PSI和CURB-65評(píng)分對(duì)艾滋病和非艾滋病社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的臨床評(píng)估價(jià)值*

付凱，付永佳，汪玲琴，蒙達(dá)禮，蔣忠勝

（柳州市人民醫(yī)院感染病科，廣西柳州 545006）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指社區(qū)環(huán)境中遭遇感染因子襲擊而發(fā)生的肺部實(shí)質(zhì)性炎癥。全球每年有300 萬(wàn)人死于肺炎，已經(jīng)超過其他感染性疾病的總和，包括肺結(jié)核、瘧疾等感染[1]。由于部分臨床醫(yī)師對(duì)CAP 的嚴(yán)重程度預(yù)估不足，導(dǎo)致部分患者進(jìn)展為更為嚴(yán)重的重癥肺炎。重癥肺炎作為內(nèi)科系統(tǒng)多見的急危重病，其病情重，預(yù)后不良，病死率相對(duì)較高[2]。如何正確地評(píng)估CAP 病情的嚴(yán)重程度，從而選擇相對(duì)應(yīng)的診療計(jì)劃顯得尤為重要。肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index, PSI）和英國(guó)胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分（confusion, uremia, respiratory, BP,age 65 years, CURB-65）是目前臨床使用比較廣泛的CAP 病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，這兩種評(píng)分系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)有了一些相關(guān)研究[3-4]。然而，關(guān)于這兩種評(píng)分系統(tǒng)是否可用于艾滋病合并CAP，目前尚缺乏相關(guān)研究。艾滋病患者容易合并機(jī)會(huì)性感染，其中以肺部感染較為多見，特別是CAP，其病情進(jìn)展快，且病死率高[5]。本研究通過把PSI 和CURB-65評(píng)分應(yīng)用于艾滋病CAP 和非艾滋病CAP，旨在探討PSI 和CURB-65 評(píng)分對(duì)艾滋病CAP 和非艾滋病CAP預(yù)后的臨床評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年10月—2018年6月柳州市人民醫(yī)院住院的288 例艾滋病CAP 患者（A 組）和2017年10月—2018年8月于本院住院的201 例非艾滋病CAP 患者（B 組）為研究對(duì)象。A 組：男性204 例，女性84 例，平均年齡（54±15）歲；B 組：男性120 例，女性81 例，平均年齡（60±17）歲。CAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的2006年版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]，AIDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年版《艾滋病診療指南》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、醫(yī)院獲得性肺炎、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或激素、活動(dòng)性肺結(jié)核、預(yù)期為終末期患者、肺炎不是本次住院的主要原因者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)（2019-02-01），患者知情并簽署知情同意書。

1.2 評(píng)分方法

回顧性收集所有患者新入院24 h 內(nèi)的相關(guān)資料，包括基線資料（性別、年齡、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、生命體征、意識(shí)狀態(tài)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料（血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀恰⑿仄龋?，艾滋病CAP 患者均完善血培養(yǎng)。PSI 評(píng)分系統(tǒng)由一般基線特征、人口學(xué)數(shù)據(jù)、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等共20 項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)組成，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，根據(jù)分級(jí)選擇不同的治療方法[8]。PSI 評(píng)分的計(jì)分方法[9]見表1。CURB-65 評(píng)分系統(tǒng)是由年齡≥65 歲、呼吸頻率＞30 次/min、血尿素氮＞7 mmol/L、收縮壓＜90 mmHg 或舒張壓＜60 mmHg、意識(shí)改變等5 項(xiàng)指標(biāo)組成，每項(xiàng)1 分，總共5 分[10]。見表1。

1.3 預(yù)后判斷與分組

觀察時(shí)間起點(diǎn)為患者入院第1 天，終點(diǎn)為入院后第4 周。將A、B 組內(nèi)觀察期為4 周后的患者分成好轉(zhuǎn)組和惡化組。好轉(zhuǎn)組：觀察期內(nèi)患者的臨床癥狀和血生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，患者痊愈出院或好轉(zhuǎn)出院或繼續(xù)在醫(yī)院鞏固治療；惡化組：觀察期內(nèi)患者的臨床癥狀和血生化指標(biāo)加重，患者為未好轉(zhuǎn)放棄治療或在醫(yī)院繼續(xù)搶救治療或死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，兩種評(píng)分的ROC 曲線下面積（AUC）的差異比較用Z檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

艾滋病CAP 患者中好轉(zhuǎn)組和惡化組的性別構(gòu)成、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），好轉(zhuǎn)組和惡化組的PSI 評(píng)分、CURB-65 評(píng)分、菌血癥發(fā)生率、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），惡化組的PSI 評(píng)分、CURB-65 評(píng)分及菌血癥發(fā)生率高于好轉(zhuǎn)組，CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)低于好轉(zhuǎn)組。見表2。

表2 艾滋病CAP病情分組基本情況的比較

非艾滋病CAP 患者好轉(zhuǎn)組與惡化組的年齡、PSI 評(píng)分、CURB-65 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），惡化組的年齡、PSI 評(píng)分、CURB-65 評(píng)分高于好轉(zhuǎn)組。好轉(zhuǎn)組和惡化組的性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 非艾滋病CAP病情分組基本情況的比較

2.2 ROC曲線分析

采用PSI 和CURB-65 評(píng)分繪制A、B 兩組的ROC曲線。A 組PSI 和CURB 評(píng)分的AUC 分別為0.672（95% CI：0.599，0.744）、0.603（95% CI：0.522，0.684）；敏感性分別為67.14%（95% CI：0.549，0.779）、35.71%（95% CI：0.246，0.481）；特異性分別為64.22%（95% CI：0.575，0.706）、85.78%（95% CI：0.804，0.901）。B 組PSI 評(píng)分、CURB-65 評(píng)分的AUC分別為0.863（95% CI：0.775，0.950）、0.848（95%CI：0.777，0.920）；敏感性分別為85.71%（95% CI：0.673，0.960）、78.57%（95% CI：0.590，0.917）；特異性分別為84.39%（95% CI：0.775，0.950）、79.19%（95% CI：0.724，0.850）。兩組PSI 和CURB-65 評(píng)分的AUC 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.867 和0.443，P=0.062 和0.658）。見表4和圖1、2。

圖1 PSI和CURB-65評(píng)分對(duì)艾滋病CAP患者臨床預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線

表4 PSI評(píng)分和CURB-65評(píng)分對(duì)艾滋病合并CAP和非艾滋病合并CAP患者臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 PSI和CURB-65評(píng)分對(duì)非艾滋病CAP患者臨床預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

CAP 是肺部常見的疾病，發(fā)生于各個(gè)年齡段人群，且以老年人多見。近年來CAP 患者的病情越來越復(fù)雜化，需要臨床醫(yī)師判斷病情嚴(yán)重程度。有研究[11]表明，老年人和高風(fēng)險(xiǎn)組人群住院費(fèi)用及住院風(fēng)險(xiǎn)一直在上漲，這就需要準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的分級(jí)治療，分級(jí)治療不僅能有效地救治重癥患者，還可以極大程度地節(jié)約醫(yī)療資源，避免過多的浪費(fèi)。艾滋病是由感染人類免疫缺陷病毒（HIV）引起，由于其CD4+T 淋巴細(xì)胞減少，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能嚴(yán)重受損，為機(jī)會(huì)性致病菌的感染提供了有利條件，從而容易造成肺部感染[12]。CAP仍是艾滋病患者高病死率的主要原因，且艾滋病并發(fā)細(xì)菌性肺炎的病死率高于非艾滋病人群[13]。美國(guó)共識(shí)指南也提出對(duì)CAP 患者早期判斷危險(xiǎn)程度和預(yù)后評(píng)估，對(duì)疾病的正確治療具有重要意義[14]。

PSI 和CURB-65 評(píng)分系統(tǒng)目前已被多個(gè)CAP 權(quán)威指南推薦使用，應(yīng)用最為廣泛，能有效地幫助臨床醫(yī)師評(píng)估CAP 患者嚴(yán)重程度及其預(yù)后。PSI 評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)評(píng)分值可分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為低危組，具有較低的30 d 病死率，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為高危組，病死率顯著增加。通過此評(píng)分，低危組建議門診或短期住院治療，高?；颊咝杞邮茏≡褐委焄9]。PSI 評(píng)分涉及面廣，特別適用于病房對(duì)患者進(jìn)行全面地判斷，能夠反映肺炎嚴(yán)重程度，還能評(píng)估其預(yù)后。CURB-65 評(píng)分較為簡(jiǎn)單，僅包括5 項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)30 d 病死率可分為低危（0、1 分），中危（2 分），高危（3～5 分）。低中?；颊呖尚性和饣蚨唐谧≡褐委煟呶；颊咝枳≡褐委焄10]。CURB-65 評(píng)分由于簡(jiǎn)單易操作，更加關(guān)注在急性感染方面的評(píng)估，特別適用于門診、急診的快速病情評(píng)估[15]。

本研究顯示，非艾滋病合并CAP 患者惡化組的PSI 和CURB-65 評(píng)分、年齡高于好轉(zhuǎn)組，可見年齡越大，其病情相對(duì)更嚴(yán)重。其ROC 曲線分析結(jié)果顯示：PSI 評(píng)分的AUC 高于CURB-65 評(píng)分且均＞0.8，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和趙飛等[16]的報(bào)道一致，而一般認(rèn)為AUC＞0.7 有臨床應(yīng)用價(jià)值，0.5～0.7 應(yīng)用價(jià)值較差。本文PSI 評(píng)分的敏感性為85.71%，特異性為84.39%，CURB-65 評(píng)分的敏感性為78.57%，特異性為79.19%，PSI 評(píng)分敏感性高于CURB-65，提示PSI 評(píng)分系統(tǒng)覆蓋面比較廣，更能夠篩選出無(wú)潛在生命危險(xiǎn)的非高危人群，這與MURILLO-ZAMORA 等[17]、但勇等[18]研究結(jié)果一致。但本文顯示其PSI 評(píng)分特異性也高于CURB-65 評(píng)分，與相關(guān)研究結(jié)果不一致，其可能與研究納入的非艾滋病CAP 患者均為住院患者有關(guān)，其陽(yáng)性體征和各項(xiàng)指標(biāo)可能表現(xiàn)更明顯有關(guān)。但PSI 評(píng)分涉及參數(shù)多，且復(fù)雜，不適合急診迅速評(píng)估病情[19]。PSI 評(píng)分預(yù)測(cè)非艾滋病CAP 患者預(yù)后的最佳診斷值為107 分，約登指數(shù)為0.701，高于CURB-65 的約登指數(shù)0.578，相關(guān)研究也證明了CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)預(yù)后的能力較弱，而PSI 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于CAP 患者預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[20-21]，一項(xiàng)研究[22]表明PSI 評(píng)分對(duì)于肺炎患者嚴(yán)重分層及其死亡預(yù)測(cè)比CURB-65 評(píng)分更為敏感。

本研究顯示，艾滋病合并CAP 患者好轉(zhuǎn)組與惡化組在合并基礎(chǔ)疾病、年齡、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方面無(wú)差異，惡化組中PSI、CURB-65、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、菌血癥方面有差異。患者病情越重，其CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，血培養(yǎng)陽(yáng)性率越高，其可能與機(jī)體免疫力越低下，致病菌越容易突破血液屏障有關(guān)。有研究[23]發(fā)現(xiàn)其年齡、性別、WHO 臨床分期及基線CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療等因素都會(huì)影響艾滋病患者的預(yù)后。但是本研究結(jié)果顯示PSI、CURB-65 兩種評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)艾滋病合并CAP 預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值非常有限（AUC＜0.70），其原因可能是PSI 評(píng)分及其CURB-65 評(píng)分設(shè)計(jì)納入研究對(duì)象時(shí)，已把HIV 感染者或艾滋病排除在外，沒有考慮到免疫學(xué)因素在肺炎患者中的作用。GONZALEZ 等[24]發(fā)現(xiàn)對(duì)于免疫力低下的肺炎患者，PSI 評(píng)分和CURB-65 評(píng)分預(yù)測(cè)性能均不足。

綜上所述，本研究顯示PSI 評(píng)分和CURB-65 評(píng)分均能應(yīng)用于評(píng)估非艾滋病CAP 患者的嚴(yán)重程度及其預(yù)后，以PSI 評(píng)分預(yù)測(cè)效能更佳，更適用于病房應(yīng)用。對(duì)于艾滋病CAP 患者，PSI 評(píng)分和CURB-65 評(píng)分的臨床價(jià)值均有限，到目前為止，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)可應(yīng)用于艾滋病合并CAP 患者的評(píng)分系統(tǒng)，本研究的開展為日后其他學(xué)者設(shè)計(jì)專門應(yīng)用于艾滋病肺炎患者的評(píng)分系統(tǒng)提供參考依據(jù)。