維持性血液透析患者的臨床及預(yù)后分析

布合力其·麥麥提，莫穎，張蕾，馮琦，徐超

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎病科，新疆烏魯木齊 830011）

終末期腎病患者必須依賴終身性的腎臟替代治療以維持正常生命需要，相對(duì)于腎移植和腹膜透析，血液透析是目前最主要的腎臟替代治療方式［1-3］。2010年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部和中華腎臟病學(xué)會(huì)建立了首個(gè)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)，收集全國(guó)的血液透析患者資料。但有關(guān)新疆地區(qū)維持性血液透析臨床及預(yù)后的報(bào)道甚少，本文回顧性分析在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析患者的病歷資料，旨在初步了解該血液透析中心維持性血液透析患者的治療現(xiàn)狀，尋找差距以促進(jìn)今后工作的改進(jìn)，最終達(dá)到提高維持性血液透析治療質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月1日—2018年10月30日在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液透析中心行維持性血液透析治療、透析齡≥3 個(gè)月的患者，共209 例，排除資料登記不全的患者。

1.2 方法

通過(guò)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)收集本研究患者的病歷資料，包括性別、年齡、透析齡、隨訪時(shí)間、原發(fā)病、透析血管通路、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓（透析前后的收縮壓和舒張壓）、血紅蛋白（Hb）、血生化、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、鐵代謝指標(biāo)、單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）、藥物使用情況[降壓藥物、磷結(jié)合劑、維生素D、他汀類藥物]及預(yù)后等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗(yàn)或H檢驗(yàn)；Kaplan-Meier 法繪制生存曲線；影響因素的分析用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

209 例維持性血液透析患者。其中，男性124 例（59.33%），女性85 例（40.67%），男∶女為1.46∶1.00；平均年齡（61.81±13.33）歲；中位透析齡40.50（27.50，62.00）個(gè)月；透析齡 1～3年 92 例（44.02%），＞3～5年59 例（28.23%），5～＜10年46 例（22.01%），≥10年12 例（5.74%）。糖尿病腎病82 例（39.23%），慢性腎小球腎炎63 例（30.14%），高血壓腎病22 例（10.53%），多囊腎病10 例（4.78%），梗阻性腎病8 例（3.83%），狼瘡腎炎8 例（3.83%），急性腎損傷5 例（2.39%），原因不詳11 例（5.27%）。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺150 例（71.77%），長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管56 例（26.79%），移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2 例（0.96%），臨時(shí)導(dǎo)管1 例（0.48%）。患者spKt/V 為1.19（1.09，1.26），90 例spKt/V＜1.2，101 例spKt/V為1.2～1.4，18 例spKt/V＞1.4?；颊咄肝銮捌骄湛s壓為（148.17±19.84）mmHg，＞140 mmHg 的患者占64.4%。見(jiàn)表1。

表1 患者的臨床資料

2.2 患者主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

209 例患者的平均血紅蛋白水平為（100.13±21.01）g/L，鐵蛋白水平為216.40（96.40，457.30）ng/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度為27.68（19.40，41.46）%，血鈣水平為2.19（2.04，2.32）mmol/L，血磷水平為（1.62±0.56）mmol/L，iPTH水平為198.95（113.31，419.05）ng/L，平均血清白蛋白水平為（34.67±5.47）g/L?；颊哐t蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血鈣、血磷、iPTH、血清白蛋白、降壓藥物種類、磷結(jié)合劑、維生素D、他汀類藥物構(gòu)成比見(jiàn)表2。

2.3 患者的預(yù)后及生存時(shí)間

研究期間共死亡70 例?；颊咂骄劳瞿挲g為（67.31±12.53）歲。死亡原因分別為：心腦血管疾病41 例（58.57%），嚴(yán)重感染13 例（18.57%），其他原因16 例（22.86%）?；颊呷蛩劳雎蕿?3.49%，心腦血管疾病死亡率為19.62%。Kaplan-Meier 分析顯示，患者1年、3年、5年生存率分別為99.5%、83.5%和60.2%，中位生存時(shí)間117.79（100.77，134.82）個(gè)月（見(jiàn)圖1）。

2.4 患者死亡影響因素的COX單因素回歸分析

以是否存在全因死亡、心腦血管疾病死亡（是=1，否= 0）作為因變量，以年齡、血管通路、血紅蛋白、血清白蛋白、血磷、血壓、spKt/V 及使用磷結(jié)合劑為自變量，行COX 單因素回歸分析，結(jié)果：患者全因死亡的影響因素有血管通路（長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管）、spKt/V≥1.2、使用磷結(jié)合劑；患者心腦血管疾病死亡的影響因素有年齡＞60 歲、血管通路（長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管）、透前收縮壓＞145 mmHg、spKt/V≥1.2。見(jiàn)表3。

表3 患者死亡影響因素的COX單因素回歸分析參數(shù)

2.5 患者死亡危險(xiǎn)因素的COX多因素回歸分析

以是否存在全因死亡、心腦血管疾病死亡（是=1，否=0）作為因變量，以COX 單因素回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，按照逐步進(jìn)入法全部納入多因素COX 回歸分析模型，結(jié)果：使用長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管[=2.314 （95% CI:1.269，3.590）]、spKt/V≥1.2 [=0.482 （95% CI:0.204，0.820）]、使用磷結(jié)合劑[=0.405（95% CI:0.227，0.720）]是患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡＞60 歲[=2.824（95% CI:1.313，6.027）]、使用長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管[=2.120 （95% CI:1.043，4.306）]、透析前收縮壓＞145 mmHg[=3.547（95% CI:1.626，3.399）]、spKt/V≥1.2 [=0.356（95% CI:1.172，0.732）]是患者心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4、5。

表4 患者全因死亡危險(xiǎn)因素的COX多因素回歸分析參數(shù)

表5 患者心腦血管疾病死亡危險(xiǎn)因素的COX多因素回歸分析參數(shù)

3 討論

本研究維持性血液透析患者男性多于女性，這與北京[4]、上海[5-6]，日本[7]、韓國(guó)[8]和美國(guó)[9]等透析中心一致。本研究患者平均年齡高于文獻(xiàn)[4-9]報(bào)道的血液透析患者平均年齡，提示本研究患者老齡化趨勢(shì)更明顯，同時(shí)本研究結(jié)果還顯示年齡＞60 歲是維持性血液透析患者心腦血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素，這提示應(yīng)更關(guān)注高齡透析患者心腦血管疾病并發(fā)癥。本研究顯示，患者中位透析齡為40.50 個(gè)月，其中透析齡1～5年的患者比例最高（72.25%），而透析齡＞5年的患者占少數(shù)，這可能與該血液透析中心開(kāi)展規(guī)律性透析時(shí)間較短、患者大多是新進(jìn)入透析治療有關(guān)。

腎小球腎炎、糖尿病、高血壓為終末期腎病患者最常見(jiàn)的三大病因，受地區(qū)、人種的差異影響，各種病因的構(gòu)成比略有不同[10-11]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，疾病譜在不斷變化，部分地區(qū)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)終末期腎病的病因正在發(fā)生變化，糖尿病腎病逐漸成為終末期腎病的首位病因[12-13]。資料顯示糖尿病腎病和慢性腎小球腎炎分別是北京維持性血液透析患者病因的第1、2 位，分別占28.9%和23.0%[12]。本研究維持性血液透析患者原發(fā)病以糖尿病腎病為首，慢性腎小球腎炎位居第2，該結(jié)果與北京相似，提示應(yīng)加強(qiáng)糖尿病腎病的防治。

對(duì)于維持性血液透析患者來(lái)說(shuō)，血管通路是決定整個(gè)治療過(guò)程成功與否的重要影響因素之一[14]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有血流量穩(wěn)定、低感染、低栓塞、使用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，美國(guó)KDOQI 指南推薦動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)作為血管通路的首選[15]。2014年GRUBBS等[16]的一項(xiàng)血管通路的回顧性分析顯示，長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管患者病死率高于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，本研究亦顯示，本血液透析中心長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管的患者，其全因及心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者分別增加2.134 倍和2.120 倍。本血液透析中心患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用率偏低，可能與患者對(duì)終末期腎病的認(rèn)識(shí)和醫(yī)師對(duì)患者何時(shí)需要透析時(shí)機(jī)把握有關(guān)，加強(qiáng)慢性腎臟病患者的慢病管理和發(fā)展動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是今后努力的方向。

高血壓是維持性血液透析患者的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)81.5%，盡管接受降壓治療，血壓控制效果仍不理想的較多[17-18]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率，導(dǎo)致患者心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[19-20]。本研究結(jié)果顯示透析前收縮壓＞145 mmHg 是患者心腦血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素。2018年歐洲高血壓指南[21]認(rèn)為慢性腎臟病患者血壓應(yīng)降至140/90 mmHg 以下，達(dá)到130/80 mmHg，首次提出“靶目標(biāo)血壓范圍”，推薦慢性腎臟病患者收縮壓130～139 mmHg。本研究結(jié)果顯示，透析前收縮壓＞140 mmHg 的患者占64.4%，且有60%患者聯(lián)合使用3 種及以上降壓藥，但血壓控制仍不理想，其主要原因與容量超負(fù)荷有關(guān)，另外亦可能與新疆的飲食特點(diǎn)有關(guān)（喜好奶茶、肉類等高鹽高脂飲食）。綜合維持性血液透析患者高血壓特點(diǎn)，用透析前血壓?jiǎn)我辉u(píng)估患者血壓控制情況存在很大的弊端，2017年歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲透析及移植協(xié)會(huì)（ERA-EDTA）和歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH）指南推薦，對(duì)于維持性血液透析患者血壓的管理，建議聯(lián)合采用家庭平均血壓[22]，而不是單一根據(jù)透析前血壓評(píng)估。

腎性貧血是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致透析患者住院率、病死率高的重要因素之一[23]。與上海（105.0 g/L）[6]、日本（106.9 g/L）[7]、韓國(guó)（104.7 g/L）[8]、美國(guó)（96.0 g/L）[9]等地區(qū)和國(guó)家平均水平相比，本血液透析中心患者平均血紅蛋白水平略低，提示對(duì)透析患者腎性貧血的控制尚不理想。該血液透析中心血紅蛋白檢測(cè)頻率較低，2～3 個(gè)月檢測(cè)1 次，相關(guān)鐵指標(biāo)為3 個(gè)月檢測(cè)1 次，血紅蛋白達(dá)標(biāo)率低亦可能與此有關(guān)。有研究[24]發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者腎性貧血與spKt/V 值相關(guān)，提高透析充分性可以有效改善腎性貧血，同時(shí)本研究也顯示患者血清白蛋白水平和spKt/V 均較低，本血液透析中心目前已調(diào)整血紅蛋白檢測(cè)頻率為每個(gè)月檢測(cè)1 次，后根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢測(cè)的頻率，還需關(guān)注spKt/V、營(yíng)養(yǎng)狀況、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等影響因素。

慢性腎臟病、礦物質(zhì)和骨異常是維持性血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，與患者心血管事件和死亡密切相關(guān)[25-26]。研究表明，對(duì)照KDOQI 指南[27-28]，血液透析患者校正的血鈣、血磷和iPTH 的達(dá)標(biāo)率分別為42.5%～53.6%、44.4%～50.2%、26.2%～28.5%，本研究患者血鈣2.1～2.5 mmol/L 占56.46%、血磷1.13～1.78 mmol/L 占52.18%、iPTH100～300 ng/L 占43.10%，均高于上述水平，可能與本血液透析中心患者磷結(jié)合劑、維生素D 使用率較高有關(guān)。

spKt/V 是臨床上評(píng)估透析患者溶質(zhì)清除的主要指標(biāo)之一，spKt/V 達(dá)標(biāo)是降低透析患者病死率、減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量的重要保證[29-30]。本研究結(jié)果顯示spKt/V≥1.2 可降低患者的全因死亡及心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，提示透析充分性是決定維持性血液透析患者預(yù)后的重要因素之一。上海血液透析患者平均spKt/V 為1.42，達(dá)標(biāo)率為72.60%[5]，本研究spKt/V 1.2～1.4 者為48.33%，遠(yuǎn)低于上海，且平均水平明顯低于NKF/KDOQI 指南推薦標(biāo)準(zhǔn)[27]，提示本研究患者的透析充分性尚不理想，其原因可能與本血液透析中心患者體質(zhì)量指數(shù)較大、中心靜脈導(dǎo)管使用率高、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等有關(guān)。

本研究患者全因死亡率為33.49%，死亡的主要原因是心腦血管疾病，這與國(guó)外[31]、國(guó)內(nèi)[32]報(bào)道的結(jié)果一致。趙德龍等[33]利用CNRDS 數(shù)據(jù)，對(duì)2011年—2014年全國(guó)維持性血液透析患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示維持性血液透析患者1年、2年、3年和4年的生存率分別為84.0%、82.6%、78.1%和71.4%，上海1年、2年、3年生存率分別為73.9%、 70.6% 和69.5%[5]，日本分別為87.5%、79.7%和73.1%[7]，與以上數(shù)據(jù)相比，本研究患者1年、3年生存率相當(dāng)，而5年以上生存率下降（1年、3年、5年生存率分別為99.5%、83.5%、60.2%），這可能與本血液透析中心患者存在高血壓、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分等較多問(wèn)題，且相當(dāng)部分患者為新進(jìn)入透析治療等有關(guān)。ROBINSON 等[34］認(rèn)為新進(jìn)入的血液透析患者較長(zhǎng)期穩(wěn)定的血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。另外，新疆為經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，受個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)保支付狀況影響，同時(shí)部分患者治療依從性差及對(duì)并發(fā)癥危害的認(rèn)識(shí)不足等，亦在一定程度上影響了本血液透析中心患者的生存率。

本研究結(jié)果顯示，年齡＞60 歲、使用長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管、透析前收縮壓＞145 mmHg、spKt/V≥1.2及使用磷結(jié)合劑是維持性血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)該類患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，做好相應(yīng)預(yù)防措施，以提高生存率。

綜上所述，本中心維持性血液透析患者的病因主要為糖尿病腎病和慢性腎小球腎炎；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用率偏低；心腦血管疾病為維持性血液透析患者的主要死因；透析充分性、生存率與發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)相比尚有一定差距。在治療過(guò)程中，除關(guān)注血液透析外，還應(yīng)積極探尋患者死亡的危險(xiǎn)因素，予以干預(yù)，降低患者病死率。本研究存在一定的局限性，由于是單中心研究，檢驗(yàn)結(jié)果偏移、誤差增大；本研究是一項(xiàng)回顧性、觀察性研究，并沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)分組比較，后續(xù)將進(jìn)行更全面的分析。