肩袖部分損傷研究進(jìn)展

李建 楊星光

1 貴州省骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（貴陽(yáng)550007）

2 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科（運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科）（上海200233）

肩袖部分損傷（partial- thickness rotator cuff tears，PTRCTs）是臨床常見(jiàn)的一種疾病，引發(fā)的疼痛伴活動(dòng)受限，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。盡管肩袖損傷的發(fā)病率很高，但大多數(shù)研究都集中在全層肩袖撕裂上，而對(duì)PTRCTs 的研究多為手術(shù)技術(shù)的報(bào)道，對(duì)病因及保守治療的研究較少，因此，PTRCTs 的診療仍然存在爭(zhēng)議。本綜述廣泛查閱近些年國(guó)內(nèi)外有關(guān)肩袖部分損傷治療的相關(guān)研究報(bào)道，以“shoulder”、“arthroscopy”、“rotator cuff”、“partial thickness tear”、“repair”為主題詞，檢索PubMed、Ovid、MEDLINE（1946-2021）、Embase、The CochraneLibrary 數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)PTRCTs 的解剖、病因、流行病學(xué)、診斷和治療進(jìn)展等進(jìn)行總結(jié)。

1 解剖

肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌組成，止于肱骨大、小結(jié)節(jié)并相互融合，形似“袖口”[1]。肩袖的止點(diǎn)為腱索，圍繞較薄的組織形成新月形結(jié)構(gòu)附著于大小結(jié)節(jié)上，該區(qū)域是肩袖最常發(fā)生撕裂的地方[2]。肩袖足印區(qū)包含5 層不同的組織層次[1]，第1 層為喙肱韌帶的延續(xù)，第2 層和第3 層為腱性纖維，第4 層為疏松結(jié)締組織，第5 層為關(guān)節(jié)囊。盡管組成肩袖的肌腱之間有交錯(cuò)，但研究表明不同人體肩袖的長(zhǎng)度和寬度都不同[3，4]。

最近，一項(xiàng)關(guān)于岡上肌和岡下肌在大結(jié)節(jié)處止點(diǎn)的研究表明，與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)不同，岡下肌肌腱占據(jù)了大結(jié)節(jié)的大部分外側(cè)面，而岡上肌只附著于大結(jié)節(jié)的前側(cè)一小部分上，其余跨過(guò)二頭肌腱表面與肩胛下肌交織附著于小結(jié)節(jié)上[5]。

2 流行病學(xué)

研究表明PTRCTS 的發(fā)病率從13%到32%不等[6，7]，與患者的年齡密切相關(guān)。在一項(xiàng)關(guān)于無(wú)癥狀PTRCTS 的研究中[6]，PTRCTS 的總發(fā)病率為20%，在40歲以下的患者中發(fā)病率約為4%，而在60歲以上的患者中發(fā)病率高達(dá)26%。這種與年齡相關(guān)的發(fā)病率差異得到了Viswanath 的支持[8]，在40～60 歲的人群中肩袖全層或部分撕裂的發(fā)病率為5%～11%，而在≥70 歲以上的人群中發(fā)病率為80%，在50 歲以后肩袖撕裂的患病率呈線(xiàn)性增加。

然而，PTRCTS 的真實(shí)發(fā)病率實(shí)際上可能更高，對(duì)249 具尸體岡上肌腱的解剖研究[9]結(jié)果顯示，13%有PTRCTS，其中55%為腱內(nèi)撕裂、27%為關(guān)節(jié)側(cè)撕裂、18%為滑囊側(cè)撕裂，這表明絕大多數(shù)岡上肌腱內(nèi)撕裂在之前的研究中可能被忽視了，因?yàn)殡靸?nèi)撕裂的影像學(xué)診斷很困難。同樣，PTRCTS在過(guò)頂運(yùn)動(dòng)人群中的發(fā)病率亦很高，達(dá)到26%[10]。Alrabaa 等[11]的研究表明，肩袖撕裂（包括部分或全層撕裂）的總體發(fā)病率為40%?？傊?，以上這些研究表明PTRCTS的發(fā)病率很高。

3 病因

PTRCTS的病因是多因素的，內(nèi)因或外因都會(huì)導(dǎo)致肩袖撕裂。內(nèi)因，包括與年齡相關(guān)的組織細(xì)胞萎縮和血管減少，使肌腱容易發(fā)生退行性變和腱內(nèi)撕裂[12]。外因，包括肩峰下撞擊、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊[13]。在內(nèi)因的基礎(chǔ)上，外因可以進(jìn)一步導(dǎo)致肩袖撕裂。在內(nèi)外因的基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致肩袖張力超負(fù)荷和纖維斷裂，從而引起肩袖撕裂，且PTRCTS 通常會(huì)隨著時(shí)間的推移撕裂面積逐漸增大[14]。

綜上所述，PTRCTS是在改變的生物力學(xué)環(huán)境中繼發(fā)與年齡相關(guān)的退行性疾病。此外，即使進(jìn)行了相關(guān)手術(shù)（如肩關(guān)節(jié)鏡下清理、肩峰成型、肩袖修補(bǔ)等），也有可能發(fā)生撕裂進(jìn)展[15]。

4 診斷

PTRCTS 的診斷需將臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查相結(jié)合，常見(jiàn)表現(xiàn)包括疼痛、無(wú)力和活動(dòng)受限，常用的影像學(xué)檢查有超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、MR關(guān)節(jié)造影。

PTRCTs 在臨床上表現(xiàn)為疼痛、無(wú)力，且以夜間痛明顯。進(jìn)行體格檢查時(shí)可有大結(jié)節(jié)區(qū)域壓痛，Neer征、Hawkins-kennedy 撞擊試驗(yàn)、Jobe 試驗(yàn)、疼痛弧（患肩上舉60°～120°）陽(yáng)性。

超聲檢查是肩袖全層撕裂可靠且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的工具[16]。然而，由于難以將PTRCTS與肌腱瘢痕組織或小的全層撕裂區(qū)分開(kāi)來(lái)，因此其在PTRCTS診斷中的應(yīng)用受到限制，且該檢查對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，從而限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。MRI在肩袖撕裂的檢查中應(yīng)用最廣泛，但在準(zhǔn)確診斷PTRCTS 上有局限性，針對(duì)PTRCTS，MR關(guān)節(jié)造影是臨床首選的檢查方式，其較高的平均靈敏度（85.9%）和特異性（96.0%）使其優(yōu)于其他檢查方法[16，17]。雖然MRI可以用于診斷PTRCTS，但需將MRI與臨床表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)，這對(duì)于評(píng)估PTRCTS是否需要手術(shù)治療至關(guān)重要。

盡管影像檢查技術(shù)在不斷進(jìn)步，但關(guān)節(jié)鏡仍然是診斷PTRCTS 的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。關(guān)節(jié)鏡可以直視下觀察肩袖的滑囊側(cè)、關(guān)節(jié)側(cè)有無(wú)撕裂，還可評(píng)估肩袖撕裂區(qū)域肌腱質(zhì)量及愈合能力。此外，還有一些特殊技術(shù)用于輔助PTRCTS 的診斷，包括亞甲基藍(lán)的使用、縫合標(biāo)記以及用于診斷腱內(nèi)撕裂的“氣泡征”[19]。

5 分型

PTRCTS 常按解剖部位（關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)、腱內(nèi)撕裂）、所累及肌腱（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌）以及肌腱撕裂厚度所占的比例進(jìn)行分型。目前，應(yīng)用最廣泛的為Ellman[20]分型法，它根據(jù)解剖部位和分級(jí)進(jìn)行分型，按撕裂部位分為關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)及腱內(nèi)撕裂；按撕裂級(jí)別分為3 級(jí)，1 級(jí)：深度＜3 mm，2 級(jí)：深度3～6 mm，3 級(jí)：深度＞6 mm。撕裂面積=撕裂基底×最大回縮長(zhǎng)度（單位：mm2），見(jiàn)圖1。但這種分型系統(tǒng)有許多不足的地方，例如無(wú)法判斷肩袖組織質(zhì)量、撕裂面積等。此外，在應(yīng)用MRI 及關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行分型時(shí)術(shù)者的主觀性較強(qiáng)，不同術(shù)者之間存在差異[21]。盡管如此，Ellman 分型法仍然是目前應(yīng)用最普遍的方法，已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)方案的制定。

圖1 PTRCTs的Ellman分型示意圖

6 保守治療

PTRCTS的最佳治療需考慮的因素較多，包括患者的年齡、癥狀、肩關(guān)節(jié)功能、撕裂大小、撕裂位置（關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)、腱內(nèi)撕裂）、病因（退行性、創(chuàng)傷性）、職業(yè)以及業(yè)余活動(dòng)愛(ài)好等。在大多數(shù)情況下，可先試行保守治療（如康復(fù)功能鍛煉、非甾體抗炎藥、針灸、理療、關(guān)節(jié)腔注射和局部封閉等），因?yàn)榕c全層撕裂不同，PTRCTS脂肪浸潤(rùn)、肌肉萎縮和撕裂進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。有研究表明，正規(guī)地進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉及口服非甾體抗炎藥可以改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及控制疼痛，但需注意的是，有針對(duì)性的康復(fù)鍛煉應(yīng)在肩關(guān)節(jié)無(wú)痛活動(dòng)中進(jìn)行，并應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合肩關(guān)節(jié)功能性、特定運(yùn)動(dòng)或特定工作的鍛煉，以促進(jìn)肩關(guān)全面活動(dòng)度的恢復(fù)。當(dāng)康復(fù)鍛煉及口服非甾體抗炎藥失敗時(shí)，可考慮進(jìn)行肩峰下注射皮質(zhì)醇類(lèi)激素，注射皮質(zhì)醇類(lèi)激素可明顯改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及減輕疼痛。盡管皮質(zhì)醇類(lèi)激素可短期緩解疼痛，但在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)前一年內(nèi)多次重復(fù)注射皮質(zhì)醇類(lèi)激素會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[22]。Lo 等[23]回顧性分析了37 名接受保守治療的PTRCTs 患者（平均年齡52.9 ± 9.3 歲，6 例急性損傷，31 例慢性損傷）的隨訪(fǎng)結(jié)果，經(jīng)過(guò)平均46 ± 7 個(gè)月的隨訪(fǎng)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著提高，76%的患者沒(méi)有表現(xiàn)出肩袖撕裂進(jìn)展。近期研究表明，對(duì)于無(wú)癥狀及撕裂厚度＜50%的患者更傾向于保守治療，在某些愛(ài)好運(yùn)動(dòng)人群中，PTRCTS的保守治療效果可能會(huì)更好[24]。當(dāng)然，需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證保守治療在不同患者群體和不同撕裂類(lèi)型中的有效性。

7 手術(shù)治療

大多數(shù)影像研究表明，PTRCTS 的自愈能力非常小，即PTRCTS不具備隨著時(shí)間的推移有自我愈合的能力[25]。且即使接受了肩峰下減壓術(shù)，也不能阻止肩袖撕裂的進(jìn)展[26]。PTRCTS 的手術(shù)指征包括經(jīng)過(guò)3～6 個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效或年輕的創(chuàng)傷患者。目前治療PTRCTS的手術(shù)方式眾多（如清理、肩峰下減壓、肩峰成形、修補(bǔ)等），但手術(shù)方式的選擇需多因素綜合考慮，其中，最主要的因素是肌腱撕裂厚度所占的比例[27]。Weber 等[28]在對(duì)肩袖撕裂厚度＞50%的PTRCTS 患者的一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與隨訪(fǎng)時(shí)間為2～7年單純的肩袖清理術(shù)相比，肩袖修補(bǔ)術(shù)后美國(guó)加州大學(xué)（University of California Los-Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分更高，再撕裂率更低。

盡管肩袖撕裂厚度所占的比例是決定PTRCTS 手術(shù)方式的一個(gè)重要因素，但年齡、撕裂形態(tài)、職業(yè)等因素亦需考慮。此外，特定患者人群的修復(fù)指征亦不同。對(duì)于無(wú)力和嚴(yán)重功能受限的患者，即使撕裂厚度＜50%，也需進(jìn)行修復(fù)手術(shù)；而對(duì)于其他患者，如過(guò)頂運(yùn)動(dòng)員，簡(jiǎn)單的清理術(shù)亦可讓肩袖撕裂厚度＞75%的患者獲得良好的效果[29]。

7.1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)伴或不伴肩峰成形術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下單純清理術(shù)，通常用于肌腱撕裂厚度＜50%的PTRCTS患者，可同時(shí)行或不行肩峰成形術(shù)。在Ellman 最初的一項(xiàng)回顧性分析中[30]，50 名患者行關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)，隨訪(fǎng)結(jié)果表明88%的患者獲得了良好的療效，表明關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形對(duì)PTRCTS患者是一個(gè)可行的方法。隨后的大量研究表明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有良好手術(shù)效果，但沒(méi)有明確表明肩峰成形術(shù)能增加手術(shù)療效[31-33]。雖然這些研究的中短期隨訪(fǎng)均有良好的臨床療效，但長(zhǎng)期結(jié)果尚不清楚[34]。

同樣，單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在運(yùn)動(dòng)員PTRCTS中的結(jié)果也不相同。在一項(xiàng)對(duì)40 歲以下運(yùn)動(dòng)員行關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的研究中，86%的急性創(chuàng)傷患者獲得了滿(mǎn)意的結(jié)果，64%的患者能夠重返運(yùn)動(dòng)，然而，在有疼痛癥狀的運(yùn)動(dòng)員中，只有45%的患者能夠重返運(yùn)動(dòng)[35]。Weiss 等[36]的一項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)，即在關(guān)節(jié)鏡清理后，投手能夠恢復(fù)投擲，然而，只有55%的人能夠回到相同或更高的傷前運(yùn)動(dòng)水平。

此外，一些PTRCTS在單純關(guān)節(jié)鏡下清理或肩峰成型術(shù)后更容易失效。Cordasco 等[37]報(bào)告了關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓治療肌腱撕裂厚度＜50%的PTRCTS 總體結(jié)果良好，然而，滑囊側(cè)的再撕裂率（29%）明顯高于關(guān)節(jié)側(cè)（3%），因此，對(duì)于肌腱撕裂厚度＜50%的滑囊側(cè)撕裂患者，單純關(guān)節(jié)鏡下清理或肩峰成型效果可能欠佳，可以考慮進(jìn)行肩袖修補(bǔ)。

雖然許多研究都報(bào)告了關(guān)節(jié)鏡下單純清理術(shù)良好的臨床結(jié)果，但單純行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)或聯(lián)合肩峰成形并不能阻止PTRCTS進(jìn)展為全層撕裂[13]。因此，當(dāng)進(jìn)行單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)伴或不伴肩峰成形術(shù)時(shí)，患者可以改善癥狀，獲得滿(mǎn)意的臨床結(jié)果，然而，盡管進(jìn)行了手術(shù)治療，但PTRCTS仍有可能進(jìn)展為全層撕裂。故與保守治療類(lèi)似，需系統(tǒng)評(píng)估單純關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)伴或不伴肩峰成形術(shù)的適應(yīng)證及撕裂進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，包括年齡、肌腱質(zhì)量及對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的需求等。

7.2 關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)包括轉(zhuǎn)為全層修補(bǔ)和原位修補(bǔ)，原位修補(bǔ)又包括穿肌腱修補(bǔ)、關(guān)節(jié)內(nèi)修補(bǔ)以及經(jīng)骨道修補(bǔ)[38，39]。

7.2.1 轉(zhuǎn)為全層修補(bǔ)

PTRCTS 轉(zhuǎn)為全層修補(bǔ)即將部分撕裂轉(zhuǎn)為全層撕裂進(jìn)行修補(bǔ)，主要應(yīng)用于滑囊側(cè)撕裂。該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是徹底去除失活的肩袖組織，并使用標(biāo)準(zhǔn)的肩袖修補(bǔ)技術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，且在術(shù)后活動(dòng)度、力量、疼痛緩解和整體功能方面都有顯著改善[40]。Kamath 等[41]報(bào)告了轉(zhuǎn)為全層修補(bǔ)后的總體滿(mǎn)意率為93%，其中88%的患者在術(shù)后11 個(gè)月時(shí)通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肩袖是完整的。Iyengar 等[42]證明了轉(zhuǎn)為全層修補(bǔ)后UCLA 評(píng)分顯著提高，82%的患者在術(shù)后MRI隨訪(fǎng)中肩袖是完整的。

轉(zhuǎn)為全層修補(bǔ)具有良好的臨床療效和更好的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，并具有使用常規(guī)肩袖修補(bǔ)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。然而，從大結(jié)節(jié)上分離殘留的完整肩袖組織因破壞了原本正常的肩袖組織，肩袖愈合后均為瘢痕愈合，其抗拉強(qiáng)度較正常肩袖組織低，這促使越來(lái)越多的外科醫(yī)生探索其它手術(shù)方式來(lái)修補(bǔ)PTRCTS。

7.2.2 原位修補(bǔ)

原位修補(bǔ)技術(shù)具有修補(bǔ)撕裂部分的同時(shí)保留了剩余正常肩袖結(jié)構(gòu)完整性的理論優(yōu)勢(shì)，包括穿肌腱修補(bǔ)、關(guān)節(jié)內(nèi)修補(bǔ)以及經(jīng)骨道修補(bǔ)，見(jiàn)圖2。

圖2 三種原位修補(bǔ)技術(shù)模式圖

盡管已有很多原位修補(bǔ)技術(shù)報(bào)道，但穿肌腱修補(bǔ)術(shù)仍是目前最常用的技術(shù)，且多應(yīng)用于關(guān)節(jié)側(cè)PTRCTS。Castricini 等[43]研究表明，術(shù)后經(jīng)過(guò)平均33個(gè)月的隨訪(fǎng)，93%的患者使用穿肌腱修補(bǔ)術(shù)獲得了滿(mǎn)意的臨床療效及肩袖組織在大結(jié)節(jié)的最佳覆蓋，且術(shù)后MRI隨訪(fǎng)沒(méi)有再次撕裂。穿肌腱術(shù)修復(fù)在運(yùn)動(dòng)員中亦表現(xiàn)出良好的療效，33%～89%的運(yùn)動(dòng)員能重返傷前運(yùn)動(dòng)水平或更高水平，但是伴隨有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)上盂唇的前后部損傷（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷、二頭肌腱炎的患者結(jié)果較差且無(wú)法重返運(yùn)動(dòng)[44-46]。

關(guān)節(jié)內(nèi)修補(bǔ)技術(shù)主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)側(cè)PTRCTs[47，48]，該技術(shù)將錨釘在關(guān)節(jié)內(nèi)置入，應(yīng)用縫合勾縫合關(guān)節(jié)側(cè)撕裂后在關(guān)節(jié)內(nèi)打結(jié)固定，此技術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，臨床不常用。

穿骨道修補(bǔ)技術(shù)亦主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)側(cè)PTRCTs[49]，該技術(shù)應(yīng)用一種特制的縫合器械穿過(guò)肌腱及大結(jié)節(jié)，將縫線(xiàn)引出后在大結(jié)節(jié)處打結(jié)固定，該技術(shù)有引起大結(jié)節(jié)骨折的縫線(xiàn)，特別是骨質(zhì)疏松的患者，目前臨床應(yīng)用報(bào)道較少。

此外，針對(duì)3種不同類(lèi)型的PTRCTs 臨床縫合方式亦不同?；覀?cè)撕裂，根據(jù)退變程度，可以分為轉(zhuǎn)為全層修補(bǔ)或原位修補(bǔ)，原位修補(bǔ)時(shí)僅修補(bǔ)撕裂滑囊面，保留關(guān)節(jié)面部分及上關(guān)節(jié)囊，可以采用單排修補(bǔ)或縫線(xiàn)橋修補(bǔ)；關(guān)節(jié)側(cè)撕裂可以分為轉(zhuǎn)為全層修補(bǔ)和原位修補(bǔ)，原位修補(bǔ)包括穿腱修補(bǔ)和關(guān)節(jié)內(nèi)修補(bǔ)及穿骨道修補(bǔ)；腱內(nèi)撕裂有將其變?yōu)槿珜拥?，也有僅打開(kāi)滑囊側(cè)進(jìn)行清理后修補(bǔ)的，具體根據(jù)肌腱退變情況決定。

然而，不管應(yīng)用何種原位修補(bǔ)技術(shù)，即使在肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)分很高的患者中，一些肩部疼痛癥狀也可能持續(xù)存在。這種殘留的疼痛癥狀是多因素的，有研究將這種癥狀歸因于肩袖滑囊側(cè)與關(guān)節(jié)側(cè)肩袖表面張力不匹配[50]。因此，有學(xué)者應(yīng)用全關(guān)節(jié)內(nèi)技術(shù)，將回縮的肩袖組織縫合至大結(jié)節(jié)，從而達(dá)到更解剖的修補(bǔ)[51]。

7.2.3 全層修補(bǔ)與原位修補(bǔ)的比較

許多生物力學(xué)研究比較了全層修補(bǔ)與原位修補(bǔ)的療效，在關(guān)節(jié)側(cè)PTRCTS 的尸體模型中，Gonzalez-Lomas等[52]證實(shí)，在循環(huán)載荷下，與全層雙排修補(bǔ)相比，原位修補(bǔ)再撕裂率較低，承受的最大負(fù)荷較高。同樣，在綿羊模型中，Peters等[53]得出了了相同的結(jié)果。

雖然穿肌腱法修補(bǔ)較全層修補(bǔ)具有理論和生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但臨床優(yōu)勢(shì)并不明顯。在Castagna 等的一項(xiàng)研究中[54]，74名患者隨機(jī)進(jìn)行全層修補(bǔ)和穿肌腱修補(bǔ)，兩組患者的constant評(píng)分和VAS評(píng)分均有顯著改善，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，在亞組中，與穿肌腱修補(bǔ)相比，全層修補(bǔ)術(shù)后肩袖強(qiáng)度評(píng)分顯著升高。Shin[55]的研究表明，兩種修補(bǔ)技術(shù)之間具有類(lèi)似的臨床結(jié)果，但與穿肌腱修補(bǔ)相比，全層修補(bǔ)術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)更快，術(shù)后3 月時(shí)疼痛減輕明顯。雖然很多研究報(bào)道全層修補(bǔ)的再撕裂率較高，但FranceChi 等[56]研究表明兩種修補(bǔ)技術(shù)具有類(lèi)似的再撕裂率。生物力學(xué)研究雖然表明穿肌腱法具有優(yōu)越的機(jī)械性能，但臨床上經(jīng)肌腱修復(fù)尚未見(jiàn)比全層修復(fù)更低的再撕裂率。

8 生物輔助治療

近些年來(lái)，在肩袖疾病的治療中，利用生物技術(shù)（例如干細(xì)胞移植、富血小板血漿）的研究越來(lái)越多。這些療法通過(guò)增加或改變肩袖環(huán)境內(nèi)的生長(zhǎng)因子來(lái)促進(jìn)愈合。雖然此類(lèi)技術(shù)的研究逐漸增多，但很少有臨床證據(jù)支持常規(guī)使用[57]。

細(xì)胞療法在肩袖損傷疾病中的應(yīng)用報(bào)道較少。Wang 等[58]報(bào)道了應(yīng)用自體肌腱干細(xì)胞成功修復(fù)1 名PTRCTS 的優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員。在另一項(xiàng)研究中，Ellera Gomes 等[59]報(bào)道了14 名患者在修補(bǔ)全層肩袖撕裂時(shí)，將單個(gè)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞注射到肌腱邊緣，在12個(gè)月的隨訪(fǎng)中，14 例在MRI 上顯示肌腱完整，24 個(gè)月時(shí)有11例維持了上述結(jié)果。

絕大多數(shù)與肩袖損傷相關(guān)的生物治療方面的文獻(xiàn)，主要集中在富含血小板血漿（platelet riched plasma，PRP）上。雖然一些研究表明了良好的結(jié)果[60]，但很多研究表明沒(méi)有顯著差異[61]。雖然臨床結(jié)果似乎沒(méi)有顯著差異，但PRP可能會(huì)改善肩袖術(shù)后的愈合[62]。

總之，目前看來(lái)，幾乎沒(méi)有臨床證據(jù)支持常規(guī)使用PRP 注射治療肩袖損傷。此外，雖然PRP 的獲取較容易，但各種提取、濃縮以及注射技術(shù)的不同限制了該技術(shù)的應(yīng)用，這在一定程度上可能是造成使用PRP 結(jié)果參差不齊的原因。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定PRP或其他生物輔料的臨床有效性。

9 小結(jié)

PTRCTS是一種臨床常見(jiàn)的疾病，可導(dǎo)致肩部功能障礙。根據(jù)撕裂的大小和位置以及患者的個(gè)體差異，有許多治療方法可供選擇。在保守治療失敗之后，肌腱撕裂≥50%是手術(shù)修補(bǔ)的指征。雖然已經(jīng)報(bào)道許多手術(shù)方法，但并沒(méi)有任何一種技術(shù)有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。此外，除常規(guī)保守與手術(shù)治療之外，還應(yīng)考慮生物輔助治療的應(yīng)用。