新冠大流行期間，不能忽視的結(jié)核病

2021年底，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報告》顯示，全球結(jié)核病死亡人數(shù)出現(xiàn)15年來首次上升。新冠疫情下，這個看似已經(jīng)遠離我們的敵人再一次露出了自己的牙齒。

遙遠的疾病

2021年12月的一個下午，許明坐在候診椅上，他把自己包裹起來，但通過露出的眼眶和額頭，仍然可以看到他暗沉的皮膚。這很可能是長期服藥的副作用——他是個肺結(jié)核患者，正在與體內(nèi)的結(jié)核桿菌艱難爭斗。這里是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（以下簡稱“北京胸科醫(yī)院”）。作為中國第一個國家級結(jié)核病專業(yè)研究機構(gòu)，門診大廳隨處可見戴著口罩候診的患者，他們大都是男性，衰弱、憂郁。

許明開始覺得身體不對勁是2021年4月，最初的癥狀是盜汗，晚上總覺得喉嚨里有東西，緊接著是咳嗽、發(fā)燒，胸口像針刺一樣疼痛。他擔心自己感染了新冠，跑到醫(yī)院作核酸檢查，結(jié)果都是陰性。在河北省廊坊市的一家醫(yī)院，他第一次作了CT檢查，結(jié)果是疑似肺結(jié)核，需要到專門的胸科醫(yī)院作氣管鏡和痰涂片培養(yǎng)。

許明慌了。他從沒想過，自己竟然會得上小時候在歷史課本里才見過的病。這兩年，許明過得并不順心。大四時，他在學(xué)校附近租了一間民房專心復(fù)習考研，餓了就在巷子里的餐館隨便填口飯，熬夜也是常態(tài)。民房供暖不穩(wěn)定，許明在屋里套著羽絨服背英語，一年感冒過3次。2020年，工作后的許明放棄考研，轉(zhuǎn)向教師資格證考試，仍住在學(xué)校旁邊曬不到太陽的小房子，一年下來瘦了5斤。

誰也不知道初次感染究竟起自何處。許明的肺部病灶中開始出現(xiàn)壞死的空腔，它們與支氣管相連，當他咳嗽、打噴嚏時，結(jié)核桿菌伴隨相當于頭發(fā)絲1/15粗細的飛沫被大量噴射到空氣中，直至進入下一個受感者的肺泡，再次潛伏、增殖。據(jù)統(tǒng)計，像這樣未經(jīng)治療的開放性肺結(jié)核患者每年會傳染10-15人。

對像許明這樣的年輕人來說，肺結(jié)核似乎是一種遙遠的疾病。很多時候，人們都愿意相信，結(jié)核病會和天花一樣，就要被人類征服了。

新冠來襲

許明也有過這樣的想法，直到自己確診后，他上網(wǎng)查資料時才發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病幾乎是年輕人中最流行的傳染病。

事實上，中國稱得上是結(jié)核病“大國”，也是全球30個結(jié)核病高負擔國家之一。2018年世界衛(wèi)生組織曾報告，全球結(jié)核潛伏感染人群占全人群的1/4左右。如果根據(jù)這個標準推算，目前中國約有2億-3億人感染結(jié)核菌。他們中10%終生有機會發(fā)展為結(jié)核病患者，尤其是在感染后的前兩年，發(fā)病率高達50%。

與其他細菌相比，結(jié)核桿菌增殖速度緩慢，因此引起的癥狀延續(xù)時間也更長?；颊咭话阍陂L期低熱、咳痰之后才會想到就醫(yī)，增加了傳染概率;可一旦肺部病灶結(jié)核經(jīng)血液播散到全身，死亡率也不容小覷。

這種緩慢發(fā)病的過程，也讓控制傳染病的常規(guī)方式——控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群——在結(jié)核病防治中屢次受挫。到目前為止，唯一能預(yù)防結(jié)核的卡介苗，只適用于嬰幼兒，并不能在成人身上起效。

藥物治療仍是控制結(jié)核病的唯一有效措施，目前通過合理規(guī)范全程服藥，新發(fā)肺結(jié)核患者治愈率接近90%。全球范圍內(nèi)疫情也在好轉(zhuǎn)，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2015-2019年間，全球結(jié)核發(fā)病率下降了9%、死亡率下降14%。直到2020年，一場始料未及的全球公共衛(wèi)生事件——新冠發(fā)生。2021年11月，世界衛(wèi)生組織例行發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報告》顯示，全球結(jié)核病死亡人數(shù)出現(xiàn)15年來首次上升。

倒退8年

許明也遭遇了新冠的麻煩。2021年1月初，河北省突發(fā)新冠疫情，全省進入戰(zhàn)時狀態(tài)。4月，許明出現(xiàn)肺部癥狀后的兩周時間里，不管在社區(qū)還是市內(nèi)醫(yī)院，他始終像一只皮球，被踢來踢去。幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，許明只好到北京看病。2021年8月，他最終在北京胸科醫(yī)院確診。他辭掉工作，搬回父母家里，每月跑一趟北京拿藥。

在疫情早期的2020年，類似的情況也出現(xiàn)在北京胸科醫(yī)院。那年還沒過春節(jié)，結(jié)核三科主任醫(yī)師段鴻飛已經(jīng)從老家趕回北京，負責剛剛成立的發(fā)熱門診。接下來的半年時間里，這位結(jié)核專家“幾乎放棄了自己的專業(yè)，全力以赴‘守好醫(yī)院的大門’”。

這樣的故事不僅發(fā)生在城市。700公里外的河南省尉氏縣，村醫(yī)黃杉杉的結(jié)核病防治工作在2020年后幾乎中斷了整整一年。她自2013年起接手村里的結(jié)核病防治工作，截止到2019年12月，經(jīng)黃杉杉上報的初治患者接近三位數(shù)。但在2020年，由于衛(wèi)生所人手緊張，所里的問診停了近4個月，結(jié)核轉(zhuǎn)診和登記也只能下調(diào)優(yōu)先級。她說，村里有一位久治不愈的耐藥結(jié)核患者，“肺上已經(jīng)嚴重破壞”，他本來計劃春節(jié)后去鄭州看病，但因為短時間內(nèi)醫(yī)院無法收治，最終在那年端午節(jié)前去世。

2020年11月，中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心黃飛等在《柳葉刀》子刊發(fā)文，討論新冠肺炎疫情對中國結(jié)核病防控的短期影響。文章指出，2020年一季度跟2019年四季度相比，全國結(jié)核病門診量下降了26萬，病人發(fā)現(xiàn)和登記報告數(shù)量也隨之下降。這意味著，在這一時期內(nèi)，有可疑癥狀的人不能去或不愿去結(jié)核門診就診。這也符合《2021年全球結(jié)核病報告》指出的結(jié)核病病例報告數(shù)大幅下降情況——2020年全球新診斷報告結(jié)核病病例數(shù)下降到2012年的水平，倒退了8年。

這已經(jīng)是竭力把影響降到最低水平的結(jié)果。

耐藥危險

目前，耐藥結(jié)核是中國結(jié)核防治中最棘手的問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，2019年中國新增耐藥結(jié)核病患者6.5萬人，占全世界總數(shù)的13%，嚴重程度遠高于全球平均水平。

早在初診時，醫(yī)生就告訴過許明，結(jié)核藥有一定副作用，服藥后需要定期檢查肝腎功能。因為要吃的藥太多，他每次拿藥后都得把紙盒拆掉，這樣才能勉強裝進書包。他明確感受到的副作用是皮膚變黑，也更愛犯困。不過也有好消息，治療一個月后檢查，他肺部的病灶已經(jīng)縮小，痰涂片檢查也轉(zhuǎn)陰了。

這是肺結(jié)核治療中最重要的拐點，也是過往許多患者中斷治療的時間點。段鴻飛告訴記者，由于結(jié)核藥物效果較好，初診服藥后患者癥狀很快消失，如果不加以規(guī)范管理，很難堅持6-9個月的長期服藥，可一旦停藥或服藥不規(guī)律，普通結(jié)核病就可能發(fā)展成耐藥結(jié)核，“如果前期治療失敗，只剩一兩個藥沒有用過，再組織一個有效的指導(dǎo)方案就很難了”。

原中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心規(guī)劃部主任姜世聞從事結(jié)核防控工作已經(jīng)45年，他早就發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病不僅是個醫(yī)學(xué)問題，也是個復(fù)雜的社會問題。他記得，2000年前后的一次調(diào)查顯示，當時全國人均收入6000元左右時，結(jié)核患者的平均收入僅有2000元。與此對應(yīng)的，是一個殘酷的事實——結(jié)核病總是在人群聚集、衛(wèi)生條件較差的地方潛伏傳播，營養(yǎng)情況不良的個體身上更容易發(fā)病。在城市，像許明這樣的學(xué)生和住在工棚里的農(nóng)民工，往往是結(jié)核病的高發(fā)群體。

更危險的是，當耐藥患者轉(zhuǎn)為活動性結(jié)核后，他們也會在人群中傳播耐藥菌。根據(jù)2018年流行病調(diào)查數(shù)據(jù)，中國初治結(jié)核患者中有耐藥比例約7%，復(fù)治患者中耐藥比例占21%，均高于全球平均水平。

新冠疫情早期，我國的肺結(jié)核防治受到了一定影響。但就像一把雙刃劍，不少專家也期待，新冠肺炎的防疫經(jīng)驗也可以幫助完善現(xiàn)有的結(jié)核防治體系。

（摘自《三聯(lián)生活周刊》魏倩）