以血性胸腔積液為表現(xiàn)的肺梅毒1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

江文婷 童亞玲

血性胸腔積液是指紅細(xì)胞比容超過外周血的一半的血性胸腔積液，最常見于開放性或閉合性胸部創(chuàng)傷及醫(yī)療操作損傷。自發(fā)的血性胸腔積液不多見，其病因包括惡性腫瘤、肺栓塞、抗凝治療后、胸膜粘連破裂等[1]。現(xiàn)報道1例以自發(fā)性血性胸腔積液為臨床表現(xiàn)的肺梅毒1例，并結(jié)合文獻(xiàn)進行復(fù)習(xí)。

臨床資料

患者，男，54歲，因“左側(cè)胸痛1周”于2018年11月6日就診安醫(yī)大附屬安慶一院呼吸科門診，門診行胸部CT示左側(cè)胸腔積液。為進一步診斷，門診以“左側(cè)胸腔積液待查”收入科。既往有多次非婚性接觸史。

入院體檢：體溫36.3 ℃，脈搏100 次/分，呼吸19 次/分，血壓139/84mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身淋巴結(jié)未觸及腫大。左側(cè)呼吸運動減弱，左下肺叩診濁音，左下肺呼吸音低，右肺未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院后血常規(guī):紅細(xì)胞計數(shù)4.08×1012/L，血紅蛋白129 g/L，白細(xì)胞總數(shù)8.79×109/L，血小板計數(shù)177×109/L，嗜酸細(xì)胞比率5.2%(參考值0.5～5.0%)。血生化：白蛋白35.8g/L(參考值40～55g/L)，前白蛋白158mg/L(200～400mg/L), 谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶234U/L(9～64U/L)，堿性磷酸酶284U/L(35～135U/L)。C反應(yīng)蛋白27.5mg/L(0～5mg/L)。ESR34mm/h(0～20mm/h)。D-二聚體1.42mg/L(0～0.55mg/L)。尿常規(guī)：尿蛋白1+。糞常規(guī)正常范圍。血氣分析PO282mmHg(83～108 mmHg), PCO232.4mmHg(35～48mmHg)，HCO321.4mmol/L(22～26 mmol/L)。血癌胚抗原、鱗狀細(xì)胞癌抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、NSE、免疫球蛋白、補體，均在正常范圍內(nèi)。抗核抗體、ENA抗體譜陰性。梅毒螺旋體抗體陽性，梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)陽性(1∶32)；HIV抗體陰性；乙肝兩對半正常范圍內(nèi)；HCV陰性。胸部CT:左側(cè)胸腔積液(圖1)。入院第1天胸腔彩超示左側(cè)胸腔積液，最大暗區(qū)為53mm×26mm，胸腔穿刺抽取出50 mL血性胸腔積液。胸腔積液常規(guī)：外觀紅色(圖2)，渾濁，細(xì)胞計數(shù)93350個/UL，單核比率12.9%，多核比率87.1%，李凡他試驗陽性；胸腔積液生化：總蛋白31.8g/L，白蛋白14.2g/L, 球蛋白17.6g/L, 葡萄糖2.87mmol/L, 乳酸脫氫酶789U/L，腺苷脫氨酶為13U/L(0～15U/L)；胸水涂片未找到抗酸桿菌；胸水癌胚抗原未見異常；胸腔積液脫落細(xì)胞可見大量炎性細(xì)胞及少量間皮樣細(xì)胞增生，未見惡性腫瘤細(xì)胞。因患者D-二聚體升高，血氣分析示輕度低氧，肺栓塞不除外，行肺動脈造影，結(jié)果示左側(cè)胸腔少量積液伴左肺下葉節(jié)段性不張，未見肺栓塞征象(圖3)。入院第5天患者仍訴胸痛，心臟彩超示二尖瓣少量反流、主動脈瓣少量反流，左室舒張功能減退。腹部泌尿系彩超示右腎結(jié)石。復(fù)查胸腔彩超積液較第1天明顯增多，再次行胸腔穿刺術(shù)，共抽出血性胸腔積液360 mL，檢查仍為滲出液。胸水培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。進一步查胸水梅毒螺旋體抗體陽性，TRUST陽性。遂請皮膚科會診，予240萬U芐星青霉素肌內(nèi)注射，每周1次，共3周。第13天復(fù)查胸部CT, 患者胸水減少(圖4)，胸痛好轉(zhuǎn)。

圖1 胸部CT縱隔窗圖像顯示左側(cè)胸腔少量積液

圖2 胸腔積液外觀呈血性

圖3 肺動脈造影示左側(cè)胸腔少量積液，未見肺栓塞征象

圖4 13天后復(fù)查胸部CT左側(cè)胸腔積液吸收

討 論

梅毒是一種由梅毒螺旋體引起的、以性行為為主要傳播途徑的慢性傳染病，可分為先天性和后天性。后天性梅毒按病程可分為三期，第一期、第二期及第三期梅毒。皮膚、生殖器、淋巴結(jié)是梅毒最常累及部位，亦可發(fā)生于心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、肝、眼等內(nèi)臟器官組織，累及肺部的極為罕見。對已患梅毒的患者進行尸檢，發(fā)現(xiàn)肺梅毒占1%～12.5%[2]。

肺梅毒的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，本例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的所有病例[2-12]臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、胸痛、皮疹。Kassem等[9]報道中，肺梅毒胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為單側(cè)肺浸潤影或雙肺浸潤影，單發(fā)結(jié)節(jié)影或多發(fā)結(jié)節(jié)影，偶見空洞、壞死及胸腔積液。本例以自發(fā)性血性胸腔積液為首發(fā)癥狀、胸膜為唯一受累部位的肺梅毒。迄今為止，共有8篇文獻(xiàn)[5-12]報道了有胸腔積液的肺梅毒，其中2例血性胸腔積液，3例胸腔積液外觀呈黃色，另4例在文獻(xiàn)中未注明胸水外觀(表1)。

表1 9例肺梅毒致胸腔積液的患者臨床資料

肺梅毒的臨床診斷可參考Coleman等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型的二期梅毒病史及體征；(2)梅毒血清學(xué)陽性；(3)有或無肺部癥狀，胸部影像學(xué)檢查示肺部異常；(4)血清學(xué)檢查、痰涂片、培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查，排除其它肺部疾?。?5)抗梅毒治療有效。

本例患者有非婚性接觸史，血清學(xué)檢查梅毒螺旋體抗體陽性，TRUST 1∶32陽性，二期梅毒診斷明確。該患者臨床表現(xiàn)為胸痛，胸部CT示胸腔積液，血清學(xué)、胸水腫瘤指標(biāo)陰性，胸水細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，胸水涂片、培養(yǎng)陰性，胸水ADA正常，抗核抗體、ENA抗體多肽譜陰性，肺動脈造影未見肺栓塞征象，排除了惡性腫瘤、抗酸桿菌、化膿性感染、結(jié)締組織疾病、肺栓塞引起的肺部疾病。因此患者符合以上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

青霉素G是治療各期梅毒的的首選方法，包括肺梅毒，標(biāo)準(zhǔn)治療方案是芐星青霉素G肌內(nèi)注射，一次240萬U,一周一次，共三周。因為該方案可提供充分而持久的血清青霉素濃度。對有青霉素過敏的患者，通常給予替代治療，替代抗微生物藥物包括多西環(huán)素或頭孢曲松[13]。

綜上所述，肺梅毒少見，而表現(xiàn)為血性胸腔積液的肺梅毒更罕見，胸腔積液中，梅毒螺旋體及梅毒抗體檢查有助于診斷。