基于病案質量管理在醫(yī)療質量持續(xù)改進中的價值分析

陳曉榮

(山東省濟南市第三人民醫(yī)院 山東 濟南 250132)

規(guī)范記錄患者診療情況和疾病表現(xiàn)的檔案即病案，其內容包括患者個人資料、紙質檢查結果、病理切片、醫(yī)學影像檢查膠片等，是最為主要的醫(yī)學信息源，可作為患者和醫(yī)生維護自身合法權益的法律文件。病案管理是醫(yī)院質量管理的重要內容，但在實際工作中，治療相關文件沒有簽名、病案信息記錄混亂、病案信息記錄錯誤等問題仍然存在。嚴格執(zhí)行病案質量管理，監(jiān)督和把控各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為，是醫(yī)院實現(xiàn)質量持續(xù)改進和規(guī)范化制度建設的關鍵所在。本文將對病案質量管理的實踐效果進行分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

于2020年8月匯總分析前期病案質量存在問題，提出改進措施，進一步加強病案質量管理，分別于質量管理前(2020年7月)、質量管理后(2020年9月)隨機選擇260例病案，管理前后病案來源、信息無明顯差異(P>0.05)，可進行對比，見表1。

表1 管理前后病案信息對比(n=260)

1.2方法

病案質量管理方法：(1)總結以往病案管理工作，明確出現(xiàn)頻率較高的病案管理問題，如病案信息錯誤、信息不全、無簽名等，深入分析其原因；制定《關于加強病案質量管理的有關規(guī)定》下發(fā)至各個科室，并開展積極宣教，客觀的評價醫(yī)務人員病案內容，予以其針對性指導。(2)組織醫(yī)務人員學習《中國醫(yī)院管理》、《病歷書寫與管理基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》等[1]，從制度和法律角度，認識到病案書寫的重要性，切實提高其責任意識和法律意識。(3)從患者安全、醫(yī)療質控兩個方面，完善醫(yī)院病案管理體系，在診療操作全程都應做好記錄工作，通過分析患者病情、與患者和家屬溝通等方式，識別醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風險，采取相應的預防和處理措施；當醫(yī)療糾紛事件發(fā)生時，公平、公正的解決問題，積極提供相關依據，在盡可能改善醫(yī)患關系的同時，維護醫(yī)務人員及醫(yī)院權益。(4)按照相關要求，及時更新醫(yī)療文件內容，病歷書寫者必須具備相應的法律資格，確保病歷內容真實有效，尊重患者知情權，做好知情同意書、風險告知書講解，患者及家屬無異議后簽字確認，嚴格執(zhí)行相關簽字手續(xù)；同時，重視病案記錄內容，包括醫(yī)學術語的運用、病歷格式、主治醫(yī)師簽名等。(5)對于穿刺活檢、輸血、透析、放化療等特殊診療操作，加大病案質量檢查力度，向臨床醫(yī)務人員強調特殊患者病歷書寫要求，說明易出現(xiàn)質量問題的環(huán)節(jié)，盡可能避免醫(yī)療失誤，減少不合格病案[2]。(6)以病案管理督導專家為核心，提高病歷內涵質量。調整了病案管理委員會，成立了病案質量督導專家組，小組成員由各臨床科室業(yè)務素質強、副主任醫(yī)師以上職稱的人員組成，在主管醫(yī)療質量的院領導指導下，對全院各臨床科室的重點疾病、重點手術病歷進行質量抽查，頻率為每月1次，對于考核不合格的個人和科室，應督促其進行持續(xù)改進，對于反復出現(xiàn)病案質量問題的人員，在適當扣除績效分的同時，還應要求護士長、科室主任在日常工作中，強化對其的指導和督促[3]。

1.3觀察指標

①病案質量問題發(fā)生率：對病案進行核查，判定病案有無信息不全、信息錯誤、缺頁、無簽名等質量問題，計算質量問題發(fā)生率。 ②臨床工作質量評分：采用醫(yī)院制定的《醫(yī)療質量與安全管理考核細則》進行評分，內容包括核心制度落實、重點環(huán)節(jié)質量、病案管理等方面，共35分，得分與醫(yī)院醫(yī)療服務質量成正比[4]。

1.4統(tǒng)計學方法

數據分析使用統(tǒng)計學軟件SPSS26.0，計數資料用X2檢驗，表達形式為n(%)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病案質量問題發(fā)生率，見表2。

表2 管理前后質量問題發(fā)生率[n(%)，n=260]

2.2 臨床工作質量評分

加強病案質量管理前、管理后我院臨床工作質量評分分別為(32.49±2.98)分、(28.63±2.71)分，管理后評分明顯高于管理前(t=15.4521，P=0.0000)，有統(tǒng)計學意義。

3 討論

一般情況下，病案包括首頁、輔助檢查報告、病程記錄三個部分；首頁包含患者診斷信息、住院時間及個人信息；輔助檢查報告主要為影像學檢查結果、病歷指標、生命體征監(jiān)測信息等；病程記錄則包括患者病情變化、會診結構、醫(yī)師查房等[5]～[6]。病案質量管理是指依據相關標準，對病案形式、內容等進行核查，判定其是否符合質量要求，病案質量可直接反映醫(yī)院整體醫(yī)療水平、影響醫(yī)療過程。本研究中，質量管理后(1.92%)病案質量問題發(fā)生率明顯低于管理前(7.69%)，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病案質量管理后臨床工作質量評分(32.49±2.98分)明顯高于管理前(28.63±2.71分)，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，病案信息不全、病案信息錯誤、病案缺頁、無簽名是最為常見的質量問題，未能核查患者信息、未能按照要求整理患者信息、沒有及時讓患者或家屬簽字確認是導致上述問題的根本原因。首先，病案質量管理從病案質量問題出發(fā)，深入探究其原因，予以醫(yī)護人員針對性指導，進一步強化醫(yī)護人員責任醫(yī)師，嚴格把控患者信息核對、知情同意書簽字、病歷首頁內容填寫等重點環(huán)節(jié)，在各項數據統(tǒng)計過程中，也能做到認真、細致，切實保證了病案內容的準確性和科學性。其次，在醫(yī)學模式日益更新的背景下，開展病案質量管理工作，能夠確保醫(yī)院所用的醫(yī)療文件符合最新要求，通過指導醫(yī)護人員按照正確格式填寫病歷、規(guī)范使用醫(yī)學用語，可有效減少不合格病案數量。最后，重視質量管理監(jiān)督體系的完善，引導全員醫(yī)務人員參與到病案質量管理中，通過加大考核力度、督促個人及科室改進質量問題，可確保各項管理措施有效落實，持續(xù)改進病案管理質量及醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平。不僅如此，開展病案質量管理后，醫(yī)護人員安全和質量意識不斷提升，在病情詢問、信息記錄方面更為細致，按照標準流程予以患者對癥檢查和治療，有效降低不良事件發(fā)生率，提高患者對醫(yī)療服務的滿意度，對于醫(yī)院整體醫(yī)療質量可起到積極、正面的影響。

綜上所述，開展病案質量管理，可起到全面提升醫(yī)院醫(yī)療服務質量、降低病案質量問題發(fā)生率的重要作用，有利于醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進，值得推廣。