標(biāo)下設(shè)指標(biāo)內(nèi)容涉及疾病、治療及康復(fù)知識(shí)，通過(guò)宣教可強(qiáng)化患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，提升其治療及康復(fù)護(hù)理依從性，有助于改善康復(fù)護(hù)理效果[14]。研究構(gòu)建指標(biāo)體系中一級(jí)指標(biāo)“康復(fù)期護(hù)理”下設(shè)“NYHA心功能分級(jí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)”“彈力帶抗阻訓(xùn)練”、“中醫(yī)序貫療法”等指標(biāo)，以NYHA心功能分級(jí)為依據(jù)制定合適的功能康復(fù)訓(xùn)練方案，且“彈力帶抗阻訓(xùn)練”、“中醫(yī)序貫療法”等措施的療效均在其他研究得到證實(shí)，可強(qiáng)化心臟康復(fù)效果。

綜上所述，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在老年冠心病患者慢性疾病軌跡護(hù)理中的應(yīng)用，有助于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，可改善患者心臟康復(fù)效果。