股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)治療中青年 Pauwels Ⅱ 型股骨頸骨折臨床價值

葛雙雷 王雪飛 胡國東 龍安華 趙福龍 張學(xué)東

股骨頸骨折是骨科常見的外傷，年輕患者占2%～3%，每年有 6000 名中青年發(fā)生股骨頸骨折，常由高能量損傷引起。目前，治療中青年股骨頸骨折最常用的內(nèi)固定植入物仍是多枚半螺紋空心螺釘、動力髖螺釘，中青年股骨頸骨折的有效治療是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，迄今對于最佳治療方案尚未達成共識。所以，對于內(nèi)固定方式的研究及操作器械的更新，國內(nèi)外學(xué)者們一直在探索。

近年來，一種新型治療股骨頸骨折的內(nèi)固定器械由瑞士 Depuy Synthes 公司研制。它的構(gòu)建包括接骨板、動力棒、防旋螺釘和鎖釘螺釘，理論上具有防旋、抗剪切應(yīng)力的功能，同時具備加壓斷端的作用。Pauwels Ⅱ 型股骨頸骨折被認(rèn)為是一種不穩(wěn)定骨折，骨折端剪應(yīng)力可能對骨折愈合有不利影響，合理的內(nèi)固定可降低剪應(yīng)力，促進骨折愈合。相比 3 枚半螺紋空心螺釘，生物力學(xué)結(jié)果顯示股骨頸動力交叉釘系統(tǒng) （ femoral neck system，F(xiàn)NS ） 對于不穩(wěn)定型股骨頸骨折具有更為堅固的穩(wěn)定效力。但作為一種新型的內(nèi)固定產(chǎn)品，F(xiàn)NS 治療中青年股骨頸骨折的臨床效果國內(nèi)外報道較少?；仡櫺苑治?018 年 11 月至 2020 年 11 月，我科收治的 79 例Pauwels Ⅱ 型股骨頸骨折患者，探討 FNS 的臨床效果，報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 年齡 ＜ 59 歲；（ 2 ） X 線及 CT檢查證實為 Pauwels Ⅱ 型股骨頸骨折；（ 3 ） 基本自理能力，認(rèn)知能力正常；（ 4 ） 隨訪資料齊全。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（ 1 ） 病理性骨折；（ 2 ） 多發(fā)性骨折；（ 3 ） 伴有精神疾病；（ 4 ） 切開復(fù)位。

二、一般資料

本組共納入 79 例，35 例接受閉合復(fù)位半螺紋空心螺釘固定治療 （ A 組 ），其中男 29 例，女 6 例；年齡 21～58 歲，平均 45.9 歲；左側(cè) 19 例，右側(cè)16 例；車禍傷 8 例，摔傷 13 例，滑倒 14 例；手術(shù)時間 6～23 h，平均 14.1 h。44 例接受 FNS 固定（ B 組 ），其中男 35 例，女 9 例；年齡 22～59 歲，平均 44.7 歲；左側(cè) 30 例，右側(cè) 14 例；機動車事故受傷 11 例，摔傷 15 例，滑倒 18 例；手術(shù)時間 7～22 h，平均 13.9 h。兩組在性別、年齡、受傷因素及手術(shù)時機、骨密度、體質(zhì)量指數(shù) （ body mass index，BMI ）、股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損情況及股骨頸短縮等分組變量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （＞ 0.05 ），兩組數(shù)據(jù)具有可比性。所有患者均獲得書面知情同意書，經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

三、手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：全面掌握患者在受傷前的身體狀況，及時完成術(shù)前相關(guān)檢查并評價身體狀況，無明確手術(shù)禁忌證者，入院后啟動綠色通道，盡早于48 h 內(nèi)手術(shù)治療。所有手術(shù)均由同一組骨科醫(yī)師操作。采用 Garden 指數(shù)評價骨折復(fù)位質(zhì)量。

2. 手術(shù)方法：在持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者被轉(zhuǎn)移到骨科牽引床。根據(jù) Garden 復(fù)位指數(shù)評估，C 型臂 X 線機透視下復(fù)位達到 Garden 指數(shù)Ⅲ 和 Ⅳ 級。在 A 組中，經(jīng)皮將 3 根克氏針沿著股骨頸鉆入至股骨頭，形成倒三角形結(jié)構(gòu)，放置在股骨頭軟骨表面以下約 5 mm 處。確定正確位置后，沿導(dǎo)針旋入 3 枚半螺紋空心螺釘 （ Depuy Synthes 公司，瑞士 ），取下克氏針。B 組：在股骨大轉(zhuǎn)子下做一個平行于股骨干的 4 cm 切口，在股骨頸前上段置入 2.5 mm 克氏針以保持骨折復(fù)位。沿著股骨頸插入一個 130° 的導(dǎo)向器。C 型臂 X 線機透視下，通過調(diào)整導(dǎo)向器，使導(dǎo)針處于股骨頸正位和側(cè)位的中心位置，距軟骨下骨 5 mm。沿導(dǎo)針擴孔后，將螺栓 - 接骨板組件插入股骨頭。隨后，鎖緊接骨板螺釘和防旋螺釘在合適的位置。FNS 示意圖見圖 1。

圖1 FNS 示意圖 a～c：FNS 實物圖 （ 金色為接骨板、動力棒，藍色為防旋螺釘，板塊頸干角為 130° ）；d：FNS 植入股骨頸效果圖 （ 側(cè)面觀 ）；e：FNS 植入股骨頸效果圖 （ 上面觀 ）Fig.1 Schematic diagram of FNS a - c: FNS ( golden bone plate and power rod; blue anti-rotation screw; collodiaphyseal angle 130° ); d: FNS implantation into femoral neck ( lateral view ); e: FNS implantation into femoral neck ( view above )

四、圍術(shù)期處理及療效評價指標(biāo)

術(shù)后不常規(guī)使用抗生素。術(shù)后第 2 天進行股四頭肌鍛煉。術(shù)后 2 周拆線。當(dāng) X 線變得模糊時，肢體可以進行不完全負(fù)重的活動。術(shù)后 2 個月允許患者逐漸放棄拐杖。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)及骨折的愈合時間。術(shù)后每月進行臨床隨訪，評估骨折復(fù)位，并測量末次臨床隨訪的患側(cè)頸短縮程度，分析、比較兩組髖關(guān)節(jié) Harris 評分的差異。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

術(shù)后 A 組 2 例骨折復(fù)位指數(shù)為 （ Ⅲ + Ⅳ ），B 組3 例骨折復(fù)位指數(shù)為 （ Ⅲ + Ⅳ ）。余患者術(shù)中骨折復(fù)位指數(shù)為 Ⅰ 或 Ⅱ。A、B 組之間骨折復(fù)位指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；且兩組手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A 組的術(shù)中出血量略少于 B 組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中 B 組的透視次數(shù)顯著少于 A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A 組 4 例術(shù)后 3 個月內(nèi)空心螺釘?shù)钩觯?斷端無骨痂生長 ）、頭釘切出，B 組 4 例術(shù)后 3 個月頭釘切出，余兩組患者骨折均臨床愈合。兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （ 表 1 ）。A 組 3 例股骨頭壞死 （ 8.57% ），B 組 4 例股骨頭壞死 （ 9.09% ），差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （= 0.007，=0.933 ）。于末次臨床病例隨訪時，X 線片檢查結(jié)果顯示 A 組中 5 例術(shù)后發(fā)生頸短縮，B 組中 2 例術(shù)后發(fā)生頸短縮，兩組內(nèi)固定術(shù)后股骨頸短縮患者的骨折均為臨床愈合，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （= 2.29，=0.13 ）。在末次隨訪時記錄、分析髖關(guān)節(jié)功能評分，Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （ 表 1 ）。典型病例見圖 2、3。

圖2 A 組患者，女，51 歲，Pauwels Ⅱ 型右股骨頸骨折，采用空心螺釘內(nèi)固定治療 a、b：術(shù)前 X 線片；c、d：術(shù)后 1 個月復(fù)查 X 線片；e、f：術(shù)后 5 個月復(fù)查 X 線片示骨折愈合Fig.2 Treatment of Pauwels Ⅱ femoral neck fracture with hollow screw internal fixation in group A. A 51-year-old female patient with right femoral neck fracture a - b: Preoperative X-ray; c - d: X-ray film 1 month after surgery; e - f: X-ray film 5 months after the operation showed fracture union

表1 兩組患者各臨床指標(biāo)比較 ()Tab.1 Comparison of clinical indicators between the two groups ( )

討 論

中青年股骨頸骨折常為高能量損傷，發(fā)生率約為 2%～3%，且隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展，臨床中越來越常見。骨折不愈合和股骨頭壞死等常見并發(fā)癥往往導(dǎo)致災(zāi)難性后果，意味著患者需要面臨多次手術(shù)，大大增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。所以如何為中青年股骨頸骨折患者實施最好的處理方法始終困擾著骨科醫(yī)師，因此股骨頸骨折被稱為“未被解決的骨折”。

目前對于股骨頸骨折最佳的內(nèi)固定方式，國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。雖然最常用的 3 枚平行半螺紋空心螺釘具有微創(chuàng)、防旋特點，但 Pauwels Ⅱ

型股骨頸骨折存在特殊的生物力學(xué)特點，斷端承受著較大的剪切應(yīng)力，空心螺釘固定的力學(xué)性能明顯不足。

圖3 B 組患者，男，59 歲，Pauwels Ⅱ 型左股骨頸骨折，采用 FNS 內(nèi)固定治療 a、b：術(shù)前 X 線片；c、d：術(shù)后 1 個月復(fù)查 X 線片；e、f：術(shù)后 4 個月復(fù)查 X 線片示骨折愈合Fig.3 Treatment of Pauwels Ⅱ femoral neck fracture with FNS internal fixation in group B. A 59-year-old male patient with left femoral neck fracture a - b: Preoperative X-ray; c - d: X-ray film 1 month after surgery; e - f: X-ray film 4 months after the operation showed fracture union

FNS 是近年來新開發(fā)的一種新型固定系統(tǒng)，結(jié)合了多種結(jié)構(gòu)優(yōu)點，如微創(chuàng)置入技術(shù)、角穩(wěn)定防旋功能等。研究證實 FNS 可作為治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折的有效固定方式，它降低了因生物力學(xué)不穩(wěn)定而引發(fā)的固定失效。根據(jù) FNS 設(shè)計理念，原則上術(shù)者可應(yīng)用校正導(dǎo)向器精準(zhǔn)確定進針點位置及導(dǎo)針角度，減少術(shù)中 C 型臂 X 線機透視次數(shù)。同時，術(shù)者可利用多功能連接桿實現(xiàn)骨折斷端的加壓，有助于骨折愈合。本研究中 B 組術(shù)中透視次數(shù)顯著少于A 組 （＜ 0.05 ），初步證實了 FNS 操作器械設(shè)計的優(yōu)點，即術(shù)中可借助校正導(dǎo)向器，便于較為精準(zhǔn)地置入導(dǎo)針，較明顯地減少了透視次數(shù)，與既往研究結(jié)果一致。

本研究 A 組不愈合率為 11.4%，B 組不愈合率 9.1%，與既往文獻報道股骨頸骨折術(shù)后不愈合率9.3%～16.0% 大致相同。兩組患者骨折均達臨床愈合。兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但目前內(nèi)固定治療股骨頸骨折的器械應(yīng)用，基本分為兩種理念：骨折斷端滑動加壓系統(tǒng)、股骨頸長度維持系統(tǒng)。骨折斷端滑動加壓系統(tǒng)致骨折斷端接觸、骨質(zhì)吸收，有助于骨折愈合，繼而會產(chǎn)生股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后頸短縮。股骨頸長度維持系統(tǒng)則不會促進愈合。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NS 在骨折愈合過程中，骨折斷端滑動加壓起了主要作用，與空心螺釘治療股骨頸骨折致股骨頸不愈合的差異，需擴大樣本、延長隨訪時間進一步觀察、探索。

通常認(rèn)為，股骨頸骨折是股骨頭壞死的主要原因。本研究結(jié)果提示股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率為 8.7% （ 7 / 79 ），與文獻報道股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死率 6.4%～14.3% 基本相符。本研究 A 組 3 例發(fā)生股骨頭壞死 （ 8.57% ），B 組4 例股骨頭壞死 （ 9.09% ），基本與既往文獻相同。本研究結(jié)果提示，股骨頭壞死可能與內(nèi)固定物 （ 半螺紋空心螺釘、FNS ） 的選擇并無相關(guān)性。研究顯示，術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生可能在很長一段時間內(nèi)沒有癥狀，術(shù)后 6 個月影像學(xué)才能提供可靠的診斷。因此，本研究需增加樣本量，且進行中長期臨床隨訪確定兩種內(nèi)固定物治療股骨頸骨折術(shù)后股骨頭是否缺血壞死的轉(zhuǎn)歸情況。研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折治療過程中，反復(fù)閉合復(fù)位會損傷股骨頭血運，增加骨折不愈合、股骨頭壞死風(fēng)險。

關(guān)于本研究出現(xiàn)的退釘情況，可能是 PauwelsⅡ 型股骨頸骨折斷端剪切力較大，且骨折愈合過程中骨折斷端骨吸收，導(dǎo)致頸短縮。本研究中兩組均有股骨頸短縮情況發(fā)生，與既往研究的發(fā)生率基本一致。通過臨床實踐可以看到，在股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后，由骨折斷端的加壓和骨愈合過程中的骨折斷端骨吸收產(chǎn)生的滑動加壓，都是股骨頸短縮產(chǎn)生的可能原因。這種頸短縮有利于骨折愈合。雖然研究顯示 FNS 治療股骨頸骨折可改善髖關(guān)節(jié)功能，減少股骨頸縮短率和術(shù)后透視暴露，但頸短縮對髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分的影響，國內(nèi)外目前尚無研究多中心、隨機對照研究證實兩者之間的相關(guān)性。

本研究顯示，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為，盡管空心螺釘?shù)闹萌雽儆诮?jīng)皮微創(chuàng)操作，然而操作過程中沒有固定模塊、導(dǎo)板，而是反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針置入方向及在股骨頸內(nèi)的空間構(gòu)型，從而延長了手術(shù)操作時間，也加大了手術(shù)治療中出血量。FNS 操作過程中，有限度地行患髖近端外側(cè)切口 （ 通常為 4 cm 左右 ），利用校正導(dǎo)向器精準(zhǔn)置入導(dǎo)針，減少手術(shù)操作時間，相應(yīng)減少了術(shù)中出血量。

基于 FNS 設(shè)計理念，動力棒的動力設(shè)計，可控制高達 20 mm 的滑動加壓，其與接骨板可提供成角穩(wěn)定性。抗旋螺釘和動力棒之間的分散角設(shè)計，可提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。股骨頸骨折端大多存在或多或少的骨質(zhì)吸收，從而導(dǎo)致斷端分離不接觸，所以股骨頸骨折內(nèi)固定必須動力加壓，繼而也導(dǎo)致了股骨頸骨折術(shù)后存在短縮可能，如何在頸短縮與骨折愈合之間需求一個平衡，是一直在探索的方向。研究顯示，F(xiàn)NS 能加速中青年患者股骨頸骨折的愈合，使患者能盡快開始功能鍛煉，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，無論應(yīng)用空心螺釘或 FNS 治療股骨頸骨折，術(shù)中股骨頸骨折的高質(zhì)量復(fù)位依然是成功的關(guān)鍵。

綜上所述，F(xiàn)NS 和半螺紋空心螺釘均是治療中青年 Pauwels Ⅱ 型股骨頸骨折有效固定方式。FNS可減少術(shù)中 C 型臂 X 線機透視次數(shù)，減輕術(shù)者、患者的電離輻射危害。FNS 可引發(fā)較多的術(shù)中出血，提示術(shù)中應(yīng)輕柔操作、精準(zhǔn)止血。本研究所納入的樣本量范圍較小，沒有大規(guī)模病例，且隨訪時間較短。盡管術(shù)者均為有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師，但不是同一人，所以也可能會影響結(jié)果。FNS 治療中青年P(guān)auwels Ⅱ 型股骨頸骨折的臨床作用仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗研究來證實。