橈骨遠(yuǎn)端骨折是十分常見的骨折,約占全身骨折的 17.5%
。最近研究表明,由于伴有骨質(zhì)疏松癥患者壽命日益增加,橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率正在逐年增加
。大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折并不復(fù)雜,閉合復(fù)位石膏或者夾板固定等保守治療往往都可取得較好的療效
。然而對(duì)于累及關(guān)節(jié)面或者不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折,保守治療易致橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合。一些學(xué)者認(rèn)為盡管隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn),手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的發(fā)生率仍達(dá) 11%,而保守治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的發(fā)生率則高達(dá) 23%
。橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合會(huì)影響腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的完整性以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,尺骨撞擊致腕部疼痛影響患者的生活質(zhì)量
。橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的患者往往需要行手術(shù)治療,主要手術(shù)方式包括橈骨截骨延長(zhǎng)、尺骨小頭切除術(shù) ( Darrach 手術(shù) ) 或半切除術(shù) ( hemiresectioninterpositional 手術(shù) ) 以及尺骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù) ( Sauve-Kapandji 手術(shù) ),各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn),目前尚沒有一種固定的手術(shù)方式。筆者在不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,采用橈骨 Z 形截骨延長(zhǎng)加鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者 18 例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1. 納入標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 2013 年 1 月至 2020 年 1 月在經(jīng)過石膏、夾板等保守治療失敗時(shí)間超過 3 個(gè)月;( 2 ) 有橈骨骨折部位活動(dòng)受限、握力下降、疼痛不適等功能障礙;( 3 ) 橈骨短縮 > 3 mm 的關(guān)節(jié)外骨折;( 4 ) 完整的術(shù)前術(shù)后功能評(píng)分及影像學(xué)資料;( 5 ) 年齡 > 18 歲。
2. 排除標(biāo)準(zhǔn):( 1 ) 合并有腕關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)系統(tǒng)疾??;( 2 ) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;( 3 ) 合并有內(nèi)科疾病不適合外科手術(shù);( 4 ) 合并代謝性骨病;( 5 ) 尺骨先天性發(fā)育異常。
本組共納入 18 例,其中男 10 例,女 8 例;年齡 18~70 歲,平均 41.8 歲;左側(cè) 12 例,右側(cè)6 例,均為閉合性損傷。致傷原因:摔傷 12 例,車禍 4 例,運(yùn)動(dòng)傷 2 例。所有患者入院后行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片和三維 CT 檢查確診。原骨折按骨折 AO分型標(biāo)準(zhǔn),A 型 10 例,B 型 6 例,C 型 2 例,傷后至手術(shù)時(shí)間最短為 3 個(gè)月,最長(zhǎng)為 6 個(gè)月,所有病例均出現(xiàn)腕部明顯畸形、疼痛、功能障礙。
1.1 研究對(duì)象 本研究納入2015年6月-2018年2月在綿陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科確診為喘息性疾病的兒童157例,年齡均<5歲,其中男87例,女70例,所有研究對(duì)象在喘息發(fā)作期均采用常規(guī)的綜合治療(有病毒感染的加用抗病毒治療),在喘息緩解期給予常規(guī)平喘治療。
橈骨撐開截骨的優(yōu)勢(shì)是能恢復(fù)橈骨高度及掌傾角,但是存在需要植骨及骨不連的風(fēng)險(xiǎn)
。橈骨閉合截骨的優(yōu)點(diǎn)是能很好地矯正掌傾角,截骨面接觸良好而不需要植骨從一定程度預(yù)防骨不愈合的發(fā)生,缺點(diǎn)是進(jìn)一步短縮橈骨,往往需要同時(shí)行尺骨的短縮,目前橈骨閉合截骨在臨床上使用的較少
。Prommersberger 等
認(rèn)為橈骨撐開截骨可以矯正幾乎所有的橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形。因此相對(duì)于尺骨頭切除或尺骨短縮截骨,橈骨截骨延長(zhǎng)使下尺橈關(guān)節(jié)自行復(fù)位,從而保留了尺骨下端和下尺橈關(guān)節(jié)的完整性,國(guó)內(nèi)外一部分學(xué)者更青睞于橈骨截骨延長(zhǎng)
。
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(3)適當(dāng)?shù)厥褂糜哪?。?dāng)面對(duì)故意挑釁行為時(shí),教師最好不要?jiǎng)优?,?yīng)試著以輕松幽默的語(yǔ)調(diào)來處理,使學(xué)生在輕松的氣氛中松弛下來,不好意思再與教師作對(duì)。
術(shù)后給予消炎、消腫、鎮(zhèn)痛對(duì)癥處理,引流管視情況 24 h 拔除。術(shù)后當(dāng)天麻醉解除后行各手指關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后 2~3 天腕關(guān)節(jié)支具保護(hù)下在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下行腕關(guān)節(jié)前屈、后伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后功能鍛煉,在無痛的情況下逐步加大活動(dòng)量。術(shù)后 3 周去除腕關(guān)節(jié)支具,術(shù)后 6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、1~2 年定期復(fù)查隨訪。
對(duì)于尺側(cè)柱的處理,有研究認(rèn)為,采用尺骨小頭切除術(shù)治療陳舊性橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位,不需要外固定,雖短期效果可,但遠(yuǎn)期可出現(xiàn)尺側(cè)殘端背側(cè)脫位、尺側(cè)腕伸肌腱向掌側(cè)滑動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橥笄?,造成腕關(guān)節(jié)的退行性變
。部分患者尺骨小頭切除后,遺留尺骨殘端撞擊性疼痛不適。Sauve-Kapandji 手術(shù)治療合并橈骨遠(yuǎn)端骨折的下尺橈關(guān)節(jié)脫位,簡(jiǎn)單易行,但對(duì)抓握力量減弱、腕關(guān)節(jié)喪失尺骨支持和尺骨斷裂不穩(wěn)表示擔(dān)擾,還必須考慮功能需求、患者的年齡和治療動(dòng)機(jī),且存在截骨后不愈合以及尺骨近端殘端疼痛性不穩(wěn)、下尺橈關(guān)節(jié)不融合、尺骨遠(yuǎn)端假關(guān)節(jié)纖維性或骨性連接等常見并發(fā)癥
。尺骨短縮截骨入路及手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)單,臨床上亦取得了滿意的臨床療效。但是也存在不能矯正橈骨掌傾角、內(nèi)植物激惹及骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。Verhiel 等
報(bào)道了 94 例行尺骨短縮截骨的患者,隨訪 13 個(gè)月,其中將近 1 / 3 的患者由于骨不連或軟組織激惹而行二次手術(shù)。一些文獻(xiàn)報(bào)道尺骨短縮截骨術(shù)后骨不連的發(fā)生率 18%,術(shù)后內(nèi)植物激惹致腕部不適高達(dá) 55%
。
患者于術(shù)后 3 天、6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月各隨訪 1 次,末次隨訪評(píng)估其腕關(guān)節(jié)疼痛程度、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及腕關(guān)節(jié)功能。采用 Garland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定,其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括殘余畸形 ( 0~3 分 )、主觀評(píng)價(jià) ( 0~6 分 )、客觀評(píng)價(jià) ( 0~5 分 )、并發(fā)癥 ( 0~5 分 )、神經(jīng)并發(fā)癥 ( 1~3 分 )及石膏管型導(dǎo)致的手功能差 ( 1~3 分 ),具體內(nèi)容:0~2 分為優(yōu),3~8 分為良,9~20 分為可,≥ 21 分為差。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度用量角器進(jìn)行測(cè)量。
橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的治療目標(biāo)就是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系及生物力學(xué)環(huán)境,手術(shù)方法主要包括對(duì)尺側(cè)柱和橈骨遠(yuǎn)端的處理。尺側(cè)柱的處理主要有尺骨小頭切除術(shù)或半切除術(shù)以及尺骨短縮截骨、下尺橈關(guān)節(jié)融合術(shù) ( Sauve-Kapandji 手術(shù) )等,橈骨遠(yuǎn)端的處理主要包括橈骨的閉合截骨和撐開截骨。
雖然近年來在橈骨遠(yuǎn)端骨折的影像診斷、手術(shù)治療和自然病程方面的研究取得進(jìn)展,但治療這種骨折仍面臨巨大挑戰(zhàn)。除了嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)面致使關(guān)節(jié)面缺損需要手術(shù)治療的,治療橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)從閉合復(fù)位保守治療開始,然而橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病往往是老年患者,除了基礎(chǔ)疾病外,常常合并有骨質(zhì)疏松,斷端缺乏有效的骨質(zhì)支撐,故閉合復(fù)位石膏外固定或夾板固定后,須密切隨訪觀察固定的牢固性,否則極易引起骨折斷端移位致畸形愈合影響腕關(guān)節(jié)功能
。在所有的骨折畸形愈合中,橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合比其它解剖部位更常見,大約 5% 的患者發(fā)生早期和晚期再移位以及隨之而來的畸形愈合。橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合通常起源于手部旋前背伸位跌倒,造成尺偏角及掌傾角丟失和橈骨短縮,橈骨短縮導(dǎo)致尺骨變量變大,引起尺骨遠(yuǎn)端撞擊的問題,如尺骨撞擊和橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)分離,截骨能恢復(fù)或改善橈骨遠(yuǎn)端的構(gòu)造及其與尺骨和腕骨的解剖關(guān)系,緩解患者疼痛,改善生活質(zhì)量
。有癥狀的畸形愈合可引起腕關(guān)節(jié)無力、僵硬和疼痛。橈偏、旋轉(zhuǎn)和傾斜引起腕骨與橈骨和尺骨接觸面的應(yīng)力更加集中,從掌傾 10° 變成背傾 45°,尺骨載荷將從21% 增加到 67%,疼痛和功能障礙與復(fù)位不當(dāng)有關(guān)
。實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn),橈骨錯(cuò)位引起橈尺骨接觸面減小,橈尺背側(cè)韌帶深層斷裂、三角纖維軟骨復(fù)合體緊張以及旋前旋后受限,其它生物力學(xué)變化包括腕關(guān)節(jié)活動(dòng)學(xué)、腕關(guān)節(jié)和力傳導(dǎo)以及橈骨關(guān)節(jié)面和正中神經(jīng)的壓力分布
。橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的標(biāo)準(zhǔn):掌傾角丟失 > 20°,橈偏角 < 10°,橈骨短縮 > 2 mm?;斡峡梢砸鹛弁?、運(yùn)動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)炎、無力、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、遲發(fā)性神經(jīng)損傷和肌腱斷裂。
因代克斯集團(tuán)及其子公司特勞伯一起,在世界數(shù)控車床制造領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位。無論是豐富的產(chǎn)品系列,還是各類服務(wù)和專業(yè)支持,無一不反映著這兩個(gè)強(qiáng)勢(shì)品牌高質(zhì)量、高可靠性以及技術(shù)領(lǐng)先的特點(diǎn)。因代克斯的多主軸技術(shù)為CRS和變速器組件提供高精度加工工藝,可以保證穩(wěn)定的加工工藝,更短的生產(chǎn)周期和更低的生產(chǎn)成本。此外,因代克斯的機(jī)床還適用于發(fā)動(dòng)機(jī)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、剎車系統(tǒng)有及燃油噴射系統(tǒng)的生產(chǎn)制造。
本組 18 例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 15~24 個(gè)月,平均 18 個(gè)月。術(shù)后 1 周橈骨高度、掌傾角、尺偏角較術(shù)前明顯恢復(fù),末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋前及旋后功能較術(shù)前明顯恢復(fù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (
< 0.05 ) ( 表 1 )。影像學(xué)檢查示橈骨截骨處愈合可,下尺橈關(guān)節(jié)匹配度良好。Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面,優(yōu) 14 例,良 3 例,中1 例,優(yōu)良率 94%。術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、橈骨高度丟失、內(nèi)固定失敗及骨不連等并發(fā)癥。典型病例見圖 1。
臂叢麻醉,患者取仰臥位,患肢置于外展架上,常規(guī)消毒鋪巾,貼無菌保護(hù)膜,驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶控制。采用改良 Henry 切口,逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜,顯露橈側(cè)腕屈肌,將橈側(cè)腕屈肌及正中神經(jīng)牽向尺側(cè),橈動(dòng)脈及伴隨靜脈牽向橈側(cè),注意保護(hù)橈動(dòng)脈及正中神經(jīng),顯露旋前方肌,自橈側(cè)止點(diǎn)處切斷并牽向尺側(cè),充分顯露橈骨遠(yuǎn)端。在橈骨關(guān)節(jié)面下方 2 cm 處標(biāo)記 Z 形,沿標(biāo)記線用克氏針依次鉆孔,用薄骨刀沿鉆孔處截骨,造成骨折,截骨時(shí)盡量減少骨量的丟失。截骨后用骨刀以近骨折端為支點(diǎn)將橈骨遠(yuǎn)端抬高,盡量恢復(fù)橈骨高度及掌傾角,克氏針臨時(shí)固定,C 型臂 X 線機(jī)透視了解矯形效果,可與健側(cè)對(duì)比,確定矯形滿意后,先用 1 枚拉力螺釘固定 Z 形截骨處,再取掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端解剖板固定,依次鎖定螺釘,再次 C 型臂X 線機(jī)確認(rèn),對(duì)于下尺橈不穩(wěn)定的可用克氏針臨時(shí)固定,術(shù)中注意螺釘不要打入關(guān)節(jié)面,大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面,留置引流管,修復(fù)旋前方肌,逐層縫合,關(guān)閉切口。
Z 形截骨延長(zhǎng)起初應(yīng)用于跟骨的外側(cè)柱延長(zhǎng),并取得了滿意的臨床療效
。近期國(guó)外學(xué)者采用橈骨 Z 形截骨治療橈骨中段骨折伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位( 蓋氏骨折 ) 的患者,取得了滿意的臨床療效
。受此啟發(fā),筆者設(shè)計(jì)了橈骨 Z 形截骨矯正橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合。首先術(shù)前根據(jù)橈骨短縮及丟失的掌傾角,設(shè)計(jì)截骨線的長(zhǎng)度及方向,截骨術(shù)的遠(yuǎn)側(cè)截骨線朝向尺骨,距離腕關(guān)節(jié)間隙約 2 cm ( 利于接骨板放置及螺釘?shù)闹萌?),沿橈骨縱軸的縱向截骨線長(zhǎng)約 2 cm,近端截骨線一般平行于遠(yuǎn)端截骨線。橈骨 Z 形截骨術(shù)具有以下特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì):( 1 ) 恢復(fù)橈骨高度的同時(shí),不需要短縮尺骨;( 2 ) 能同時(shí)矯正冠狀面和矢狀面的畸形,且截骨面接觸面積廣泛而具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性,有利于截骨面的愈合;( 3 ) 截骨術(shù)兩個(gè)截骨面,不需要植骨。如本研究中典型病例術(shù)前橈骨短縮 1.5 cm,若行橈骨撐開截骨,往往需要撐開 1.5 cm,而需要較大的植骨塊,從而增加骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。而橈骨 Z 形截骨有上下兩個(gè)截骨面,每個(gè)截骨面只需要延長(zhǎng) 0.75 cm,從而降低植骨率或不需要額外的植骨。
橈骨 Z 形截骨治療橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位,能有效地恢復(fù)橈骨高度及掌傾角等解剖變量,解剖變量的恢復(fù)改善了橈骨遠(yuǎn)端相對(duì)于腕骨和尺骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)環(huán)境,降低尺骨的負(fù)荷,同時(shí)保留了尺骨莖突,恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系,避免了由于尺骨遠(yuǎn)端切除而導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn),可以達(dá)到有效地解除疼痛,改善前臂旋轉(zhuǎn)功能以及改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的。此外,橈骨 Z 形截骨術(shù)截骨面接觸廣泛,能達(dá)到較好的生物力學(xué)穩(wěn)定,利于患者早期功能鍛煉。
通過本組病例手術(shù)結(jié)果,行 Z 形橈骨截骨治療橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合有如下體會(huì):( 1 ) 單純的橈骨高度丟失,不需要糾正掌傾角,可在冠狀面行 Z 形截骨恢復(fù)橈骨高度;( 2 ) 橈骨高度丟失的同時(shí)需要矯正掌傾角,此時(shí)再行 Z 形截骨時(shí)近端截骨線需行斜形截骨,將近端向掌側(cè)傾斜恢復(fù)橈骨高度的同時(shí)糾正掌傾角;( 3 ) 行截骨時(shí)為了避免熱損傷,盡量采用克氏針鉆孔后薄骨刀截骨的方式;( 4 ) 橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的患者往往合并后關(guān)節(jié)周圍的軟組織攣縮,需要盡早行功能鍛煉。
總而言之,在現(xiàn)階段企業(yè)集團(tuán)戰(zhàn)略性成本管理工作分析中,應(yīng)該將成本管理工作的設(shè)計(jì)作為重點(diǎn),按照企業(yè)運(yùn)行狀況,進(jìn)行成本管理工作的設(shè)計(jì),為現(xiàn)代企業(yè)運(yùn)行及發(fā)展提供支持。通常狀況下,在企業(yè)集團(tuán)戰(zhàn)略性成本管理工作分析中,應(yīng)該按照成本工作的特點(diǎn),進(jìn)行成本工作的創(chuàng)設(shè),明確成本管理制度、創(chuàng)設(shè)成本企劃、明確大成本觀,實(shí)現(xiàn)成本工作的控制,為現(xiàn)代企業(yè)的運(yùn)行提供保障。
總之,橈骨 Z 形截骨除了能矯正橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合兩平面畸形,而且大大增加了截骨處的穩(wěn)定性,對(duì)短縮明顯的橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合的患者能起到很好的矯正效果。但存在創(chuàng)傷略大,費(fèi)用較尺骨小頭切除、尺骨截骨高的缺點(diǎn),本組病例較少,需進(jìn)一步增加病例數(shù)及多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。
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