基于跨理論模型的行為干預(yù)策略對(duì)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)工勤人員職業(yè)安全防護(hù)知信行中的作用

侯 坤 李麗娟 黃麗華 沈 益

工勤人員作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系重要的組成部分，承擔(dān)著環(huán)境清潔消毒、垃圾收集處理、標(biāo)本送檢、患者轉(zhuǎn)運(yùn)等工作。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工勤人員普遍來(lái)自農(nóng)村，文化層次偏低、年齡偏大，防護(hù)知識(shí)薄弱，是職業(yè)暴露的弱勢(shì)群體[1]。如何提高工勤人員的職業(yè)防護(hù)行為意義重大?？缋碚撃Ｐ?transtheoretical model and stages of change, TTM)由美國(guó)心理學(xué)專家Prochaska提出[2]，著眼于研究對(duì)象的心理需求和對(duì)應(yīng)的行為轉(zhuǎn)變過(guò)程，給予針對(duì)性的干預(yù)措施，保證研究對(duì)象的行為呈漸進(jìn)的、螺旋式的轉(zhuǎn)變，并得以維持[3]?！爸敝钢R(shí)和學(xué)習(xí)，是指導(dǎo)工勤人員做好職業(yè)防護(hù)的基礎(chǔ)；“信”指信念和態(tài)度，是工勤人員嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施的動(dòng)力；“行”指行為方式，是工勤人員執(zhí)行職業(yè)防護(hù)措施的具體行為[4]。為研究跨理論模型對(duì)工勤人員職業(yè)安全防護(hù)知、信、行方面的應(yīng)用效果，筆者所在醫(yī)院對(duì)工勤人員進(jìn)行相關(guān)研究，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年7月選擇張家港市中醫(yī)醫(yī)院106名工勤人員作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：在醫(yī)院工作1年以上；一年內(nèi)至少接受過(guò)2次及以上的院感知識(shí)或職業(yè)防護(hù)方面的培訓(xùn)；具有基本的讀寫能力。研究期間有1名工勤人員生病，14名工勤人員因辭職而中斷研究，最終完成研究并納入資料統(tǒng)計(jì)的為91名。其中男性39名，女性52名，年齡39～63歲，平均(50.98±9.31)歲；工作在普通病房53名，重癥監(jiān)護(hù)病房17名，手術(shù)室、急診室18名，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)處理3名；醫(yī)院聘用合同制工人2名，物業(yè)公司聘用人員89名；高中(中專)學(xué)歷34名，初中及以下學(xué)歷57名；醫(yī)院工勤崗位工作時(shí)間>10年6名，6～10年14名，1～5年71名。該研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查(倫理審查編號(hào)：2020-5-2)，所有工勤人員簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成立干預(yù)小組并進(jìn)行人員培訓(xùn) 干預(yù)小組共36人，包括感染管理科、護(hù)理部人員和各科室感控護(hù)士。感染管理科和護(hù)理部人員負(fù)責(zé)擬定培訓(xùn)考核內(nèi)容，對(duì)工勤人員開(kāi)展集中培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量控制和提供技術(shù)支持，感控護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)各護(hù)理單元和醫(yī)廢收集處理工勤人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、指導(dǎo)考核和行為抽查等。所有小組成員通過(guò)外出學(xué)習(xí)、參加講座或座談等形式接受跨理論模型實(shí)施方法和相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，并全部通過(guò)考核。

1.2.2 制訂基于跨理論模型的工勤人員職業(yè)防護(hù)干預(yù)方案 跨理論模型認(rèn)為個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的過(guò)程是呈螺旋漸進(jìn)的，可分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持5個(gè)階段[5]。對(duì)應(yīng)5個(gè)階段可采取意識(shí)喚起、生動(dòng)講解等10種干預(yù)策略。見(jiàn)表1。

表1 基于跨理論模型理論的工勤人員職業(yè)防護(hù)干預(yù)方案

1.2.3 對(duì)工勤人員按行為改變階段進(jìn)行分組 前意向階段：工勤人員對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)掌握不佳，未意識(shí)到日常工作中的不規(guī)范將給自己可能帶來(lái)的危害，且未計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行改變；意向階段：工勤人員已經(jīng)意識(shí)到日常工作中存在的防護(hù)不足，且已計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)有所改變；準(zhǔn)備階段：工勤人員已確定了職業(yè)防護(hù)改變目標(biāo)，學(xué)習(xí)到了相關(guān)的知識(shí)，且已開(kāi)始嘗試正確的防護(hù)作業(yè)；行動(dòng)階段：工勤人員已能掌握職業(yè)防護(hù)方法，且日常工作中盡可能的按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)方法或程序進(jìn)行作業(yè)，但持續(xù)時(shí)間未超過(guò)6個(gè)月；維持階段：工勤人員工作中嚴(yán)格做好職業(yè)防護(hù)，并已超過(guò)6個(gè)月。

干預(yù)小組成員應(yīng)用美國(guó)癌癥研究中心研制的，由郭志平等[6]漢化的行為階段性評(píng)估問(wèn)卷對(duì)工勤人員進(jìn)行測(cè)評(píng)，該問(wèn)卷為“請(qǐng)根據(jù)選項(xiàng)內(nèi)容如實(shí)告知您的實(shí)際狀態(tài)”一個(gè)條目，測(cè)評(píng)前詳細(xì)向工勤人員解釋不同階段的定義，同時(shí)結(jié)合工勤人員的工作表現(xiàn)。干預(yù)調(diào)查前，小組成員向工勤人員解釋每個(gè)階段的定義，并以此讓工勤人員進(jìn)行回答，結(jié)合實(shí)際行為狀態(tài)將其分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持階段5組，研究過(guò)程中前4個(gè)月每月進(jìn)行1次行為階段評(píng)估，后4個(gè)月每2月進(jìn)行1次行為階段評(píng)估。對(duì)于客觀行為進(jìn)步明顯，主觀評(píng)估達(dá)到下階段定義要求的，給予肯定和鼓勵(lì)，并前進(jìn)至下一階段。對(duì)于轉(zhuǎn)變緩慢停留不前的工勤人員增加干預(yù)頻次，并分析原因，針對(duì)原因轉(zhuǎn)變干預(yù)方法。行為階段評(píng)估和分組工作貫穿整個(gè)研究過(guò)程。

1.2.4 多種途徑落實(shí)工勤人員職業(yè)防護(hù)干預(yù)方案 對(duì)應(yīng)工勤人員不同的行為轉(zhuǎn)變階段采取不同的干預(yù)措施，在前意向階段采用集中講座、理論和技能培訓(xùn)、個(gè)性化指導(dǎo)等；在意向階段采取小組討論、分享會(huì)、微信溝通等；在準(zhǔn)備階段采取面對(duì)面指導(dǎo)、專家咨詢、電話隨訪等；在行動(dòng)階段采取現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、檢查考核、小組討論、案例分享等；在維持階段采取表彰獎(jiǎng)勵(lì)、階段性督查等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 知-職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)和技能考核成績(jī) 理論知識(shí)考核共25題，其中單選題15題，判斷題10題，每題4分，總分100分，內(nèi)容主要包括工作中如何避免職業(yè)傷害或暴露、醫(yī)療廢物的處理、針刺傷后的處理等，得分越高，表示工勤人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)掌握越佳，感控護(hù)士下發(fā)后由工勤人員作答，當(dāng)場(chǎng)收回。技能考核內(nèi)容為“七步洗手法”和“針刺傷處理”，每項(xiàng)50分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為查閱相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，參考醫(yī)務(wù)人員考核表后進(jìn)行優(yōu)化制訂，使其更符合工勤人員的考核，每位工勤人員均考核2項(xiàng)操作。

1.3.2 信-職業(yè)防護(hù)態(tài)度和行為改變階段分布 參考《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》等標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)設(shè)計(jì)職業(yè)防護(hù)態(tài)度問(wèn)卷[7]，內(nèi)容為“脫手套后需要七步洗手法洗手”“針頭掉在地上需要借助工具鉗夾”“針刺傷后需要立即‘一擠、二沖、三消毒’并上報(bào)”等12個(gè)條目，按“不需要”“無(wú)所謂”“需要”分別計(jì)1～3分，總分36分，得分越高，表示工勤人員對(duì)職業(yè)防護(hù)的重要性認(rèn)可度越高，問(wèn)卷經(jīng)測(cè)試Cronbach’s α系數(shù)為0.713。工勤人員行為改變階段分布由感控護(hù)士應(yīng)用行為階段性評(píng)估問(wèn)卷結(jié)合工勤人員的實(shí)際行為表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷內(nèi)容為“請(qǐng)根據(jù)選項(xiàng)內(nèi)容如實(shí)告知您現(xiàn)在的實(shí)際狀態(tài)”，如感控護(hù)士無(wú)法確定的，由組長(zhǎng)重新進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 行-職業(yè)防護(hù)措施執(zhí)行率 用于評(píng)價(jià)工勤人員職業(yè)防護(hù)的依從性，職業(yè)防護(hù)措施執(zhí)行率=實(shí)際執(zhí)行職業(yè)防護(hù)的次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行職業(yè)防護(hù)的次數(shù)×100%。主要包括防護(hù)用品使用、手衛(wèi)生、醫(yī)廢(銳器)處理、患者(重物)搬運(yùn)4個(gè)方面。抽查方式為感控護(hù)士在不告知工勤人員的情況下采用暗中觀察的模式進(jìn)行并做好記錄[8]，匯總至護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每位工勤人員被查次數(shù)不少于10次，涵蓋四方面內(nèi)容。見(jiàn)表2。

表2 職業(yè)防護(hù)措施執(zhí)行抽查內(nèi)容

續(xù)表2

上述指標(biāo)均在干預(yù)前和干預(yù)8個(gè)月后由小組成員通過(guò)考核或調(diào)查進(jìn)行收集，研究開(kāi)始前對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一技能考核評(píng)分要求、問(wèn)卷填寫說(shuō)明和指導(dǎo)用語(yǔ)、防護(hù)措施執(zhí)行抽查方法等。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)和技能考核成績(jī)比較 干預(yù)后8個(gè)月，工勤人員的職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)考核成績(jī)和七步洗手法、針刺傷處理技能考核成績(jī)均較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 職業(yè)防護(hù)理論知識(shí)和技能考核成績(jī)比較分)

2.2 職業(yè)防護(hù)態(tài)度調(diào)查得分比較 干預(yù)后8個(gè)月，工勤人員職業(yè)防護(hù)態(tài)度調(diào)查各條目得分和總分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 職業(yè)防護(hù)態(tài)度調(diào)查得分比較分)

2.3 職業(yè)防護(hù)行為改變階段分布比較 干預(yù)后8個(gè)月，工勤人員處于行動(dòng)期和維持期的人數(shù)明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 職業(yè)防護(hù)行為改變階段分布情況比較[例(%)]

2.4 職業(yè)防護(hù)措施執(zhí)行率比較 干預(yù)后8個(gè)月，工勤人員在防護(hù)用品使用、手衛(wèi)生、醫(yī)廢(銳器)處理、患者(重物)搬運(yùn)4方面的防護(hù)措施執(zhí)行率均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 職業(yè)防護(hù)防護(hù)措施執(zhí)行率比較

3 討論

3.1 基于跨理論模型的干預(yù)可提高工勤人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能 我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工勤人員普遍為社會(huì)化物業(yè)公司聘用的臨時(shí)工，流動(dòng)性大，接受新知識(shí)能力差[9]。干預(yù)前理論知識(shí)考核中工勤人員對(duì)職業(yè)防護(hù)知識(shí)掌握普遍較低，特別是對(duì)針刺傷后的傷口處理方法、銳器處理和手衛(wèi)生的指征等掌握程度最差，答對(duì)者分別為47人(51.65%)、49人(53.85%)和53人(58.24%)。干預(yù)前針刺傷的處理考核中，有44人(48.35%)未按正確的方法處理傷口，48人(52.75%)不知道需要上報(bào)。高秀娟等[10]采用風(fēng)險(xiǎn)管理，黃麗麗等[11]應(yīng)用艾賓浩斯遺忘規(guī)律提高手術(shù)室工勤人員職業(yè)安全防護(hù)，這些方法增加了培訓(xùn)的頻次，加強(qiáng)了監(jiān)督和反饋，但并未從工勤人員思想意識(shí)方面進(jìn)行改變?；诳缋碚撃Ｐ偷男袨楦深A(yù)在前意識(shí)階段對(duì)工勤人員進(jìn)行了意識(shí)喚起，可使工勤人員對(duì)自身的職業(yè)防護(hù)行為有一個(gè)明確的認(rèn)知，從而產(chǎn)生積極轉(zhuǎn)變的情感，其行為干預(yù)的核心是理念的轉(zhuǎn)變，符合“觀念-行為”和“被動(dòng)-主動(dòng)”的過(guò)程，從而提升工勤人員的職業(yè)防護(hù)行為[12]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)8個(gè)月后，工勤人員對(duì)職業(yè)防護(hù)的理論知識(shí)和具體操作方法的掌握程度均有大幅度的提升，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 基于跨理論模型的干預(yù)可提升工勤人員職業(yè)防護(hù)的重視程度和信念 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工勤人員由于受學(xué)歷、年齡以及傳統(tǒng)作業(yè)方法等因素影響，對(duì)職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)薄弱[13]，盡管近年來(lái)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳力度、促進(jìn)安全型利器開(kāi)發(fā)研究、充足配備防護(hù)用品等手段來(lái)預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露發(fā)生，但對(duì)工勤人員這個(gè)職業(yè)暴露高危群體的關(guān)注仍顯欠缺。干預(yù)前的職業(yè)防護(hù)態(tài)度問(wèn)卷調(diào)查顯示工勤人員對(duì)于接觸患者前后和脫手套后要洗手、配制消毒液時(shí)需要戴口罩或其他防護(hù)用品、針頭掉在地上需要采取防護(hù)后才能撿拾等條目非常的不以為然。傳統(tǒng)心理學(xué)理論認(rèn)為個(gè)體都有改變不良行為的意愿，跨理論模型不僅肯定了這個(gè)觀點(diǎn)，同時(shí)闡明了個(gè)體在行為重塑過(guò)程中的差異性和階段性[14]，在前意向和意向階段使工勤人員認(rèn)識(shí)到做好職業(yè)防護(hù)的重要性以及正確的防護(hù)措施，在準(zhǔn)備階段和行動(dòng)階段采取培訓(xùn)、考核、指導(dǎo)等，并為其鏈接各類資源，利用自我解放、反條件作用等激發(fā)工勤人員的改變信念，進(jìn)而提高其自我效能，利用環(huán)境再評(píng)估、強(qiáng)化管理等增強(qiáng)工勤人員行為改變的信心[15-16]。針對(duì)工勤人員的行為改變特點(diǎn)激發(fā)其改變信念，樹(shù)立其改變信心。本研究結(jié)果顯示干預(yù)8個(gè)月后，工勤人員的職業(yè)防護(hù)態(tài)度調(diào)查得分較前大幅提高，行為改變階段分布明顯進(jìn)步，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 基于跨理論模型的干預(yù) 可促進(jìn)工勤人員職業(yè)防護(hù)措施的執(zhí)行 在日常工作中由于醫(yī)生或護(hù)士的疏忽，常有使用過(guò)的注射針、刀片等掉落在地，或放置在利器盒蓋上的現(xiàn)象，工勤人員往往會(huì)在未采取任何防護(hù)措施下，徒手撿拾起銳器或?qū)J器放進(jìn)利器盒內(nèi)，在干預(yù)前抽查到的23次銳器處理中，工勤人員戴好手套或使用血管鉗撿拾處理銳器的僅2次，現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)時(shí)工勤人員均回答他們會(huì)很注意不會(huì)刺傷自己的手。大部分工勤人員接觸患者時(shí)不戴口罩，手上無(wú)可視污物時(shí)不注意洗手，覺(jué)得七步洗手法太費(fèi)時(shí)間，甚至對(duì)護(hù)士長(zhǎng)或感控人員的指導(dǎo)教育嗤之以鼻。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試應(yīng)用不同的培訓(xùn)方法來(lái)提高工勤人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)和執(zhí)行率，如多元化培訓(xùn)模式、行為控制、分層培訓(xùn)等[17-19]，對(duì)促進(jìn)工勤人員做好職業(yè)防護(hù)有著一定的效果，但這些模式缺乏強(qiáng)化和鞏固良好行為的措施，故而往往持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。跨理論模型可充分調(diào)動(dòng)工勤人員的情感和心理支持系統(tǒng)，循序漸進(jìn)的糾正不良的行為方式，促進(jìn)良好行為的建立和維持[20]。本次研究結(jié)果顯示干預(yù)后8個(gè)月，工勤人員在防護(hù)用品使用、手衛(wèi)生、醫(yī)廢(銳器)處理和患者(重物)搬運(yùn)方面的防護(hù)措施執(zhí)行率均較干預(yù)前提高，干預(yù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工勤人員采用基于跨理論模型的職業(yè)防護(hù)行為干預(yù)，可顯著提高工勤人員的職業(yè)防護(hù)，避免職業(yè)暴露，但該研究顯示，工勤人員在手衛(wèi)生和醫(yī)廢(銳器)處理方面仍未達(dá)到防護(hù)的理想水平，還有很大的進(jìn)步空間?；诳缋碚撃Ｐ偷男袨楦深A(yù)對(duì)實(shí)施人員要求較高，但工勤人員流動(dòng)性大，研究成果不易維持。如何進(jìn)一步提升工勤人員手衛(wèi)生的依從性，優(yōu)化管理模式保持人員穩(wěn)定等方面仍需開(kāi)展更深入的研究。