頸動脈易損斑塊診斷方法的選擇

陳忠，楊耀國

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 血管外科，北京100029）

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是突發(fā)的腦組織局部供血的臨時性或永久性減少或中斷，造成神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。在全球范圍IS的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，我國亦是如此，2013年發(fā)表在Lancet上的調(diào)查報告[1]顯示，卒中目前是我國首位致死性疾病，每年可導致170萬人口死亡，約占所有死亡人數(shù)的20%，更令人擔憂的是這個比例仍在逐年升高，其中接近80%為IS。研究表明頸動脈易損斑塊與IS關系密切。

斑塊性質評估是頸動脈狹窄患者臨床綜合治療方案中選擇干預方式的決定性環(huán)節(jié)。目前臨床中廣泛應用的斑塊性質檢查手段主要是病理診斷、多普勒超聲、CT血管造影和磁共振成像檢查。

1 病理診斷方面

頸動脈粥樣硬化斑塊的成分主要有[2]：⑴ 致密結締組織纖維帽，主要由細胞外基質（extracellular matrix，ECM）組成，尤其是膠原纖維；⑵ 脂質核心，由脂質巨噬細胞、平滑肌細胞和ECM組成；⑶ 外膜和斑塊內(nèi)的新生血管。Naghavi等[3]在2003年擬定了易損斑塊的組織學定義和標準，其主要特征為：⑴ 活動性炎癥；⑵ 薄的纖維帽，伴大的壞死脂質核心；⑶ 血管內(nèi)皮剝脫，伴表面血小板聚集；⑷ 斑塊破裂或受損；⑸ 管腔重度狹窄。次要特征為：⑴ 表面鈣化斑；⑵ 亮黃色斑塊；⑶ 斑塊內(nèi)出血；⑷ 內(nèi)皮功能異常；⑸ 血管正性重構。這是一項相對成熟的分型方案，但在此之前美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）在1995年就提出過一項由羅馬數(shù)字代表的病理分型方案，并于2005年對此分型進行了完善[4]，分為I～VI型，其中V、VI型分別分為3個亞型，形成了比較系統(tǒng)的AHA分型。

可以說，在動脈粥樣硬化的研究發(fā)展長河中，AHA分型具有里程碑式的意義，一方面對動脈粥樣硬化發(fā)展階段的診斷提供了依據(jù)，另一方面對動脈粥樣硬化的機制研究提供了一個標準化框架。當然除AHA分型外，諸如Virmani等[5-6]也都提出過各自的分型方案，但截至目前在頸動脈斑塊診斷標準方面尚無統(tǒng)一意見。

2 超聲診斷方面

多普勒超聲是目前臨床中術前診斷頸動脈斑塊性質的主要手段之一，常規(guī)二維超聲可以判定斑塊的大小、頸動脈狹窄程度。高分辨力超聲能清晰地顯示動脈壁的內(nèi)膜層、中層和外膜層，準確地測量內(nèi)壁厚度,可顯著提高超聲圖像質量，提高了評價的精確性和有效性。三維超聲能夠重建血管的三維圖像，顯示血管在空間上的變化，可以顯著提高頸動脈潰瘍斑塊的檢出率[7]，但在評估斑塊成分方面并無研究顯示其有優(yōu)越性。超聲造影[8]（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術可通過增強血流及組織回聲的對比來判斷斑塊內(nèi)新生血管的情況，研究[9-10]發(fā)現(xiàn)斑塊回聲越低超聲造影增強越明顯，呈線性相關。有研究[11]顯示超聲造影下低回聲斑塊的增強顯示率為65.38%，明顯高于其他回聲類型的斑塊，同時Xiong等[12]研究發(fā)現(xiàn)有癥狀的頸動脈狹窄患者斑塊超聲造影新生血管的顯示率和強化程度明顯高于無癥狀患者，這些研究結果表明超聲造影技術在臨床中應用的可行性與廣闊前景。

目前在實際臨床應用中，超聲技術存在以下局限性：常規(guī)超聲在診斷潰瘍斑塊方面的靈敏度和特異度分別為29%和73%，準確性并不理想[13]；超聲造影由于患者吞咽動作對掃描區(qū)域定位的影響，超聲探頭掃查范圍面積較小等諸多局限性[14]，目前更多應用于科學研究，臨床尚未廣泛開展；除此之外，超聲成像的空間分辨率和對比分辨率仍然有待提高，且超聲圖像顯示的好壞與操作者的熟練程度有很大關系，加之超聲對斑塊的準確評估還與損傷的位置、鈣化噪聲的聲影衰減等諸多不確定因素密切相關，超聲成像檢查在診斷斑塊性質方面并不理想。

3 CT血管造影（CTA）

CTA是臨床評估頸動脈解剖形態(tài)最直觀地檢查，也是接受頸動脈手術患者必要的檢查之一。Walker等[15]通過對55例行頸動脈內(nèi)膜剝離術的患者進行單層CTA檢查，測量橫截面的斑塊密度，然后與剝離術后的病理結果進行對照，發(fā)現(xiàn)CT上密度越低者脂肪成分越多，CT診斷斑塊潰瘍的靈敏性為60%，特異性為74%。近年來PET/CT成為眾多研究者的關注焦點之一，18F正電子標記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像技術（18F-FDG-PET）對頸動脈斑塊的分子成像可以測定斑塊的炎癥反應程度，從而對不穩(wěn)定斑塊進行識別。Risgaard等[16]通過對預期行頸動脈內(nèi)膜切除術的患者研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DG的攝取與斑塊內(nèi)炎癥細胞標志物CD68+和低氧誘導因子α（HIF-α）的基因表達呈正相關，與此同時多項研究也證實了18F-FDG-PET可以預測卒中復發(fā)以及對癥狀性頸動脈狹窄患者進行危險分層，并指導治療[17]。在評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性方面，與普通CT相比，雖然PET在評估斑塊內(nèi)活動性炎癥方面有一定優(yōu)勢[18]，但與其他影像技術相比并無突出表現(xiàn)[19]。

由于CT成像特點所致，CTA對于斑塊性質的區(qū)分并不敏感，動脈斑塊富含脂質的壞死核心、結締組織、出血的密度有明顯重疊，鈣化所致部分容積效應也影響密度的測量，導致在評價斑塊表面形態(tài)和組織成分處于弱勢，而且放射線劑量和碘劑也限制了CTA 的應用。

4 磁共振成像（MRI）

MRI是一種無輻射的檢查手段，而且對軟組織分辨率高，多種序列可提供豐富的組織信息，是評估頸動脈斑塊的有力工具[20]。Fabiano等[21]用MRI掃描離體斑塊，發(fā)現(xiàn)其靈敏性為92%，特異性為74%。在活體，與病理相對照，MRI靈敏性為92%，特異性為65%[22]。Cai等[23]對美國心臟協(xié)會（AHA）關于動脈粥樣硬化斑塊所提出的影像學和組織病理對照分類標準進行了修訂，表明MRI在動脈斑塊穩(wěn)定性研究方面的價值。

近年來雖然MRI的序列不斷推陳出新，但在診斷斑塊性質的特異度方面并無顯著提高，仍然存在較大局限性。同時，MRI成像時間較長，呼吸運動、血管搏動、吞咽及不自主運動均可引起運動偽影，仍是現(xiàn)階段難以克服的缺陷。

5 流體力學

流體力學是近年來臨床疾病病因和診斷學的研究熱點，大量研究已經(jīng)證實流體力學與斑塊性質具有相關性，Chatzizisi等[24]研究表明較低的切應力與高危斑塊明顯相關。國內(nèi)研究者[25]利用超聲的二維應變成像（x-strain）等技術，發(fā)現(xiàn)表面頸動脈斑塊頂部和肩部的應變（Smax）均大于基底部，潰瘍斑肩部近心端的Smax的均值大于肩部遠心端的Smax。Lovett等[26]對癥狀性頸動脈狹窄組進行相關血流動力學研究發(fā)現(xiàn)斑塊潰瘍更多發(fā)生在狹窄近心端、高剪切力作用區(qū)。除臨床研究外，動物實驗的結果也得出了相似結果，Caroline等[27]研究表明，剪切力差異對不穩(wěn)定斑塊的檢出率達到85%。上述研究均表明流體力學與頸動脈斑塊性質相關，也展現(xiàn)了流體力學參數(shù)在斑塊性質評估中的應用前景，但目前國內(nèi)外尚缺乏將計算流體力學作為頸動脈斑塊性質診斷方法的應用研究。

6 小 結

頸動脈粥樣硬化的發(fā)病機制復雜，早期識別斑塊性質是頸動脈狹窄患者選擇合適治療方案的基礎，目前對于斑塊性質的檢查手段相對固定，尤其在術前檢查中，頸動脈易損斑塊的診斷準確性和特異性均有較大的提高空間。與此同時，也應該加快推廣頸動脈斑塊篩查和防治工作的腳步；鼓勵對頸動脈狹窄發(fā)病機制進行深入研究和探索，從而延緩乃至預防頸動脈粥樣硬化的發(fā)生。

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