兒童食道硬幣類異物的臨床特征

朱曉城，沈小飛，李 琦，顧亞軍

0 引 言

食道硬幣類異物是兒童較為常見的急診，通常需要手術(shù)取出食道硬幣，手術(shù)難度大并有食道黏膜損傷、出血、穿孔，甚至死亡等并發(fā)癥[1-5]，目前大部分食道硬幣的文章主要分析食道硬幣自行脫落的影響因素，但是這些研究的結(jié)論尚不統(tǒng)一，且存在相互矛盾的地方[6-12]。這篇文章主要分析兒童食道硬幣異物的特征及流行因素，為臨床上采取更有效、精準(zhǔn)的預(yù)防措施，從而減低食道硬幣的發(fā)病率及并發(fā)癥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料此研究回顧性分析自2018年2月至2021年7月南京市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科門急診以及住院擬手術(shù)治療的522名食道硬幣類異物患兒臨床資料。發(fā)病時間、硬幣的種類、硬幣在食道的位置、時間、治療措施以及預(yù)后。門急診X線片提示硬幣已經(jīng)脫落至胃部或腸道的有130例，自行觀察至硬幣排出體外；硬幣嵌頓食道的患兒392例，住院后觀察≤24 h，術(shù)前復(fù)查胸腹部X線片，其中硬幣脫落至胃及以下消化道患兒有64例，當(dāng)日出院，并隨訪至硬幣完全排出體外；硬幣仍然滯留食道者有328例，行全身麻醉硬質(zhì)食道鏡下取出硬幣。所有患兒隨訪8周無明顯并發(fā)癥。

1.2數(shù)據(jù)分析及分類目前市面上主要流通的3種不同的硬幣(一元、五角、一角)，直徑分別為25、20.5、19 mm，重量分別為6.1、3.8、3.2 g，形狀均為圓形。以3種硬幣作為3個變量進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)以往文獻(xiàn)[6]，將患兒年齡分為≤ 3歲、4～6歲以及>6歲；硬幣嵌頓時間分為≤24 h組和>24 h組；硬幣嵌頓位置分為食道近端和食道中遠(yuǎn)段。

2 結(jié) 果

2.1 患兒性別及年齡、就診時間、硬幣嵌頓位置522例食道硬幣類異物患兒中361例患兒年齡小于等于4歲(69.2%)。不同年齡兒童的食道硬幣發(fā)病率不同，見圖1。

圖 1 食道硬幣年齡分布

食道硬幣類異物兒童就診時間從30 min到2個月余不等，本組480例(92.0%)患兒就診時間在發(fā)現(xiàn)誤咽硬幣24 h內(nèi)。明確知道硬幣嵌頓位置者445例，其中399例(90.0%)嵌頓食道入口，46例(10.0%)嵌頓在中段或者下段。

2.2發(fā)病時間及發(fā)病趨勢不同季節(jié)的食道硬幣發(fā)病率不同，夏季發(fā)病率最高為35%，冬季最低為16%。統(tǒng)計2018-2021年，食道硬幣的年發(fā)病率逐漸減低(分別為42%、30%和28%)。

2.3食道硬幣脫落因素分析分別對患兒性別、年齡、嵌頓時間、嵌頓位置以及硬幣大小進(jìn)行脫落率相關(guān)性分析，脫落率與硬幣大小、嵌頓時間以及嵌頓位置有關(guān)，與性別。年齡無關(guān)。見表1。

表 1 食道硬幣脫落相關(guān)因素

2.4不同年齡段的食道硬幣特點硬幣種類與患兒年齡有關(guān)。誤咽一元硬幣的患兒205例，平均年齡為(60.42±1.14)個月；誤咽五角硬幣的患兒162例，平均年齡為(32.15±1.20)個月；誤咽一角硬幣的患兒155例，平均年齡為(28.34±1.20)個月。

3 討 論

硬幣是兒童食道異物最常見的種類，好發(fā)于食道第一狹窄部位，會引起吞咽困難，流涎等癥狀，嚴(yán)重者會壓迫呼吸道產(chǎn)生呼吸困難，常需手術(shù)取出[1-5]。既往關(guān)于兒童食道硬幣類異物的文章較少，結(jié)論不一[5-8]。本文通過對兒童食道硬幣類異物的研究，概括出一些兒童食道硬幣類異物的特點，以供臨床參考，便于教育宣傳，更好的預(yù)防和處理兒童食道硬幣異物急診案例。

3.1食道硬幣類異物與性別、年齡的關(guān)系522名食道硬幣類異物患兒中，1～4歲的兒童發(fā)病率最高(65.8%)。因為1～4歲的兒童對外界環(huán)境充滿了好奇心，并且喜歡用嘴巴去感知世界，缺乏危險意識[3]，所以容易發(fā)生誤吞硬幣現(xiàn)象，4歲以后，隨著年齡增加，患兒的危險意識的逐漸形成，食道硬幣的發(fā)病率出現(xiàn)逐漸下降現(xiàn)象。

3.2食道硬幣的發(fā)病時間和趨勢兒童硬幣異物發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，發(fā)病率最高的季節(jié)是夏季，發(fā)病率最低的是冬季。我們認(rèn)為原因有兩點，一是冬天兒童衣服穿的較多，限制了兒童前臂的活動范圍，從而減少了誤吞現(xiàn)象；二是因為冬天衣服不經(jīng)常換洗，家長口袋里的硬幣無需經(jīng)常掏出，減少了兒童與硬幣接觸的機會。

兒童食道硬幣類異物的發(fā)病率在逐年減低，考慮與近幾年移動支付的流行有關(guān)，尤其是“微信支付”和“支付寶”的普及，大大減少了現(xiàn)金的流動，包括硬幣，減少了兒童接觸硬幣的機會；同時近年來兒童食道異物知識的宣傳和教育的重視也減少了食道異物的發(fā)生。

3.3不同年齡的食道硬幣異物特點相關(guān)文獻(xiàn)顯示硬幣大小在19～26 mm間的硬幣，較容易形成食道異物，稱為“danger zone”范圍；且大量文章發(fā)現(xiàn)，年長的兒童食道硬幣類異物多為較大的硬幣，年幼的兒童食道硬幣類異物多為較小的硬幣[5-10,13]。本文的硬幣大小為19～25 mm，符合“danger zone”范圍，且我們的研究也發(fā)現(xiàn)在30個月齡左右兒童，誤咽的多為較小的硬幣(19～20.5 mm)，60個月左右的兒童多為較大硬幣的食道異物(25 mm)，考慮為較小的兒童口咽相對較小，不能吞咽較大的硬幣，而年長的患兒口咽及食道相對較大，吞咽較小硬幣后，不容易嵌頓食道形成異物。

3.4食道硬幣自行脫落影響因素Spitz首次報道了食道硬幣有自行脫落的現(xiàn)象[5]，后續(xù)不斷有文獻(xiàn)報道并研究食道硬幣脫落相關(guān)因素，但其結(jié)論尚不一致，且有相互矛盾的地方。我們通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，篩選了近5年，且樣本量大于100的文章共4篇[6,8-10]。

我們發(fā)現(xiàn)Joseph[6]和Dedhi等[10]沒有對無明顯癥狀的食道硬幣患兒進(jìn)行24 h的觀察期，Singh等[9]僅選擇性的對部分患兒進(jìn)行了觀察，從而低估了硬幣的脫落率, Shen等[8]僅研究了食道硬幣未脫落后住院的患兒，沒有納入在急診檢查時，硬幣已經(jīng)脫落的患兒, 所以既往的研究存在很多缺陷。本研究不僅樣本量較大，且都進(jìn)行了24 h的觀察期，還包括了門急診硬幣脫落的患兒，較以往研究更全面。

本研究中結(jié)果表明，食道硬幣異物自行脫落率與患兒性別、年齡無關(guān)，與硬幣大小、嵌頓時間以及嵌頓位置有關(guān)。兒童食道硬幣異物是臨床耳鼻喉最常見的急癥，具有一定的臨床特征，首先食道硬幣異物好發(fā)于1～4歲的兒童；90%以上嵌頓食道異物第一狹窄部位；就診時間多在誤咽后24 h內(nèi)；溫暖季節(jié)發(fā)病率較高；食道硬幣異物的發(fā)病率在兒童4歲后，隨著兒童年齡增加而逐漸減低，且近3年有逐年下降的趨勢。19～25 mm的硬幣較易發(fā)生食道異物情況，小的硬幣(直徑19～20.5 mm)異物好發(fā)于3歲左右的兒童，5歲兒童食道硬幣多為較大的硬幣(≥25 mm)。所以我們一方面可以通過設(shè)計硬幣大小來減低其嵌頓于食道的發(fā)病率，另一方面，加大推行電子貨幣的普及，減少硬幣的使用，從而達(dá)到減少發(fā)病率的效果。最后食道硬幣類異物有自發(fā)脫落可能，其與患兒年齡、性別無關(guān)，與硬幣大小，嵌頓時間以及嵌頓位置有關(guān)。

較小的硬幣、嵌頓時間在24 h內(nèi)的、以及嵌頓在食道中段或者遠(yuǎn)端的硬幣較容易脫落。所以，對于硬幣較小，或者硬幣嵌頓中-遠(yuǎn)端食道的患兒，建議觀察至少24 h后再行手術(shù)治療；對于有明顯呼吸困難及咽部梗阻癥狀的患兒，建議及時采取手術(shù)治療，取出硬幣，減輕患兒痛苦。