腰痛伴不典型皮膚病變的SAPHO綜合征1例并文獻復習

奚 旺，馮 剛

（1.江漢大學 醫(yī)學院，湖北 武漢 430056；2.華中科技大學 同濟醫(yī)學院附屬武漢市第四醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430030）

首次由Chamot等［1］提出的SAPHO綜合征，是一組以痤瘡、膿皰瘡、骨肥厚、滑膜炎和骨炎組成的，一種慢性無菌性的骨炎為臨床癥候群的疾病，關節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，伴或不伴有皮膚受累為其臨床表現(xiàn)。因臨床無特異性表現(xiàn)，故很多患者被誤診、漏診而輾轉于各個科室就診，繼而耽誤治療。近期，武漢市第四醫(yī)院血液風濕科收治了1例以腰背痛為主伴不典型皮膚斑塊狀皮損的SAPHO綜合征的患者，報道如下。

1 臨床資料

患者柳某某，73歲，女性，因“腰痛8年余，加重伴雙下肢疼痛1月余”入院。8年前無明顯誘因間斷腰背部脹痛感，反復就診于外院，曾診斷為“腰椎間盤突出癥”，予以相應對癥支持治療，癥狀未見明顯改善。近1月自覺腰痛加重伴雙下肢疼痛遂于2021年5月19日就診武漢市第四醫(yī)院血液風濕科。

既往史：2014年因腰椎椎體骨折，于外院行“腰椎骨水泥融合術”，術后腰痛較前稍有好轉，疼痛仍間斷發(fā)作，其余病史無特殊。

入院查體：T：36.5℃，P：78次/min，R：19次/min，BP：132/72 mmHg。一般內(nèi)科查體未見異常。?？撇轶w：左側髖關節(jié)活動度稍差，左側髖關節(jié)拾物實驗陽性，“4”字實驗陽性，腰椎活動度差，伸腰實驗陽性，雙下肢肌力正常。

輔助檢查：血尿便三大常規(guī)、肝腎功能、甲狀旁腺素、HLA?B27抗原（?）、類風濕因子、抗鏈球菌素O、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等均未見異常，ESR 140 mm/h（0～20），CRP 63.4 mg/L（0～10），補體C3為1.68 g/L（0.79～1.52），補體C4為0.44 g/L（0.16～0.38），抗組蛋白抗體弱陽性，25?羥基維生素D 6.95 ng/mL（20～40）。影像學資料：胸部CT示：雙側鎖骨、雙側胸鎖關節(jié)及多發(fā)胸椎骨質(zhì)膨大、硬化及多發(fā)囊變，局部可見骨贅形成，考慮胸肋鎖骨肥厚綜合征。雙髖關節(jié)MRI提示：左側股骨大轉子旁腱膜炎或滑囊炎。全身骨掃描（見圖1）示：①雙側鎖骨、胸骨骨質(zhì)代謝異常活躍灶，考慮SAPHO綜合征可能；②脊柱、雙膝關節(jié)、雙踝關節(jié)骨質(zhì)代謝輕度活躍灶，考慮退行性變可能；③左側股骨頸骨質(zhì)代謝異常活躍灶，考慮骨折可能；④右前第7肋腋段、左側骶髂關節(jié)可見代謝異?；钴S灶；⑤全身其余骨骼骨質(zhì)代謝未見明顯異常。

追問患者情況發(fā)現(xiàn)，患者左側脛前區(qū)可見皮膚陳舊性紅色斑塊樣皮損（見圖2），表面未見明顯皮屑脫落，無瘙癢或疼痛癥狀，出現(xiàn)時間于雙下肢疼痛之后。結合相關查體、既往病史及相關輔助檢查，診斷為“SAPHO綜合征”。

結合患者胸部CT、全身骨掃描結果、腰背部及雙下肢關節(jié)疼痛、下肢皮損等表現(xiàn)，診斷為SAPHO綜合征。予以甲潑尼龍、雷公藤、锝（99mTC）亞甲基二膦酸鹽、骨化三醇及鈣爾奇治療，一周后患者自覺疼痛減輕，予以出院。

圖1 全身骨掃描示：雙側胸鎖骨、胸骨、左側骶髂關節(jié)、左側股骨頸顯像劑異常濃聚灶，明顯見“牛頭征”表現(xiàn)。脊柱、右前第7肋腋段、雙膝關節(jié)、雙踝關節(jié)可見顯像劑輕度濃聚灶Fig.1 The whole-body bone scan(ECT):the concentration of imaging agent on both sides of the sternum clavicle,sternum,left sacroiliac joint,and left femoral neck is abnormal,and the″bullhead sign″is obvious.Microconcentration of imaging agent can be seen in the spine,the axilla of the seventh rib of the right anterior,both knee joints,and both ankle joints

圖2 患者左側脛前區(qū)皮膚可見陳舊性紅色斑塊狀皮損，局部表面未見明顯皮屑脫落Fig.2 Old red plaque-like lesions can be seen on the skin of the left anterior tibial area,and there is no obvious peeling off on the local surface

2 討論

SAPHO綜合征的發(fā)病機制迄今為止尚未明確，據(jù)國外相關研究認為，SAPHO綜合征是一種非特異性的骨炎［2］。本病發(fā)病年齡常見于40～60歲女性［3］，其早期臨床癥狀不典型，首發(fā)癥狀多為關節(jié)疼痛，皮膚癥狀和關節(jié)癥狀的發(fā)生不同步，所以較難明確診斷，臨床易被誤診為炎性或風濕性相關的骨關節(jié)疾病。有研究［4］報道，SAPHO綜合征的臨床癥狀中，伴皮膚相關表現(xiàn)的患者，臨床中占20%～60%，最常見的為掌跖膿皰?。≒PP），約占1/2～3/4，主要表現(xiàn)為掌跖區(qū)域伴有鱗屑、角化的慢性反復發(fā)作的小膿皰。痤瘡和銀屑病樣皮損也較常見。皮膚改變和關節(jié)癥狀的出現(xiàn)，在時間順序上沒有一定規(guī)律性［5］。

SAPHO綜合征為好發(fā)于女性的罕見病，目前國內(nèi)對此發(fā)病率沒有統(tǒng)計［6］。截至目前，該病沒有規(guī)范的診治指南。早期干預的多數(shù)患者，其預后良好，所以早期診斷對于該病的治療及預后極為重要。目前相關的診斷標準有：1988年Benhamou等提出的標準、1994年Kahn MF等提出的診斷標準、2003年Kahn修訂標準及NBO的診斷標準，其中1988年的版本是目前應用最廣泛的診斷標準［7］：①有骨關節(jié)炎癥狀伴皮膚改變（聚合性痤瘡、化膿性汗腺炎、爆發(fā)性痤瘡）；②無菌性骨關節(jié)病變合并有特征皮膚改變（PPP）；③骨肥厚出現(xiàn)在四肢、前胸壁、中軸骨，伴或不伴皮膚改變；④慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎于中軸骨、四肢關節(jié)，伴或不伴皮膚病變。以及另一個診斷標準［8］：①骨及（或）骨關節(jié)病伴特殊皮膚改變（PPP）；②骨及（或）骨關節(jié)病+嚴重的痤瘡；③排除痤瘡丙酸桿菌的感染，有成人孤立性無菌性骨炎或骨肥厚；④兒童時期多灶性慢性復發(fā)性骨髓炎。以上4個標準至少1項符合即可診斷。

對于SAPHO綜合征的診斷，影像學檢查具有一定的優(yōu)越性（包括X線、CT、MRI、超聲、PET?CT等），對于其合并有骨關節(jié)病，該診斷具有重要作用。全身骨顯像或單光子發(fā)射計算機斷層掃描使用99mTC標記的二膦酸鹽，示蹤劑常在胸鎖關節(jié)、胸骨、鎖骨等區(qū)域濃聚，呈“牛頭征”或“飛燕征”［6，9］特異性表現(xiàn)，對診斷SAPHO綜合征具有重要價值。

非甾體抗炎藥是目前的一線治療，但由于只能對癥止痛治療，病情往往進展。糖皮質(zhì)激素和抗風濕藥物作為二線治療，若一線二線治療方案都無效，則稱難治性SAPHO綜合征。生物制劑如英夫利西單抗為三線治療方案，療效明顯。另外還可用雙磷酸鹽類藥物抑制骨吸收和炎癥反應輔助治療［10］。

老年患者常有腰背部疼痛癥狀，常見原因是腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腫瘤骨轉移等，而SAPHO綜合征導致的腰背部疼痛的臨床表現(xiàn)通常不典型，易被誤診、漏診，造成患者在就醫(yī)過程中因診斷不明確而導致經(jīng)濟上的負擔和病程的拖延，需要醫(yī)護人員加強對疾病的認識，對于有多發(fā)關節(jié)疼痛的患者需要詳細詢問患者有無皮膚損傷或其他癥狀，以幫助鑒別診斷。