高分辨MRI可精準評估直腸癌術前分期及淋巴結轉移

徐啟蘭，彭傳勇，吳宗山，李運運

安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院/六安市人民醫(yī)院醫(yī)學影像科磁共振室，安徽 六安237005

直腸癌患者發(fā)生淋巴結轉移的風險高達29%～52%［1］，直腸癌發(fā)生淋巴結轉移對其預后具有重要影響，可提高患者術后復發(fā)、遠處轉移幾率，同時對直腸癌術前分期診斷也同樣重要［2］。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡指出，T3、T4期直腸癌患者以及局部淋巴結轉移患者術前進行化療，術后局部復發(fā)率可降至10%以下［3］，患者預后較好，因此精確判斷直腸癌是否發(fā)生淋巴結轉移對手術方案的制定以及治療效果具有重要意義。MRI檢查無輻射，可進行多參數(shù)、多方位成像，評估腫瘤壁外浸潤深度、環(huán)周切緣、壁外血管侵犯情況［4］。清晰的直腸癌征象可協(xié)助醫(yī)生對腫瘤分期、淋巴結狀態(tài)進行評估，預測患者的長期生存率。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，高分辨MRI（HR-MRI）開始用于腫瘤術前評估，進一步提高了信噪比以及空間分辨率，對于直腸癌術前的檢測十分有利［5］。目前臨床中關于HR-MRI評估直腸癌術前分期及淋巴結轉移價值相關研究較少［6］，對直腸癌不同分期、淋巴轉移檢測精準度評估不夠全面?；诖吮狙芯繉?020年4月～2021年7月的60例直腸癌患者HR-MRI影像資料進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其預估精確度較高，具有一定的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機選取2020年4月～2021年7月在本院接受手術治療的直腸癌患者60例，收集其術前HR-MRI檢查影像資料以及術中樣本病理檢測資料進行探究。納入標準：患者不存在直腸癌手術治療禁忌；患者直腸癌術前半年內(nèi)無外科手術史；患者的臨床就診資料完備；患者為原發(fā)性直腸癌。排除標準：患者合并有其他惡性腫瘤；患者存在精神病史或佩戴起搏器，無法進行HR-MRI檢查。60例患者中，男性37例，女性23例，年齡43～78（62.38±10.65）歲；病程0.5～6.0（2.74±0.70）年。

1.2 方法

1.2.1 HR-MRI檢查 采用3.0 T聯(lián)影uMR 770磁共振，患者檢查前1 d 進流食，術前禁食8 h，檢查前排空腸道?；颊呷⊙雠P位，頭先進，采用腹部線圈。依次進行以下掃描，常規(guī)序列軸位T1WI 序列掃描參數(shù)：TR 560 ms，TE 8 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，視野（FOV）240 mm×240 mm，矩陣304×90。軸位T2WI序列掃描參數(shù)：TR 3660 ms，TE 124 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣304×100。矢狀位T2WI序列掃描參數(shù)：TR 3300 ms，TE 130 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣320×85。高分辨序列：與病變長軸垂直的斜軸位T2WI序列掃描參數(shù)：TR 1300 ms，TE 161～163 ms，層厚0.5～2 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。與病變長軸平行的斜冠位T2WI序列掃描參數(shù)：TR 1300 ms，TE 161～163 ms，層厚0.5～2 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 280 mm×380 mm。矢狀位T2WI 序列掃描參數(shù)：TR 1300 ms，TE 161～163 ms，層厚0.5～2 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 280 mm×380 mm。增強掃描，靜脈注射釓噴酸葡胺0.2 mL/kg，注射流速3 mL/s，期間進行TSE T1WI序列。確定圖像清晰后傳入工作站，進行分析。

1.2.2 HR-MRI影像結果評估 由科室中2名工作經(jīng)驗在5年以上的高資影像科醫(yī)師進行評估，需2人診斷相同，否則重新進行評估。

直腸癌分期：參照直腸癌分期標準［7］，根據(jù)HR-MRI影像進行腫瘤分期。T1期：腫瘤未超過黏膜下層；T2期：肌層中出現(xiàn)腫瘤信號，但肌層與周圍脂肪交接處無信號；T3期：腫瘤信號超過肌層，且進入腸周脂肪層，無肌層、腸周脂肪界限；T4期：腫瘤侵入周圍結構或臟器。

淋巴結轉移：觀察淋巴結形態(tài)、邊緣、信號特征，若存在形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊或信號混亂等情況則判定為淋巴結轉移。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗，兩種檢測方式的T分期數(shù)據(jù)比較行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 直腸癌患者腫瘤部位、形態(tài)特點

60例直腸癌患者手術病理確診高分化腺癌1例、中分化腺癌50例、中-低分化腺癌患者5例、低分化腺癌1例，黏液腺癌1例、絨毛管狀腺癌2例。其中T1～2期20例、T3期32例、T4期8例。

2.2 HR-MRI評估直腸癌分期

HR-MRI診斷直腸癌術前分期顯示，T1～2期17例、T3期38例、T4期5例，與手術病理診斷結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。HR-MRI診斷直腸癌T1～2期的特異性為85.00%、敏感度為100.00%，診斷T3期的特異性、敏感度分別為93.75%、71.43%，T4期直腸癌的特異性、敏感度分別為62.50%、96.15%，三者的診斷符合率分別為95.00%、83.33%、91.67%。HR-MRI對直腸癌T1～2、T3、T4三種分期的檢測特異性、敏感度、診斷符合度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩種診斷方式直腸癌分期結果對比Tab.1 Comparison of staging results of rectal cancer by the two methods(n)

表2 HR-MRI評估直腸癌分期情況Tab.2 Evaluation of rectal cancer staging with HR-MRI

2.3 HR-MRI評估直腸癌淋巴結轉移情況

60例直腸癌患者，病理檢測、HR-MRI吻合的淋巴結共289枚，每例患者有淋巴結3～7枚，其中有129枚病理診斷為轉移陽性（44.64%），160 枚為轉移陰性（55.36%）。轉移淋巴結短徑為2.5～18.0（5.79±1.52）mm，未轉移淋巴結短徑為2.0～9.1（3.02±0.44）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=21.947，P＜0.05）。HR-MRI檢測顯示診斷發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移陽性113枚（39.10%）、陰性176枚（60.90%），HR-MRI評估淋巴結是否發(fā)生轉移的敏感度為72.87%，特異性為88.13%，診斷符合率為81.31%（表3）。

表3 HR-MRI評估直腸癌淋巴轉移情況Tab.3 Evaluation of lymphatic metastasis of rectal cancer with HR-MRI

2.4 直腸癌患者術前HR-MRI影像結果

2.4.1 淋巴結HR-MRI影像資料 陰性患者：斜軸位，男性，49歲，T2期，低分化腺癌，腸系膜區(qū)淋巴結短徑約5 mm，邊界清晰，信號均勻，病理為陰性淋巴結（圖1A）。陽性患者：斜軸位，患者系男性，47歲，T3期，中-低分化腺癌，腸系膜區(qū)淋巴結短徑約6 mm，邊界模糊，信號欠均勻，病理為轉移性淋巴結（圖1B）。

2.4.2 不同T分期直腸癌患者HR-MRI影像資料 T1～2期：斜軸位，男性，67歲，中分化腺癌，T1～2期，侵犯直腸漿膜下，與周圍脂肪邊界清晰（圖1C）。T2期：斜軸位，男性，56歲，病變與周圍脂肪間隙模糊，可見條片狀影，影像診斷誤診為T3 期，病理為T2 期中分化腺癌（圖1D）。T3期：斜軸位，女性，57歲，T3期中-低分化腺癌，合并再生障礙性貧血，病灶突入腸周脂肪（圖1E）。T4期：斜軸位，女性，75歲，病灶前緣與子宮漿膜層高信號脂肪間隙消失，病理診斷為T4期中分化腺癌（圖1F）。

圖1 直腸癌患者術前HR-MRI影像Fig.1 HR-MRI images of rectal cancer patients before operation

3 討論

直腸癌生長于指齒狀線至直腸乙狀結腸間，位置較低，因處于盆腔之中［8-9］。目前直腸癌臨床治療的首選方式為手術治療，術前進行直腸癌分期評估是保證治療效果的前提［10］。因中下段直腸接近肛管，盆腔解剖結構復雜，直腸癌手術切除難度較大［11］，術前對腫瘤進行分期、淋巴結狀態(tài)精確評估十分重要［12］。采用HR-MRI評估直腸癌術前分期和淋巴結轉移情況，操作簡單、無創(chuàng)傷性、空間分辨率高，對直腸及其周圍組織器官解剖結構顯示詳細，具有一定的臨床應用前景。

若直腸癌患者直腸壁光滑，則易將腸周脂肪間隙索條影誤診為小血管變化或纖維增生，導致分期錯誤。此外，T3、T4期的鑒別重點則在于鄰近組織器官轉移，當腫瘤組織向前侵犯環(huán)周切緣時，也可能因前緣組織分界不清而導致誤診。HR-MRI可實現(xiàn)薄層、小視野成像，可觀察直腸細微結構。本研究中，HR-MRI對T1～2期直腸癌診斷的診斷符合率為95.00%，T3、T4期的診斷符合率分別為83.33%、91.67%，證實HR-MRI對直腸癌T分期的診斷精確度較高。有研究中指出，直腸HRMRI的T分期對手術方案的制定具有重要參考價值，其手術符合率高達93.27%［13］；也有研究表明HR-MRI成像有助于鑒別直腸癌T分期，觀察環(huán)周切緣，準確率高［14］，本研究結果與其一致。

直腸癌腫瘤是微轉移幾率較高的盆部腫瘤，同時發(fā)生盆腔側淋巴轉移的直腸癌患者，清掃過程中可能會影響患者的排尿功能以及性功能，因此準確的術前判斷十分重要［15-16］。本研究結果顯示，HR-MRI診斷淋巴結是否發(fā)生轉移的特異性、敏感度分別為72.87%、88.13%，診斷符合率高達81.31%，說明HR-MRI對直腸癌淋巴結轉移具有較高的術前診斷價值。淋巴結短徑是評估淋巴結是否發(fā)生浸潤的重要征象，但需要注意的是原發(fā)腫瘤的存在也會導致周圍淋巴結反應性增生，使其體積顯著增大，已經(jīng)發(fā)生轉移的淋巴結體積不一定會因為腫瘤浸潤而發(fā)生顯著變化，因此以最大短徑以判斷淋巴結是否發(fā)生轉移準確率不高［17］。轉移性淋巴內(nèi)部發(fā)生囊性病變，存在細胞外黏液以及發(fā)生周圍組織浸潤［18-19］，所以在T2WI下表現(xiàn)為邊緣模糊、信號不均。結合淋巴結最大短徑以及形態(tài)學特征（邊緣是否規(guī)則、信號均勻與否）進行聯(lián)合診斷，可提高診斷精確度。既往有研究表明，HR-MRI可清楚觀察直腸癌系膜淋巴結狀態(tài)，對淋巴結轉移具有較高的診斷價值［20］；也有研究表示，直腸癌手術患者術前進行HR-MRI檢測，對于評估分期、淋巴結轉移十分重要，可為治療方案制定提供有利依據(jù)［21］。但本研究也有一定的局限性，本研究為回顧性研究，無法進一步對N分期診斷精確度、錯誤分期/淋巴結轉移評估原因進行進一步探究，在今后的研究中會進一步完善研究方案、增加樣本量，提高結果可行度。

綜上所述，HR-MRI對直腸癌術前分期及淋巴結轉移具有較高的臨床評估價值，特異性、敏感度均較高，可為臨床制定治療方案提供參考，改善患者預后。