心房顫動患者射頻消融術(shù)后早期房性心律失常心電大數(shù)據(jù)特征的觀察與分析

盧月 張玉嬌 羅瑋敏 雷蕾 向晉濤 侯應(yīng)龍，1

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的快速性心律失常，2020 ESC/EACTS 房顫診斷管理指南中指出射頻導(dǎo)管消融術(shù)(RFCA)是房顫介入治療的有效手段[1]。然而，RFCA 術(shù)后早期可能發(fā)生多種類型房性心律失常，其對于判斷療效和房顫的復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值。有研究發(fā)現(xiàn)，高負(fù)荷(≥142個/天)的房性早搏(簡稱房早)會增加術(shù)后早期和遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險[2-3]。所以有學(xué)者提出，RFCA 術(shù)后及時進行房性心律失常檢測，可在早期房顫復(fù)發(fā)患者中選擇需要再干預(yù)的患者，有助于改善患者的消融療效與遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。動態(tài)心電圖通過記錄心電圖節(jié)律變化的特征，能反映心臟基本節(jié)律、各類心律失常心電改變[5-6]。單導(dǎo)長程心電圖檢查由于佩戴方便、簡潔，病人容易接受，擴大了受檢人群，對房顫的篩查和術(shù)后隨訪有著重要的意義[7]。心電散點圖是近年來發(fā)展起來的動態(tài)心電圖分析技術(shù)，能整體、形象、快捷診斷心臟的節(jié)律特征[6]。鑒于目前尚無RFCA 術(shù)后早期房性心律失常長程心電大數(shù)據(jù)特征的報道，筆者對房顫患者RFCA 術(shù)后早期實施單導(dǎo)長程心電圖檢測，采用心電散點圖技術(shù)精細(xì)分析，首次觀察了其房性心律失常心電大數(shù)據(jù)特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科2018～2021年部分首次行RFCA 的房顫患者為研究對象。所有接受RFCA 的房顫患者，術(shù)后早期(3天內(nèi))均行單導(dǎo)長程心電圖檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合2016年ESC/EACTS房顫管理指南[8]中對RFCA 指征的要求；②首次行房顫RFCA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心力衰竭，近期有心肌梗死病史；②合并緩慢性心律失常，如病竇綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯；③嚴(yán)重的肺部疾病、未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進、嚴(yán)重的肝腎功能不全。按RFCA 術(shù)前房顫的診斷類型分為陣發(fā)性房顫(PAF)組與持續(xù)性房顫(PeAF)組。PAF組與PeAF組基礎(chǔ)術(shù)式均采用雙側(cè)環(huán)肺靜脈口電隔離術(shù)，根據(jù)術(shù)中電生理情況，部分患者再選擇性實施三尖瓣峽部、左房頂部、二尖瓣峽部以及左房底部的消融。

1.2 儀器與方法 采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的貼片式單導(dǎo)長程記錄儀(大小為14×80×43 mm3，約30 g)，使用一次性電極貼附于胸骨柄上端記錄心電信號(圖1)。采樣頻率最高3 200 Hz。輸入阻抗≥10 MΩ，頻率響應(yīng)＋3～3 dB，0.67～40 Hz，動態(tài)輸入范圍6 m V，耐極化電壓±300 m V，可識別2～200 m V，0.1～2 ms脈沖。采用USB數(shù)據(jù)傳輸輸入計算機，V1.4.2版本分析軟件分析記錄的心電信號。數(shù)據(jù)分析流程采用心電散點圖團塊提取技術(shù)及其逆向技術(shù)分析心電波形，并結(jié)合傳統(tǒng)模塊和直方圖逆向技術(shù)進行精細(xì)修正。

圖1 單導(dǎo)聯(lián)24 h動態(tài)心電圖記錄儀和電極貼片實物及粘貼方法與位置

1.3 房性心律失常的診斷 依據(jù)長程心電大數(shù)據(jù)特征診斷房性心律失常，圖譜中綠點表示房性心律失常。Lorenz-RR 散點圖特征：①房早散點圖為4～8分布圖形，早搏點與坐標(biāo)軸不垂直，有一定的斜率，房早前點集與二聯(lián)律點集有時重疊；②房性心動過速(簡稱房速)點集位于45°線近端，與竇性心律點集的棒球拍形成傾斜45°的“!”；③PAF Lorenz-RR散點圖為扇形圖與棒球拍圖的重疊圖；④心房撲動(簡稱房撲)散點圖可呈現(xiàn)網(wǎng)格狀點陣；⑤房性并行心律散點圖特征類似倒“丫”或“△”形[6]。在分析數(shù)據(jù)的過程中，可以通過散點圖以及逆向心電圖片段診斷，反復(fù)進行“散點到心電圖、心電圖到散點的過程”，確保每一個波形都得到精準(zhǔn)分析。

1.4 觀察指標(biāo) 使用動態(tài)心電圖軟件分析房性心律，依據(jù)房性心律失常的心電大數(shù)據(jù)特征，分別統(tǒng)計兩組頻發(fā)房早(≥30個/小時)、房速、房顫、房撲、房性并行心律的發(fā)生率。比較兩組一般資料，RFCA術(shù)前3天內(nèi)的平均心率、左房內(nèi)徑(left atrial diameter，LA)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular eection fraction，LVEF)、血漿腦鈉肽(plasma brain natriuretic peptide，BNP)的水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)用±s表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 52例房顫RFCA 患者中，男性37例(71.2%)，女性15例(28.8%)，年齡(61.0±10.2)歲。合并冠心病14 例，高血壓23 例。PAF 組31例、PeAF組21例。

2.2 兩組術(shù)后早期房性心律失常心電大數(shù)據(jù)特征

所有患者術(shù)后早期均發(fā)生房性心律失常。PAF組31 例，其中房早總數(shù)占總心搏數(shù)(0.1%～16.1%)，31例均發(fā)生房早，14例頻發(fā)房早，22例發(fā)生房速(1～210陣，綠色點集于45°線近端密集)，4例發(fā)生PAF(?、? 、?、(?，持續(xù)時間0.5～10 h，扇形與“棒球拍”重疊)，10例發(fā)生房性并行心律(①、②、⑦、⑨、⑩、?、?、?、?、?，呈倒“丫”或“大鷹”)，見圖2；PeAF組21例，其中房早總數(shù)占總心搏數(shù)(0.1%～16.2%)，19例發(fā)生房早，12例頻發(fā)房早，19例發(fā)生房速(1～33陣，綠色點集于45°線近端密集)，3例發(fā)生PAF(①、⑥、?，持續(xù)時間3～12 h，扇形與“棒球拍”重疊)，2例發(fā)生PeAF顫(?、?，扇形圖案)，1例發(fā)生房撲(④，散點圖呈多分布)，15例發(fā)生房性并行心律(①、②、③、⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、?、?、?、?、?、?，呈倒“丫”或“大鷹”)，其中2例呈雙源性房性并行心律[9](⑧、⑨，雙倒“丫”形)，見圖3。

圖3 Pe AF組患者術(shù)后Lorenz-RR 散點圖

2.3 兩組不同類型房性心律失常的發(fā)生率的比較

Pe AF 組房性并行心律的發(fā)生率高于PAF 組(P＜0.05)，兩組術(shù)后平均心率、頻發(fā)房早、房速、房顫、房撲的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者RFCA 術(shù)后平均心率及不同房性心律失常的統(tǒng)計分析

2.4 可能影響因素的分析 PeAF 組術(shù)前平均心率、LA 高于PAF 組(P＜0.05)、LVEF 低于PAF組P＜0.05)，見表2。兩組基礎(chǔ)心血管疾病與BNP的比較無明顯差異，見表3。

表2 兩組患者的性別、年齡、術(shù)前平均心率及LA、LVEF的比較

表3 兩組患者的基礎(chǔ)心血管疾病及BNP比較

3 討論

筆者的研究著眼觀察房顫患者RFCA 術(shù)后早期的房性心律失常心電大數(shù)據(jù)特征，并結(jié)合心電散點圖技術(shù)進行了精細(xì)分析。結(jié)果顯示不同房顫患者RFCA 術(shù)后早期的房性心律失常既有共性又有特性；首次發(fā)現(xiàn)Pe AF 患者房性并行心律發(fā)生率顯著高于PAF患者。

3.1 術(shù)后早期房性心律失常事件與晚期房顫復(fù)發(fā)

早期房性心律失常事件(包括房顫本身)一般不被認(rèn)為是實際的臨床復(fù)發(fā)，這是由于手術(shù)相關(guān)的短暫炎癥、水腫所致，大部分會逐漸消失[10]。但是，這個觀點近來受到挑戰(zhàn)。有研究表明[11-13]，RFCA 術(shù)后早期房性心律失常是晚期房顫復(fù)發(fā)的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)高負(fù)荷的房早(≥142個/天)會增加術(shù)后早期和遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)的危險[2-3]。Kim 等[14]回顧性研究了3 120例房顫患者，RFCA 術(shù)后早期發(fā)生房性心律失常的患者69.6%經(jīng)歷了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，提示術(shù)后早期的房性心律失常顯著增加了晚期房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險。此外，Sághy等[15]研究表明RFCA 術(shù)后出現(xiàn)的房性心律失常，呈現(xiàn)出持續(xù)時間較長、容易引起快速心室反應(yīng)等特點，往往引起較術(shù)前更為嚴(yán)重的癥狀。以上研究提示RFCA 術(shù)后早期發(fā)生房性心律失常事件與晚期房顫復(fù)發(fā)存在較為密切的聯(lián)系，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。本研究應(yīng)用單導(dǎo)動態(tài)心電圖儀成功獲取了RFCA 術(shù)后早期房性心律失常心電大數(shù)據(jù)，并采用散點圖技術(shù)對其精細(xì)分析，為指導(dǎo)房顫復(fù)發(fā)的監(jiān)測與干預(yù)提供了有益的工具與方法。

3.2 RFCA 術(shù)后早期房性心律失常長程大數(shù)據(jù)特征 常規(guī)動態(tài)心電圖分析技術(shù)僅能提供心搏數(shù)或心律失常的個數(shù)及持續(xù)時間，但往往心律特征顯示不夠直觀，結(jié)論比較抽象。相對而言，Lorenz-RR 心電散點圖是指按照一定的數(shù)字規(guī)則將動態(tài)心電圖中的RR間期表達(dá)為二維坐標(biāo)系中的點，所有的點集合在一起構(gòu)成了圖形，不同的心臟節(jié)律所形成的散點圖譜特征是不同的；通過對心電散點圖圖形的精細(xì)分析，能展示心臟節(jié)律的整體觀[16]，直觀而具體地體現(xiàn)不同心律長程大數(shù)據(jù)的特征，使心電圖診斷心律失常能夠更加準(zhǔn)確、更加全面。

本研究首次利用心電散點圖技術(shù)分析，通過特殊的散點圖圖形展現(xiàn)了術(shù)后早期的房性心律失常大數(shù)據(jù)特征。研究中52例患者的術(shù)后早期房性心律失常的散點圖特征既有共性又有個性。一方面，兩組均表現(xiàn)出房早、房速、房顫、房撲以及房性并行心律的共同的、典型的散點圖特征。另一方面，不同患者表現(xiàn)的房性心律失常特征不盡相同：①房性并行心律Pe AF組有2例呈雙倒“丫”形、1例全程呈“大鷹”形；PAF組有1例呈1 h“大鷹”形；②PeAF組術(shù)后散點圖2例呈典型的扇形分布，提示術(shù)后長程房顫；1例呈多分布圖形，提示陣發(fā)房撲。

圖2 PAF組術(shù)后Lorenz-RR 散點圖

通過心電散點圖獲取的散點形態(tài)、分布、顏色等特點，可以便捷地提取房性心律失常事件，進而準(zhǔn)確分析心律失常大數(shù)據(jù)的特征，能為臨床醫(yī)師對RFCA 術(shù)后早期房性心律失常大數(shù)據(jù)及其意義提供整體與全面的認(rèn)識。

3.3 房性并行心律在不同房顫患者RFCA 術(shù)后的差異 房性并行心律是指心房內(nèi)部異位興奮點的自律性增強，與竇性心律相互競爭、干擾，共同或交替控制心房引起的主動性電活動，較多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病[17]。房性并行心律的異位起搏點自律性遠(yuǎn)小于竇房結(jié)，房性并行心律不會連續(xù)出現(xiàn)，常規(guī)心電圖和傳統(tǒng)的動態(tài)心電圖技術(shù)對房性并行心律的識別十分有限[18]。房性并行心律作為竇性心律的附加心律，通過心電散點圖展示了Lorenz-RR 散點分布特點，呈現(xiàn)出“三角形”組合的圖形或類似室性并行心律的倒“丫”字型、“大鷹”形、三輪風(fēng)車形[19-20]等特征性圖型，從而能夠快速識別、診斷房性并行心律。

本研究共25例(49.0%)發(fā)生房性并行心律，提示房性并行心律在RFCA 術(shù)后早期有較高的發(fā)生率。向晉濤等[6]曾提出單純性房性并行心律，散點圖呈倒“丫”；房早二聯(lián)律時，散點圖呈“大鷹”形。本研究中23例呈現(xiàn)倒“丫”，提示RFCA 術(shù)后房性并行心律主要變現(xiàn)為單純性。更值得關(guān)注的是，本研究首次觀察到Pe AF 患者RFCA 術(shù)后房性并行心律的發(fā)生率顯著高于PAF 患者(P＜0.05)。雖然房顫射頻消融術(shù)后不同類型房顫患者心房組織的基質(zhì)可能趨同，但是，受心房組織存在的纖維化及瘢痕、手術(shù)相關(guān)的炎癥和水腫等因素影響，仍有可能存在心電活動的異常區(qū)域，導(dǎo)致異位起搏點周圍存在保護性傳入阻滯，竇性節(jié)律與房性并行心律同時存在。房性并行心律的來源、持續(xù)時間、異位起搏點的數(shù)量，是否會影響到房顫的晚期復(fù)發(fā)，值得進一步深入研究。

3.4 房性心律失常與心臟超聲參數(shù) 兩組患者均有房性心律失常的發(fā)生，可能與患者術(shù)后的心房組織局部電活動異常、心房炎性因子刺激、消融線不完全、自主神經(jīng)功能紊亂等有關(guān)[21]。本研究顯示，兩組術(shù)前平均心率比較，Pe AF 組明顯快于PAF 組；PeAF組術(shù)前平均心率快于術(shù)后平均心率。兩組術(shù)前心臟超聲指標(biāo)LA、LVEF 比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，LA 差異與房顫類型相關(guān)，房顫持續(xù)存在可引發(fā)左房內(nèi)徑增大[22]；而LVEF值在Pe AF組的輕微下降可能與長期心室率偏快引起類似心動過速心肌病的早期改變有關(guān)。BNP 在Pe AF 組有增高趨勢但未能達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，這可能與樣本量偏小統(tǒng)計效能不足有關(guān)。本研究樣本量較少，術(shù)后房性心律失常的發(fā)生是否與術(shù)前房顫類型及相關(guān)參數(shù)存在聯(lián)系，仍需進一步增加樣本量。

3.5 單導(dǎo)長程大數(shù)據(jù)心電圖結(jié)合散點圖分析技術(shù)的優(yōu)勢 房顫因其疾病本身的特殊性、術(shù)式的復(fù)雜性以及不甚理想的成功率，使部分患者對該疾病的預(yù)后產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒[23]，且術(shù)后手術(shù)側(cè)肢體處于制動狀態(tài)，若佩戴常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀，較多的導(dǎo)聯(lián)線和電極貼會導(dǎo)致患者不適感增加，一定程度會影響檢查結(jié)果。單導(dǎo)長程心電圖儀器體積小、重量輕(僅30 g)、無導(dǎo)線、僅需1對電極貼片、操作簡單，患者舒適度高、依從性高，且不影響日?；顒雍瓦\動，能記錄患者最自然狀態(tài)下的各種心律失常。此外，與現(xiàn)在流行的可記錄心電活動的可穿戴設(shè)備(如apple watch、華為手表等)相比，單導(dǎo)動態(tài)心電圖作為一種無導(dǎo)聯(lián)線的長程心電記錄新技術(shù)和醫(yī)療器械，具有更靈敏和更準(zhǔn)確的特點。

結(jié)合心電散點圖分析技術(shù)對房性心律失常心電大數(shù)據(jù)特征能夠進行精準(zhǔn)分析，兩者結(jié)合應(yīng)用，使臨床心律失常診斷更加準(zhǔn)確而全面。

綜上所述，通過心電散點圖技術(shù)分析單導(dǎo)長程房性心律失常心電大數(shù)據(jù)，能夠全面且具體地反映房顫患者RFCA 術(shù)后早期心律失常特征的共性與特性；首次揭示了PeAF 組的房性并行心律發(fā)生率高于PAF組，提示兩組人群具有不同特征的房性心律失常負(fù)荷，有助于房顫RFCA 術(shù)后療效和患者預(yù)后的判斷。此外，本研究亦提示單導(dǎo)長程心電圖作為記錄心律失常的新技術(shù)，與心電散點圖分析技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用，能為獲取和精準(zhǔn)分析心電大數(shù)據(jù)提供極大的便利。