BIS監(jiān)測下不同劑量右美托咪定滴鼻在小兒纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果

丁洋子 李立 張奉超 彭蓓 劉雨梅

纖維支氣管鏡檢查(簡稱纖支鏡)已成為呼吸道疾病診斷和治療的重要手段之一，對小兒各類肺炎行纖支鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。如何在確保安全的前提下，提高患兒在纖支鏡檢查過程中的舒適度，減輕患兒的痛苦一直是麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)生的研究重點(diǎn)[1]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能拮抗交感神經(jīng)興奮性，具有明顯的鎮(zhèn)靜作用和一定的鎮(zhèn)痛作用，且無呼吸抑制[2]，現(xiàn)已逐漸用于小兒各類手術(shù)的麻醉。經(jīng)鼻給藥方式相較于靜脈給藥更方便、更容易被小兒接受，目前已有研究證實(shí)，右美托咪定經(jīng)鼻給藥可應(yīng)用于小兒麻醉中，且有效性及安全性較好[3-4]。但小兒纖支鏡檢查中用右美托咪定滴鼻及其劑量的報(bào)道甚少。本文主要探討在BIS監(jiān)測下不同劑量右美托咪定滴鼻在小兒纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用效果，為臨床麻醉提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年11月至2019年11月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院收治的行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)的患兒90例，其中男50例，女40例，年齡1～12歲，體重10～43kg，ASA分級均為I～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)熱急性期、哮喘急性發(fā)作期；(2)血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等檢查指標(biāo)明顯異常；(3)合并嚴(yán)重的心、腦血管系統(tǒng)疾??；(4)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；(5)無法耐受此次檢查的患兒；(6)對右美托咪定、七氟醚、咪達(dá)唑侖等藥物過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將90例患兒分為A組、B組及C組，每組30例。三組患兒一般資料(性別、年齡、體重)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。該研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 三組患兒一般情況比較

二、麻醉方法

所有患兒術(shù)前禁食6小時(shí)，禁水2小時(shí)，并已提前開通靜脈通路。A組：經(jīng)鼻滴入1μg/kg右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1 mL：0.1mg，國藥準(zhǔn)字H20133331)，B 組：經(jīng)鼻滴入2μg/kg右美托咪定，C 組經(jīng)鼻滴入0.02 mL/kg生理鹽水。10分鐘后分別給予利多卡因4mg/kg霧化吸入。麻醉誘導(dǎo)：所有患兒均放置一次性腦電傳感器(浙江一洋醫(yī)療科技有限公司)監(jiān)測BIS值，依次緩慢靜推咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2 mL：10mg，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.2mg/kg，阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.1mg/kg，然后調(diào)整氧流量至6L/min，預(yù)充回路后，經(jīng)面罩吸入濃度為6%～8%的七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)，使所有患兒BIS值均在60左右時(shí)停止七氟烷吸入，放置接頭型鼻咽通氣道并連接螺紋管路吸氧后，開始對患兒進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)。在整個(gè)麻醉過程中，通過調(diào)整吸入麻醉藥的濃度維持BIS值在65～80。術(shù)中密切注意患兒生命體征的變化，若出現(xiàn)低氧血癥及呼吸抑制，輕抬下頜加大氧流量吸氧，必要時(shí)輔助呼吸；若出現(xiàn)體動(dòng)、劇烈嗆咳影響檢查操作，暫停檢查加深麻醉并通過纖支鏡追加利多卡因。手術(shù)結(jié)束在退鏡的同時(shí)予以口咽部分泌物清理，退出纖支鏡后拔除鼻咽通氣道給予面罩吸氧，并靜脈推注拮抗藥氟馬西尼0.2mg。待觀察患兒循環(huán)穩(wěn)定，氣道通暢，自主呼吸良好；意識(shí)完全清醒，年齡大的患兒呼之回應(yīng)，可睜眼，可回答自己的姓名；年齡小的患兒可啼哭，肢體能做有意識(shí)的活動(dòng)，此時(shí)可將患兒送回病房。

三、觀察指標(biāo)

(1)觀察記錄三組患兒的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間。

(2)觀察記錄三組患兒入室滴鼻前(T0)，滴鼻后10分鐘(T1)，麻醉誘導(dǎo)后(T2)，纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門(T3)，纖維支氣管鏡到達(dá)支氣管(T4)，檢查結(jié)束時(shí)(T5)，檢查完成后10分鐘(T6)，這六個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/s)評分。警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/s)評分標(biāo)準(zhǔn)：5分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分, 對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分, 僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分, 僅對輕微的搖肩膀或頭部有反應(yīng)；1分, 對輕微推搖無反應(yīng)；0分, 對擠捏耳垂無反應(yīng)[5]。

(3)觀察記錄三組患兒術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)：如低氧血癥、呼吸抑制、體動(dòng)、劇烈嗆咳、術(shù)后躁動(dòng)、口惡心嘔吐的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、三組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間分析

通過對三組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間在A組、B組和C組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 三組患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

二、三組患兒生命體征及警覺/鎮(zhèn)靜評分分析

通過對三組患兒生命體征及警覺/鎮(zhèn)靜評分進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4、T5和T6不同時(shí)間點(diǎn)，SpO2、HR、MAP和OAA/s在A組、B組與C組之間比較更高(P<0.05)；A組、B組在T1、T2、T3、T4、T5和T6不同時(shí)間點(diǎn)，SpO2、HR、MAP與T0相比無明顯差異(P>0.05)(表3)。

表3 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)(SpO2、HR、MAP和OAA/s)比較

三、三組患兒術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生分析

通過對三組患兒術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，術(shù)中低氧血癥和術(shù)后躁動(dòng)在A組、B組和C組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組術(shù)中低氧血癥及術(shù)后躁動(dòng)例數(shù)較A、C組患者顯著降低(P<0.05)(表4)。

表4 三組患兒術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生比較(n=30)

討 論

纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)是小兒肺不張、重癥肺部感染等小兒呼吸及胸外科常見的診療手段[6-7]。由于小兒肺不張及重癥肺部感染期間，呼吸道處于高反應(yīng)狀態(tài)，且呼吸道與成人相比更加狹窄，炎癥反應(yīng)還會(huì)造成呼吸道水腫，進(jìn)一步加重呼吸道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，呼吸道阻力進(jìn)一步升高[8-9]。纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)多數(shù)在全麻下進(jìn)行[10]。同時(shí)，由于小兒大腦、心肺發(fā)育并未完善，經(jīng)受全身麻醉的麻醉深度的精確性，需要在滿足臨床操作需求的同時(shí)，盡量以最少量的鎮(zhèn)靜藥物劑量來實(shí)現(xiàn)。BIS監(jiān)測下麻醉能夠?qū)Υ竽X皮質(zhì)功能狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，有助于早期評估患者的麻醉深度，用于小兒的麻醉監(jiān)護(hù)階段能夠科學(xué)直觀的確立患兒的麻醉深度水平[11]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，小兒行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，由于操作過程中，患兒無法主動(dòng)配合吞咽，容易發(fā)生呼吸、循環(huán)抑制，容易繼發(fā)低氧血癥[12]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，無痛診療逐漸深化，小兒纖支鏡及肺泡灌洗術(shù)多以局部麻醉為主，減少非操作區(qū)域的麻醉藥物攝入，減輕藥物的不良影響[13]。右美托咪定屬于α2受體激動(dòng)劑，能夠產(chǎn)生類似自然睡眠的麻醉狀態(tài)，操作完成后更易喚醒，對呼吸、循環(huán)均無明顯抑制作用[14]。右美托咪定滴鼻具有緩解小兒術(shù)前焦慮、提高依從性的效果，已經(jīng)被廣泛用于小兒核磁檢查、術(shù)前用藥等多個(gè)階段[15-16]。

本研究以C組為安慰劑組，僅用生理鹽水作為術(shù)前輔助給藥，從麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間來看，并未發(fā)現(xiàn)三組間差異?？紤]三組均為BIS監(jiān)測下進(jìn)行的診療操作，術(shù)中操作為保證鎮(zhèn)靜評分水平，三組間其他麻醉藥物會(huì)有所調(diào)整，為保證操作的順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻醉誘導(dǎo)時(shí)間差異不顯著。同時(shí)，T1、T2、T3、T4、T5和T6不同時(shí)間點(diǎn)，SpO2、HR、MAP和OAA/s在A組、B組與C組之間比較更高(P<0.05)；標(biāo)志著，術(shù)前采用右美托咪定滴鼻能夠避免術(shù)中SpO2、HR、MAP下降。研究證實(shí)，OAA/s與BIS存在相關(guān)性[17]。研究認(rèn)為，OAA/s評分維持在4～5分更有利于床旁肺泡灌洗術(shù)的順利實(shí)施，且術(shù)后不良反應(yīng)更少[18]。從本研究中OAA/s評分變化來看，A、B兩組OAA/s水平更接近OAA/s目標(biāo)值。并且，基于右美托咪定滴鼻的獨(dú)特抗交感活性特點(diǎn)，減輕傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，有效降低血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，A組、B組在T1、T2、T3、T4、T5和T6不同時(shí)間點(diǎn)，SpO2、HR、MAP與術(shù)前相比較差異并不明顯，這一研究結(jié)果與曹雪峰研究相一致[20]。

從術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)看，B組術(shù)中低氧血癥及術(shù)后躁動(dòng)例數(shù)較A、C組患兒顯著降低(P<0.05)。B組患兒采用2μg/kg的右美托咪定滴鼻，患兒的術(shù)中鎮(zhèn)靜程度更符合臨床需求，本次研究中，C組患兒出現(xiàn)8例低氧血癥，1例呼吸抑制，2例體動(dòng)，術(shù)后嗆咳，躁動(dòng)，惡心嘔吐均有發(fā)生，患兒的術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)較其他兩組明顯增多。A組采用1μg/kg右美托咪定滴鼻，由于劑量相對不足，患兒術(shù)中配合程度低，手術(shù)操作過程中，患兒仍會(huì)出現(xiàn)低氧血癥及術(shù)后躁動(dòng)。但B組患兒在BIS監(jiān)測下應(yīng)采用2μg/kg右美托咪定滴鼻，術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較其他兩組更低，更符合臨床需求。但本研究由于樣本量較少，難免存在數(shù)據(jù)偏倚，未來可通過擴(kuò)大樣本量方式，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上，BIS監(jiān)測下給予2μg/kg右美托咪定滴鼻行小兒纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，術(shù)中生命體征較為平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性好，可減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，且并未延長術(shù)后蘇醒時(shí)間，效果優(yōu)于1μg/kg，可安全用于臨床。