新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房先天性遺傳代謝性疾病的單中心回顧性分析

王 勁，王 丹，曾凌空，王 石

（華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）新生兒內(nèi)科，湖北 武漢 430016）

先天性遺傳代謝性疾?。╥nherited metabolic disease，IMD）是一類由于基因缺陷而導(dǎo)致代謝異常的疾病，由于這類疾病病種多、發(fā)病率不高、臨床特征不一致，存在誤診和漏診高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于新生兒重病監(jiān)護(hù)室（NICU）臨床工作的開展存在較大的阻礙。因此，近年來，越來越多的研究聚焦于如何對(duì)IMD進(jìn)行早期診斷［1?4］，但研究多為單中心研究，缺乏更大規(guī)模的多中心研究，且目前來自我國中部地區(qū)尤其是湖北地區(qū)的新生兒遺傳代謝性疾病研究較少。

本研究旨在通過對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院NICU中IMD患兒的遺傳代謝性疾病分類、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床特征等進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步分析我國中部地區(qū)新生兒常見的遺傳代謝性疾病分類及臨床特征，為IMD的早期診斷及其治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年10月至2020年10月入住華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）并符合本研究入組標(biāo)準(zhǔn)的患兒作為研究對(duì)象，所有檢查均已獲得家長或監(jiān)護(hù)人的知情同意并已簽署知情同意書，同時(shí)，本研究已通過華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理學(xué)審查（倫理批件號(hào)：2021R045?E01）。

1.2 研究方法

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 本研究的入組標(biāo)準(zhǔn)至少需滿足以下條件之一：①血糖不穩(wěn)定（頑固性低血糖或持續(xù)性高血糖）；②存在代謝性酸中毒和（或）電解質(zhì)紊亂；③持續(xù)嘔吐、喂養(yǎng)困難或體重增長緩慢；④存在驚厥、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)且治療效果欠佳；⑤病情進(jìn)展快且治療效果欠佳；⑥持續(xù)存在的高氨血癥和（或）高乳酸血癥；⑦不明原因的重度高膽紅素血癥（＞340μmol/L）和（或）膽紅素水平達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 末梢血標(biāo)本的采集及尿液采集 末梢血采集選擇足跟部，使用專用采集卡進(jìn)行采集，采集時(shí)間選擇為出生3天后，在清潔局部皮膚后，使用消毒棉簽消毒，選擇2.5 mm的無菌采血針刺破皮膚，棄去第1滴血液后，使用采集卡收集之后的連續(xù)3滴血呈血斑，血斑直徑＞8 mm，置于室溫晾干備用。同時(shí)留取各患兒尿液標(biāo)本后，使用專用尿液采集濾紙片采集尿液，然后將尿?yàn)V紙片置于室溫晾干備用。

1.2.3 血標(biāo)本及尿標(biāo)本的處理 血片采集卡干燥后選擇液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS?MS）分別進(jìn)行氨基酸及?；鈮A測定，尿片采集卡干燥后采用氣相色譜?質(zhì)譜法（GC/MS）GC?MS進(jìn)行有機(jī)酸測定和分析。血標(biāo)本及尿標(biāo)本由康圣環(huán)球醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢測。

1.3 結(jié)果的判讀

本研究主要采取的研究方法為LC?MS?MS及GC?MS，對(duì)于結(jié)果的判讀依據(jù)如下：①LC?MS?MS及GC?MS均為陽性，且符合臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，則確定為發(fā)病患兒；②如LC?MS?MS或GC?MS為陽性，則再次進(jìn)行LC?MS?MS及GC?MS復(fù)查或選擇基因檢查的方式進(jìn)一步確認(rèn)，確認(rèn)為陽性且符合臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，則確定為發(fā)病患兒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用（xˉ±s）表示，兩組資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布）或配對(duì)秩和檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

按照本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，共納入637例患兒，其中男性385例，女性252例。確診IMD共計(jì)36例（其中男性為19例，女性為17例），總陽性率為5.6%，其中男性陽性率為4.9%，女性陽性率為6.7%，如表1所示。男女兩組出生體重、出生胎齡、入院天齡相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。男女兩組IMD的陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 入組患兒一般情況Tab.1 General situation of the neonates in this research

2.2 IMD類型及比例

綜合所有檢測陽性結(jié)果分析，主要的IMD類型包括有機(jī)酸代謝障礙（18/36，50.00%）、氨基酸代謝障礙（7/36，19.44%）、尿素循環(huán)障礙（7/36，19.44%），其他類型IMD包括線粒體?。?/36，5.55%）、脂肪酸代謝病（1/36，2.77%）及糖代謝病（1/36，2.77%）等。其中有機(jī)酸代謝異常的主要分類包括甲基丙二酸血癥（11/36，30.55%）、丙酸血癥（3/36，8.33%）、戊二酸血癥（2/36，5.56%）及異戊酸血癥（2/36，5.56%）等；氨基酸代謝異常的主要分類包括楓糖尿病（2/36，5.56%）、高苯丙氨酸血癥（1/36，2.78%）及酪氨酸血癥（4/36，11.11%）等；尿素循環(huán)障礙主要分類包括希特林蛋白缺乏癥、鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥、瓜氨酸血癥及精氨酸血癥等，其他陽性IMD類型詳見表2。

2.3 不同胎齡患兒的遺傳代謝性疾病的發(fā)病比例

對(duì)于發(fā)生遺傳代謝性疾病的36例患兒根據(jù)胎齡分為4組，包括早產(chǎn)兒組（胎齡＜37周）、足月兒組（胎齡介于37周至42周）、足月小樣兒低體重組（胎齡介于37周至42周，但體重＜2 500 g）以及過期產(chǎn)兒組（胎齡＞42周）。過期產(chǎn)兒組5例患兒未見遺傳代謝性疾病發(fā)生，其余各組均發(fā)生遺傳代謝病，其中，足月小樣低體重兒組遺傳代謝病總發(fā)病率達(dá)13.73%，均高于其余3組發(fā)病率，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；各組內(nèi)男性患兒與女性患兒發(fā)病率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組新生兒遺傳代謝性疾病的發(fā)病率如表3所示。

表2 檢測陽性患兒IMD類型Tab.2 IMD type of neonates with positive tests

表3 不同胎齡患兒的遺傳代謝性疾病的發(fā)病比例 /%Tab.3 The incidence of hereditary metabolic diseases in neonates with different gestation age

2.4 臨床特點(diǎn)分析

2.4.1 首發(fā)臨床表現(xiàn) 在IMD診斷明確的36例患兒中，首發(fā)表現(xiàn)主要為反應(yīng)差或昏迷（8/36，22.22%）、納差（6/36，16.67%）、體重增長緩慢（5/36，13.89%）、皮膚黃染（5/36，13.89%）、腹脹（4/36，11.11%）、抽搐（3/36，8.33%）以及呼吸困難（3/36，8.33%）等，此外，有少數(shù)患兒（2/36，5.56%）為住院過程中發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果異常后完善檢查明確診斷。

2.4.2 高危因素所占比例 36例患兒中，根據(jù)本研究確定的入組高危因素，發(fā)生IMD比例較高的包括持續(xù)存在的高氨血癥和（或）高乳酸血癥（4/7，57.14%）、存在驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)且治療效果欠佳（9/23，39.13%）、代謝性酸中毒和（或）電解質(zhì)紊亂（12/32，37.50%）、血糖不穩(wěn)定（5/14，35.71%），以及持續(xù)嘔吐、喂養(yǎng)困難或體重增長緩慢（6/25，24.00%）等。各危險(xiǎn)因素中發(fā)生IMD的比例如表4所示。

表4 各危險(xiǎn)因素中發(fā)生IMD的比例Tab.4 The proportion of IMD in different risk groups

2.4.3 各系統(tǒng)癥狀及體征 IMD患兒臨床癥狀及體征可累及神經(jīng)及肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，但在各系統(tǒng)出現(xiàn)臨床癥狀及體征的比例存在差異，神經(jīng)及肌肉系統(tǒng)比例最高，達(dá)72.20%（26/36），主要表現(xiàn)為驚厥發(fā)作、肌張力增高或肌張力減低、反應(yīng)差等；其次為消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，出現(xiàn)癥狀及體征比例分別為58.33%（21/36）、50.00%（18/36）。

2.4.4 其他檢查結(jié)果 發(fā)生IMD的36例患兒中，部分患兒同時(shí)腦電圖及顱腦影像學(xué)檢查結(jié)果異常，其中振幅整合腦電圖中度及重度異常比例達(dá)25.00%（9/36）。顱腦影像學(xué)檢查（包括顱腦超聲、顱腦CT及顱腦MRI）結(jié)果異常比例為19.44%（7/36），包括腦白質(zhì)損傷、腦水腫、出血、梗塞及軟化等。

3 討論

新生兒遺傳代謝性疾病存在發(fā)病早、病情進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、種類多等特點(diǎn)，成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中最為嚴(yán)重的疾病類型，因此，早期、快速對(duì)該類疾病進(jìn)行診斷，對(duì)降低該類疾病所致的病死率及后遺癥率尤為重要［5?8］。IMD的發(fā)病率國外報(bào)道為1/2 000［9］，而在國內(nèi)報(bào)道中，由于統(tǒng)計(jì)的區(qū)域不同，暫未見大范圍全國性的統(tǒng)計(jì)，各文獻(xiàn)報(bào)道的IMD發(fā)病率不盡相同，為1/5 626～1/3 327［1，10］。1991年以來，隨著LC?MS?MS及GC?MS等檢測技術(shù)的發(fā)展，越來越多遺傳代謝病被發(fā)現(xiàn)，甚至國內(nèi)部分地區(qū)已經(jīng)將新生兒遺傳代謝病篩查作為新生兒常規(guī)疾病篩查項(xiàng)目［11?13］，以期盡早對(duì)遺傳代謝病進(jìn)行診斷和治療，使得其中部分患兒在盡早治療后臨床癥狀得到了緩解，預(yù)后得到了部分改善。

LC?MS?MS技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于速度快、特異性強(qiáng)，但由于該技術(shù)的敏感性很大程度上決定于截?cái)嘀担╟ut?off）的確定，因此敏感性不高，多項(xiàng)研究［14?17］發(fā)現(xiàn)，不同孕周、出生體重、采血時(shí)間、出生季節(jié)等因素均影響新生兒氨基酸水平，從而影響該檢測的結(jié)果判斷。因此，為了降低誤判風(fēng)險(xiǎn)，提高診斷精準(zhǔn)度，對(duì)于檢測陽性的結(jié)果必要時(shí)需要進(jìn)行復(fù)測，動(dòng)態(tài)監(jiān)測各監(jiān)測值的變化，同時(shí)為增強(qiáng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，參考我國其他區(qū)域?qū)τ贗MD的診斷經(jīng)驗(yàn)［8，12，18］，采取LC?MS?MS技術(shù)聯(lián)合GC?MS技術(shù)綜合判斷。本研究中由于入院時(shí)間不一致，采集標(biāo)本時(shí)間不一致，單次檢測可能影響了部分結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此對(duì)于部分特征性不明確的患兒，本研究采取了多次檢測的方式，以期提高診斷準(zhǔn)確性。本研究共納入NICU中存在高危因素的新生兒637例，確診IMD 36例，陽性率為5.6%，由于統(tǒng)計(jì)區(qū)域、統(tǒng)計(jì)樣本量及統(tǒng)計(jì)時(shí)長的不同，較其他文獻(xiàn)報(bào)道稍高［2，8］，需更大范圍、更大規(guī)模及更長時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析，以便更準(zhǔn)確反映IMD在高危新生兒中的發(fā)病率。

IMD根據(jù)代謝異常的物質(zhì)不同，分類主要包括氨基酸代謝病、有機(jī)酸代謝病、尿素循環(huán)障礙、線粒體病、過氧化物酶體病、碳酸化合物代謝病、碳水化合物中間代謝病、溶酶體貯積癥等［9］。本研究中，發(fā)病率最高的代謝病類型為有機(jī)酸血癥，占50.00%，而在各種類型的有機(jī)酸血癥中，以甲基丙二酸血癥發(fā)病率最高，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致［2，8?9］。而在不同的新生兒群體中，IMD發(fā)生率最高的群體為足月小樣低體重兒組，該組IMD發(fā)病率與其他各組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前暫未見其他文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道，其原因尚不明確，主要原因可能為足月小樣低體重兒存在5%～20%不同比例的染色體或基因結(jié)構(gòu)的異常［13］，而IMD的發(fā)生繼發(fā)于染色體或基因的異常。此外，本研究中足月小樣兒樣本量尚較小，需要更多的樣本量統(tǒng)計(jì)，以便得出更加確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

由于代謝異常發(fā)生后所致各種靶器官損害表現(xiàn)不一，因此IMD的種類眾多，而且臨床表現(xiàn)多樣化，為臨床的準(zhǔn)確診斷造成了諸多困難。本研究中，IMD患兒的首發(fā)表現(xiàn)多樣，涉及多個(gè)臟器和系統(tǒng)，與其他研究報(bào)道一致［2，8，12，19］，主要為反應(yīng)差或昏迷、納差、體重增長緩慢、皮膚黃染、腹脹、抽搐以及呼吸困難，而在各高危因素中，發(fā)生IMD比例較高的包括持續(xù)存在的高氨血癥和（或）高乳酸血癥、存在驚厥或昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)且治療效果欠佳、代謝性酸中毒和（或）電解質(zhì)紊亂、血糖不穩(wěn)定等。

IMD的臨床表現(xiàn)多樣，且涉及多個(gè)臟器和系統(tǒng)，在臨床工作中，對(duì)于存在高危因素的新生兒建議采取LC?MS?MS及GC?MS技術(shù)進(jìn)行檢測，以提高IMD的早期診斷率，并降低漏診率。對(duì)于足月小樣兒，尤其需要重視對(duì)IMD的篩查，為IMD的早期診斷及治療提供依據(jù)，改善患兒預(yù)后。