橫向松質(zhì)骨拉力螺釘與普通空心螺釘治療股骨頸骨折的療效比較

王斌 陳劍樓 郁國榮 郭平

股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頭和股骨頸基底部之間的骨折，其由多種原因引起，屬于最常見的髖部骨折類型。股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，發(fā)病率隨著壽命的延長而增加，隨著人口老齡化，其已經(jīng)成為一個嚴重的社會問題。最近的流行病學調(diào)查顯示，股骨頸骨折約占成年人骨折的 3.8%。骨質(zhì)疏松癥由活動減少和各種激素水平降低所引起，是導(dǎo)致老年人股骨頸骨折最重要的因素之一。在骨骼正常的年輕個體中，大多數(shù)股骨頸骨折是由于高能創(chuàng)傷引起的，例如運動損傷、交通事故和高處墜落。Pauwels 角自 1930 年代首次被認可以來，已被廣泛用于評估股骨頸骨折的類型和嚴重程度，尤其是在年輕人中。根據(jù)垂直度將股骨頸骨折分為3 種類型：Ⅰ 型，＜ 30°；Ⅱ 型，30°～50°；Ⅲ 型，＞ 50。股骨頸固定的最佳結(jié)構(gòu)是帶有 3 個平行螺釘?shù)牡谷切谓Y(jié)構(gòu)，在抗扭曲和抗張力方面具有顯著的效果。但是對于股骨頸骨折，采用 3 枚空心螺釘固定治療，骨不連和股骨頭壞死發(fā)生率高。根據(jù)以前的研究，筆者假設(shè)在 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折的治療中，橫向松質(zhì)骨拉力螺釘 （ transverse cancellous lag screw，TCLS ） 的配置優(yōu)于普通空心螺釘 （ ordinary cannulated screw，OCS ） 的配置，功能恢復(fù)更好，并發(fā)癥更少。回顧性分析 2016 年 1 月至2018 年 12 月，我院收治的 85 例 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折患者，比較 TCLS 與 OCS 的治療效果，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：（ 1 ） 年齡 18～65 歲；（ 2 ） 垂直方向 [ Pauwels 角 ＞ 50° （ Pauwels 角測定：遠端骨折線與兩髂嵴連線所形成的角度 ） ]移位的經(jīng)頸股骨頸骨折；（ 3 ） 沒有髖關(guān)節(jié)疾病史；（ 4 ） 單側(cè)股骨頸骨折；（ 5 ） 術(shù)后隨訪時間超過 18 個月。

2. 排除標準：（ 1 ） 手術(shù)區(qū)域的皮膚狀況差或皮膚疾??；（ 2 ） 嚴重的骨質(zhì)疏松癥；（ 3 ） 病理性骨折或陳舊性骨折 （ 超過 14 天 ）；（ 4 ） 合并嚴重的心腦血管疾病、精神疾病以及肝腎功能異常；（ 5 ） 孕婦或哺乳期婦女；（ 6 ） 自身免疫性疾??；（ 7 ） 血液疾??；（ 8 ） 臨床資料不完整。

二、一般資料

本組共納入 85 例，其中 TCLS 組 42 例，OCS組 43 例。兩組一般資料、術(shù)前準備時間和隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學意義 （＞ 0.05 ） （ 表 1 ）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of the two groups of patients

三、手術(shù)過程

在連續(xù)硬膜外麻醉下，將患者置于仰臥位，患側(cè)髖部抬高 15～20 cm。未受影響的一側(cè)下肢應(yīng)盡快保持外展，并保持屈髖屈膝。同時，患側(cè)下肢固定在 30° 內(nèi)旋并外展 30°。在 C 型臂 X 線機透視的指導(dǎo)下，對骨折進行術(shù)前牽引復(fù)位。取得滿意的復(fù)位效果后，進行股骨轉(zhuǎn)子下 5 cm 的縱向切口，依次分離皮下組織、闊筋膜及深部肌肉直至探查外側(cè)骨皮質(zhì)。在 OCS 組中，第 1 根克氏針平行于股骨頭插入，穿過股骨頸。在術(shù)中分別進行髖關(guān)節(jié) X 線正側(cè)位的透視下，插入其它 2 根克氏針以形成倒三角形。在 TCLS 組中，第 1 根克氏針與股骨干成 125°的角度插入，放置在頸后部，從大轉(zhuǎn)子的側(cè)面插入到后部，后部與骨折線成 90° 相交。它應(yīng)該前進到軟骨下骨的 5 mm 以內(nèi)，以滿足頂尖距的要求。后2 根克氏針的位置與在 OCS 組中的位置完全相同。擰緊適當?shù)?3 枚空心螺釘，直到擰緊螺釘。再拔出克氏針后，沖洗切口并逐步縫合切口。兩組患者手術(shù)操作均由 1 位至少擁有 15 年骨科手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師主刀。

四、術(shù)后管理

根據(jù)患者的實際情況，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進行早期功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)的正側(cè)位 X 線片和髖部 CT，直到患者處于穩(wěn)定狀態(tài)。個別的術(shù)后康復(fù)計劃是由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師制訂。通常，對患者進行腋窩拐杖行走并保持承重 6 周，而部分承重再行走 6 周。在術(shù)后 3 個月、6 個月和 12 個月對患者進行臨床和影像學隨訪，以科學評估生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥。

五、數(shù)據(jù)收集與結(jié)果評估

記錄兩組的原始觀察數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計比較。手術(shù)時間：從皮膚切開開始到手術(shù)結(jié)束，這可能反映出操作人員對這兩種不同技術(shù)的熟練程度和感染風險。失血：術(shù)中失血量通過吸引裝置內(nèi)的出血量和紗布的出血量相加得出。同時，通過常規(guī)血液檢查根據(jù)手術(shù)前后血紅蛋白 （ Hb ） 值的差異計算隱匿性出血。骨折復(fù)位質(zhì)量：如 Hakim 等先前所述，骨折復(fù)位的質(zhì)量被評為優(yōu)秀 （ 在任何平面上 ＜ 2 mm 的位移和 ＜ 5° 成角 ），良好 [ 2～5 mm 的位移和 （ 或 ）5°～10° 成角 ]，中等 [ 位移 ＞ 5 mm 和 （ 或 ） ＞ 10° 的成角 ]或較差 [ 角位移 ＞ 10 mm 和 （ 或 ） ＞ 20° 成角或任何內(nèi)翻 ]。住院時間：從緊急入院時間到醫(yī)師命令出院時間計算住院天數(shù)。按照標準化流程，所有患者均在 72 h 內(nèi)接受了相應(yīng)的手術(shù)。因此，住院時間代表兩組患者的圍術(shù)期恢復(fù)和花費。疼痛視覺模擬評分 （ visual analogue scale，VAS ）：用以估計患者的疼痛程度。VAS 評分標準如下：0 為無痛；＜ 3 為患者可以忍受的輕度疼痛；4～6 為患者處于可以忍受并能夠入睡的疼痛中；7～10 為患者劇烈疼痛，無法忍受疼痛。Harris 髖關(guān)節(jié)評分 （ Harris hip score，HHS ） 用于評估成年人髖關(guān)節(jié)功能的術(shù)后恢復(fù)情況，得分標準最高為 100 分 （ 最佳結(jié)果 ），包括疼痛（ 1 項，0～44 分 ），功能 （ 7 項，0～47 分 ），無畸形（ 1 項，4 分 ） 和運動范圍 （ 2 項，5 分 ）。

六、并發(fā)癥

進行臨床和影像學檢查以評估隨訪期間的骨折不愈合、股骨頭壞死、股骨頸短縮和固定失敗。根據(jù) Ficat 標準進行影像學評估股骨頭壞死。骨折愈合定義為骨折線完全消失，骨小梁結(jié)構(gòu)與正常人基本一致，而骨不連被認為是手術(shù)后 6 個月骨折線的持久性。如 Zielinski 等所述，測量股骨頸縮短并在水平方向 （ 外展力矩臂縮短 ） 和垂直平面 （ 股骨長度減少 ） 中進行評估。內(nèi)固定失敗的類型包括擰出螺釘、擰松螺釘和拔出螺釘，這些在每次成像中均進行了檢查。

七、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量及手術(shù)前后 Hb比較差異均無統(tǒng)計學意義 （＞ 0.05 ）。兩組患者骨折復(fù)位質(zhì)量及住院時間差異也均無統(tǒng)計學意義 （＞0.05 ） （ 表 2 ）。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

二、兩組功能恢復(fù)指標比較

兩組術(shù)前及術(shù)后 3 個月、6 個月、12 個月 VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義 （＞ 0.05 ）。兩組術(shù)后12 個月 HHS 評分比較差異有統(tǒng)計學意義 （＜ 0.05 ）（ 表 3 ）。

表3 兩組功能恢復(fù)指標比較 ()Tab.3 Comparison of functional recovery between the two groups( )

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥 （ 骨折不愈合、股骨頭壞死及內(nèi)固定失效 ） 發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 （＞ 0.05 ）。而兩組在股骨頸短縮方面比較差異有統(tǒng)計學意義，且TCLS 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 OCS 組，差異有統(tǒng)計學意義 （＜ 0.05 ） （ 表 4 ）。典型病例見圖 1、2。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [ n （ % ） ]Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups [ n ( % ) ]

圖1 患者，男，42 歲，因高處墜落致左股骨頸骨折，行普通空心螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定 a：術(shù)前左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；b：術(shù)后 1 天左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片示脫位已糾正；c：術(shù)后 6 個月左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片示內(nèi)固定牢靠圖2 患者，男，38 歲，因車禍致左股骨頸骨折，行橫向空心螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定 a：術(shù)前左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片；b：術(shù)后 1 天左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片示內(nèi)固定良好；c：術(shù)后 6 個月左髖關(guān)節(jié)正位 X 線片F(xiàn)ig.1 A 42-year-old male with left femoral neck fracture due to a fall from height. Closed reduction and internal fixation with ordinary hollow screws were applied. a: Preoperative AP X-ray of the left hip joint; b: AP X-ray of the left hip joint 1 day after the operation showed that the dislocation was corrected; c: AP X-ray of the left hip joint 6 months after the operation showed reliable internal fixationFig.2 A 38-year-old male with left femoral neck fracture due to a car accident. Closed reduction and internal fixation with ransverse hollow screws were applied. a: Preoperative AP X-ray of the left hip joint; b: AP X-ray of the left hip joint 1 day after the operation showed good internal fixation;c: AP X-ray of the left hip joint 6 months after the operation

討 論

隨著交通傷害和高處跌落傷害等高能量損傷顯著增加，股骨頸骨折在青年人群中的發(fā)生率也顯著增加。由于股骨頸和股骨頭的特殊解剖結(jié)構(gòu)，股骨頸骨折后骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率很高。目前研究認為，股骨頸骨折后盡早進行解剖復(fù)位，穩(wěn)定內(nèi)固定以及保護股骨頭的血液供應(yīng)是成功手術(shù)的關(guān)鍵。然而，股骨頸骨折 （ Pauwels Ⅲ 型 ） 被認為是更具挑戰(zhàn)性的損傷，與低角度骨折相比，需要更多的剛性固定才能實現(xiàn)骨折的無損傷愈合。因此，優(yōu)化股骨頸骨折患者固定穩(wěn)定性的策略仍有待進一步提升和改進。

多個空心螺釘固定是治療股骨頸骨折的一種廣泛被接受的技術(shù)，因為它可以極大地減少軟組織損傷，保護生物環(huán)境，并支持骨折的生物力學穩(wěn)定性。在 Pauwels 的分類中，隨著角度的增加，在骨折斷端的剪切力變大，這也可能導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)定。越來越多的證據(jù)表明，用 3 個平行的空心拉力螺釘固定的 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折患者發(fā)生骨不連和股骨頭壞死的并發(fā)癥發(fā)生率很高。在空心螺釘固定的基礎(chǔ)上，大量的研究試圖通過生物力學研究，有限元分析和臨床實踐探索螺釘?shù)睦硐霐?shù)量、位置和構(gòu)型以及混合構(gòu)造方法，以最佳地固定這種不穩(wěn)定的骨折類型。有研究者通過生物力學分析指出，與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法相比，在倒三角形三重平行空心拉力螺釘中增加環(huán)扎線可為股骨頸骨折提供更穩(wěn)定的機械結(jié)構(gòu)。交叉發(fā)散的拉力螺釘在股骨頸骨折固定術(shù)中的使用是一種流行的策略，F(xiàn)ilipov 等首次報道了這一理論，使用非平行分布的空心螺釘可能會顯著改善股骨近端機械性能并顯著增強骨折端的抗旋轉(zhuǎn)性和抗剪切性，因此可控制骨折的撞擊。

在完善了以前的交叉發(fā)散方頭螺釘技術(shù)的研究之后，筆者提出了一種放置橫向方頭螺釘?shù)男路椒?，將其從大轉(zhuǎn)子的側(cè)面插入到后方，后方與骨折線成 90° 相交。TCLS 技術(shù)在結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性方面的改進可解釋如下。首先，這種結(jié)構(gòu)不僅可以提高壓縮力并提供多平面結(jié)構(gòu)來鎖定骨折端，而且還可以在愈合過程中動態(tài)壓縮骨折端；其次，將 1 根橫向螺釘以 90° 的角度穿過骨折線放置，可能會實現(xiàn)對骨折端剪切力的最佳控制，這與以前的發(fā)現(xiàn)是一致的；最后，在股骨近端有一個相對較弱的區(qū)域，稱為沃德三角形，這也導(dǎo)致股骨頸結(jié)構(gòu)不一致和不完整。因此，后橫向螺釘可以將彎矩從股骨頭和頸部轉(zhuǎn)移到增強的后外側(cè)皮質(zhì)支撐，從而協(xié)調(diào)了股骨的功能。由于上述原因，筆者推測 TCLS 技術(shù)可以為股骨頸骨折提供穩(wěn)定的生物力學環(huán)境，從而導(dǎo)致骨內(nèi)膜愈合和發(fā)芽血管生成。為了進一步證實該假設(shè)，筆者通過在 12 個月的隨訪中系統(tǒng)記錄圍術(shù)期功能結(jié)局和并發(fā)癥。兩組的圍術(shù)期結(jié)局、VAS 評分以及包括骨不連、股骨頭壞死和固定失敗在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。這些結(jié)果表明這兩種技術(shù)在治療 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折中均取得了良好的效果。然而，本組在術(shù)后 HHS 評分方面，使用TCLS 技術(shù)對比 OCS 技術(shù)是有優(yōu)勢的。換句話說，接受 TCLS 治療的患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。此外，與 OCS 技術(shù)相比，TCLS 技術(shù)對頸部縮短的抵抗力更好。這意味著可以預(yù)期使用后橫向螺釘來抵消剪切力，并有效地抵抗內(nèi)翻畸形。

本研究的局限性如下：首先，由于樣本量小且隨訪時間短，沒有足夠的證據(jù)證實 TCLS 在股骨頸骨折中的作用；其次，沒有其它類型的內(nèi)固定對照組，例如髓內(nèi)釘或動力髖螺釘，很難更準確地總結(jié)這項新技術(shù)的改進或缺陷，并且由于對比數(shù)據(jù)而阻礙了其臨床應(yīng)用；最后，本研究中的觀察指標還不夠全面，如可以采用更準確的生活質(zhì)量評估和心理評估。

目前，用于治療非老年人股骨頸骨折的“金標準”仍不明確，應(yīng)考慮到復(fù)雜的損傷機制，對每例患者進行個體化治療。本研究表明，使用 TCLS 技術(shù)治療股骨頸骨折可改善髖關(guān)節(jié)功能預(yù)后并降低頸縮率。本研究可能為治療 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折提供新穎的見解。然而，將這種新技術(shù)與其它固定技術(shù)進行比較的未來更大的隨機試驗對于確定 TCLS 在股骨頸骨折治療中的作用是必要的。