探討單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的短期療效及安全性

董勇勇 段廣斌 茹 嘉 楊磊波 崔 勇 王慧慧

(山西省晉城市人民醫(yī)院骨科 山西 晉城 048026)

膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎作為臨床上一類發(fā)病率較高的骨科疾病，以中老年人為主要人群，多表現(xiàn)出不同程度的局部疼痛、功能受限等癥狀及體征，若病情嚴(yán)重則非常容易誘發(fā)肢體變形及走動(dòng)困難，甚至是殘疾等，對(duì)患者的日常生活及肢體功能均造成了較大的影響[1]。在近年來(lái)的研究中，多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁置換術(shù)作為治療該病的常用手段，但如何正確的對(duì)二者進(jìn)行選擇仍尚無(wú)定論[2]。有研究報(bào)道認(rèn)為，單髁置換術(shù)相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)速度較快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后結(jié)局較好等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)我院就單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的短期療效及安全性進(jìn)行探討，并將其與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院自2019年4月至2020年4月收治的105例膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，按照不同手術(shù)治療方法分為對(duì)照組(n=54)與觀察組(n=51)，對(duì)照組中男30例，女24例，年齡50至68歲，平均(58.44±4.12)歲，病程1至5年，平均(3.78±1.02)年，左側(cè)38例，右側(cè)16例，術(shù)前 Kellgren-Lawrence 分級(jí)分別為：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)13例。觀察組中男28例，女23例，年齡48至65歲，平均(58.57±4.23)歲，病程2至6年，平均(3.65±1.11)年，左側(cè)30例，右側(cè)21例，術(shù)前 Kellgren-Lawrence 分級(jí)分別為：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)14例。兩組一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院行臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查后確診；經(jīng)過(guò)保手治療無(wú)效，需要實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、肝腎功能障礙者；合并出現(xiàn)炎癥性關(guān)節(jié)炎或者感染性關(guān)節(jié)炎者；存在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性滑膜病變；合并存在惡性腫瘤性病變或者全身情況較差者；血液性疾病以及凝血功能障礙者；臨床資料缺失者。

1.2方法

對(duì)照組給予全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：⑴術(shù)前采取積極的方法對(duì)各基礎(chǔ)內(nèi)科疾病進(jìn)行處理，在手術(shù)時(shí)結(jié)合患者情況給予使用椎管內(nèi)麻醉或者是全麻，幫助患者擺放仰臥位，對(duì)患肢實(shí)施氣囊結(jié)扎止血帶(大腿根部)；⑵在患者的膝關(guān)節(jié)前正中部位行一個(gè)長(zhǎng)約15至18cm的切口，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)進(jìn)入后，將髕下的脂肪墊進(jìn)行切除，隨后將髕骨翻向外側(cè)，以充分顯露操作部位。對(duì)患者的關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜以及半月板病變情況進(jìn)行觀察，必要時(shí)將組織切除后送入至病理實(shí)驗(yàn)室檢查；⑶充分暴露出脛骨平臺(tái)之后，采用髓外定位外將截圖模板骨進(jìn)行固定，以此保持截骨面與脛骨縱軸的垂直，同時(shí)保證矢狀面適當(dāng)?shù)暮髢A，截取10 mm厚度骨面。在股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位法，將9mm的股骨遠(yuǎn)端鼓面進(jìn)行截除。隨后對(duì)伸直位間隙進(jìn)行測(cè)定，之后在使用四合一截骨板完成股骨遠(yuǎn)端的截骨；⑷安裝試模 再一次的對(duì)屈伸間隙及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行測(cè)試，同時(shí)對(duì)髕骨穩(wěn)定性進(jìn)行測(cè)試，判斷無(wú)誤后對(duì)骨水泥進(jìn)行調(diào)和，之后在安放假體，選擇高低合適的墊片，對(duì)關(guān)節(jié)腔沖洗之后，常規(guī)放置引流管。在關(guān)節(jié)周圍注射適當(dāng)?shù)闹雇此幬?，逐層將傷口縫合。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1g的氨甲環(huán)酸，隨后夾閉引流管4至6h；⑸在術(shù)后24至48h內(nèi)將引流管拔除后，進(jìn)行常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、抗凝等藥物治療，囑咐患者早期進(jìn)行功能鍛煉。

觀察組給予單髁置換術(shù)治療：⑴術(shù)前處理及麻醉方法、體位擺放同對(duì)照組，將患肢部位使用止血帶綁定，保證髖關(guān)節(jié)實(shí)施輕度的外展擺放屈曲位，將托架墊在患者屁股后，小腿擺放自然下垂位；⑵在患者的髕骨上緣、斜向外下至脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)一適當(dāng)大小的切口，切口的長(zhǎng)度為8至10cm，隨后將髕旁支持帶及關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切開，進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)；⑶將髕骨牽拉到外側(cè)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，對(duì)外側(cè)間室、髕骨關(guān)節(jié)間室軟骨退變情況以及前交叉韌帶的完整性進(jìn)行判斷，一旦發(fā)現(xiàn)外側(cè)間室或者是髕骨室出現(xiàn)了軟骨韌帶、交叉韌帶功能不全的情況，則需要改為全膝關(guān)節(jié)置換；⑷將出現(xiàn)增生的骨贅清除干凈，較為常見的部位包括了脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)、平臺(tái)前上方、踝間窩，隨后采用脛骨髓外定位裝置安裝好截骨導(dǎo)向器，所進(jìn)行的截骨量結(jié)合患者的個(gè)體情況進(jìn)行判斷，在清除時(shí)避免對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶以及交叉韌帶股骨附著點(diǎn)造成損傷；⑸在股骨部位采用髓內(nèi)定位，嚴(yán)格按照操作要求安裝股骨截骨導(dǎo)向器，先截股骨后踝，采用磨栓對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行初次研磨，隨后安放脛骨模板及股骨試模，屈膝20°之后，對(duì)伸直間隙進(jìn)行測(cè)量，確定好研磨的深度，對(duì)研磨栓調(diào)整后進(jìn)行二次研磨；⑹對(duì)脛骨及股骨試模進(jìn)行安裝，之后放置好半月板試模，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行觀察，以此判斷力線是否良好，假體是否穩(wěn)定，半月板是否發(fā)生脫位等，之后安裝假體，放置負(fù)壓引流管；⑺隨后術(shù)后處理及操作與對(duì)照組相同。

1.3觀察指標(biāo)

⑴常見的圍術(shù)期指標(biāo)包括了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期輸血率。⑵HSS量表評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括了疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)，穩(wěn)定性(10分)，滿分為100分，得分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好[3]。⑶ROM及下肢力線偏移度通過(guò)利用術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的X線檢查觀察判斷。⑷VAS量表滿分為10分，根據(jù)患者自我疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高，說(shuō)明疼痛越重[4]。⑸常見不良反應(yīng)包括了下肢靜脈血栓形成、感染、假體松動(dòng)、假體磨損等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件學(xué)處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(x ± s)表示，采取t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)。以 P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時(shí)間較短、圍術(shù)期輸血率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后HSS、ROM、下肢力線偏移度及VAS評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月分別與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月相比HSS評(píng)分較高、ROM較高、下肢力線偏移度較低、VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后HSS、ROM、下肢力線偏移度及VAS評(píng)分對(duì)比

2.3兩組隨訪觀察術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組隨訪觀察術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組隨訪觀察術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎作為臨床上一類發(fā)病率較高的退行性關(guān)節(jié)疾病，以不同程度的關(guān)節(jié)軟骨蛻變磨損、半月板磨損、軟骨缺失、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等作為主要的臨床癥狀及表現(xiàn)，在發(fā)病早期，該病會(huì)受限對(duì)某一間室造成影響，隨著病情的不斷進(jìn)展，病變將不斷擴(kuò)展至全膝關(guān)節(jié)[5]。當(dāng)前臨床工作中，用于治療該病的方法以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁置換術(shù)等為主，但如何采取最佳治療方案仍然需要進(jìn)一步研究及分析。

在本次研究中，我院就單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的短期療效及安全性進(jìn)行探討，并將其與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時(shí)間較短、圍術(shù)期輸血率較低，圍術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)更好，同時(shí)術(shù)后HSS、ROM、下肢力線偏移度及VAS評(píng)分表現(xiàn)更高，原因是單髁置換術(shù)的應(yīng)用相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)時(shí)具有更加顯著的臨床優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)速度較快與既往研究報(bào)道基本一致[6]。原因是單髁置換術(shù)的應(yīng)用所需要的切口較小，無(wú)法暴露出全部的膝關(guān)節(jié)，僅需要將病變的軟骨進(jìn)行截骨以及增生的骨贅進(jìn)行清除，而需要對(duì)前后較差韌帶進(jìn)行切除，最大程度的保留了剩余正常間室的骨量，這在改善膝關(guān)節(jié)功能，調(diào)整ROM、下肢力線偏移度，緩解疼痛方面也具有較高的優(yōu)勢(shì)[7]。

不過(guò)在實(shí)施單髁置換術(shù)時(shí)也需要注意以下幾點(diǎn)：⑴微創(chuàng) 在實(shí)施切口時(shí)需要盡可能的采取微創(chuàng)切口，在一般情況下，8cm的切口即可充分的暴露出手術(shù)視野，同時(shí)充分的顯露出存在病變的部位，尤其是在應(yīng)用期間需要避免對(duì)股四頭肌等伸膝裝置所造成的損傷，避免對(duì)髕上囊造成破壞，避免外翻髕骨；⑵適當(dāng)?shù)某C正畸形 理想的下肢力線應(yīng)該是負(fù)重狀態(tài)下經(jīng)過(guò)脛骨平臺(tái)中心或者是位于中心的稍內(nèi)側(cè)，若出現(xiàn)過(guò)度的矯正畸形則非常容易加速退行性病變的發(fā)生，增加人工假體的負(fù)荷，縮短人工假體的使用壽命；⑶不松解或者是有限的松解內(nèi)側(cè)軟組織 需要在應(yīng)用期間不松解或者是有限的松解包括內(nèi)側(cè)副韌帶在內(nèi)的內(nèi)側(cè)軟組織，以此達(dá)到適當(dāng)矯正平衡畸形的目的[8]。

綜上所述，單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的短期臨床療效要明顯優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，圍術(shù)期指標(biāo)總體表現(xiàn)更高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性較高。