漿細胞性乳腺炎的藥物及手術(shù)治療進展

蘇效添 曾媛媛

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)也稱為乳腺導(dǎo)管擴張癥，為乳房慢性炎癥性疾病，主要見于30～40歲的非哺乳期女性[1]。PCM具體發(fā)病機制目前尚不明確，一般認為乳腺導(dǎo)管排泄障礙、乳頭畸形或發(fā)育不良、哺乳障礙、乳腺炎癥、細菌感染、血液中激素水平異常、乳腺退行性病變、自身免疫功能異常均可能導(dǎo)致PCM，但其發(fā)病主要原因是乳腺導(dǎo)管排泄障礙[2-3]。臨床根據(jù)PCM的病理情況將其分為4個階段：溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期,但各個時期分界線不明顯，造成臨床診治困難[4]。PCM后期易演變?yōu)椴≡顝V泛的慢性化膿性乳腺炎，創(chuàng)面多處潰瘍、瘺管形成，經(jīng)久不愈，且復(fù)發(fā)率較高，缺乏有效治療方法。PCM經(jīng)臨床診斷后，需結(jié)合患者病情的發(fā)展情況，進行有效的個體化治療，以減輕患者臨床癥狀，促使其早期恢復(fù)[5]。PCM的治療主張在炎癥早期先控制炎癥，后予以手術(shù)治療，對瘺管表淺者行切開法，對瘺管深而復(fù)雜者行擴創(chuàng)術(shù)、掛線術(shù)、拖線引流術(shù)。目前，臨床對PCM的治療包括藥物和手術(shù)治療，其中藥物治療講究對癥用藥，以控制炎癥、緩解癥狀；手術(shù)治療可起到根治效果，但在選擇手術(shù)切除范圍、手術(shù)時機時也有較高的要求，且不同的治療手段所獲得的臨床療效也有明顯差異[6-7]。鑒于此，筆者對近年來PCM的藥物及手術(shù)治療進展進行概述，以期為臨床選擇PCM的合理治療方案提供參考及借鑒。

1 PCM藥物治療

1.1 地塞米松 地塞米松作為常用的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，

對PCM的治療有一定效果[8]，其作用機理為地塞米松抑制細胞免疫，改善毛細血管擴張，減輕局部組織水腫，從而起到治療效果[9]。譚琳[10]報道，在手術(shù)治療基礎(chǔ)上加用地塞米松治療PCM后，總有效率達92.5%，明顯高于對照組，且觀察組紅腫、疼痛、腫塊、乳頭溢液消失時間、治療時間均較對照組縮短，兩組均未見惡心、嘔吐、皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，復(fù)查肝腎功與尿常規(guī)均正常。劉明見[11]發(fā)現(xiàn)，急性期PCM患者經(jīng)地塞米松沖擊療法合并甲硝唑治療后，其總有效率達95.74%，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%，復(fù)發(fā)率為6.67%，治療后患者血清白細胞介素1α(interleukin，IL-1α)、IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前，表明采用地塞米松沖擊療法配合甲硝唑治療急性期PCM患者療效較確切，可有效改善其血清炎癥因子水平，且復(fù)發(fā)率低，安全性高。

1.2 三苯氧胺 三苯氧胺又名他莫昔芬，其屬于雌激素拮抗劑，能夠抑制乳腺組織增殖[12]，常用于乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療[13]。三苯氧胺治療PCM療效較好，在減輕疼痛、促進腫塊愈合、減輕炎癥反應(yīng)、提高免疫功能方面有一定價值。Wood[14]研究發(fā)現(xiàn)，PCM發(fā)病和性激素水平失調(diào)有關(guān)，主要表現(xiàn)為雌孕激素比值失常、雌激素異常升高的性腺激素水平異常。三苯氧胺可與乳腺細胞的雌激素受體結(jié)合，也對蛋白激酶C有特異性抑制作用，因而其可抑制內(nèi)源性雌激素對乳腺的作用，更大程度減少分布于乳腺體內(nèi)的雌激素水平，促進雌孕激素比值維持于正常范圍。汪紅才[15]采用三苯氧胺治療11例PCM患者，結(jié)果治愈6例，治愈率為54.55%。丁韜等[16]發(fā)現(xiàn)，三苯氧胺結(jié)合散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療PCM后乳腺疼痛評分、乳房破口愈合時間及免疫球蛋白A(immunoglobulins A,IgA)、IgG、IgM、補體C3、補體C34低于對照組。郭臻[17]發(fā)現(xiàn)，三苯氧胺在PCM急性發(fā)病初期可減輕乳腺疼痛、乳房腫塊、腫塊皮膚評分。曾瑜等[18]報道，聯(lián)合應(yīng)用麥默通旋切術(shù)、三苯氧胺及地塞米松沖擊療法治療PCM能有效改善患者炎性因子及免疫球蛋白水平，提高臨床療效。

1.3 抗結(jié)核藥物 PCM患者病灶中可見分歧桿菌感染，需要進行抗結(jié)核治療。常見的抗結(jié)核藥物治療方案為三聯(lián)(異煙肼+利福平+乙胺丁醇)抗菌治療，其對PCM有較好療效，可避免激素抗炎療法的弊端。李玉鳳[19]采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗菌藥物治療PCM，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以明顯緩解患者疼痛癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)?？祩ッ鞯萚20]報道，采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯(lián)抗菌藥物治療PCM，治愈率為76%，該藥物在發(fā)揮抗炎效果同時抑制細胞免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗菌作用，明顯改善機體技術(shù)水平，且利于縮短療程，優(yōu)化治療效果，不易產(chǎn)生耐藥性，避免患者病情反復(fù)發(fā)作。周夢思[21]發(fā)現(xiàn)，口服三聯(lián)抗結(jié)核分枝桿菌藥物治療PCM較未口服三聯(lián)藥物者可明顯縮小炎癥病灶，從而減小手術(shù)切除范圍，以最大程度地保持良好乳房外形，部分病例能夠避免手術(shù)。陳金桃等[22]發(fā)現(xiàn)，與激素抗炎治療相比，經(jīng)三聯(lián)抗菌治療后,觀察組患者臨床治療總有效率明顯提高(93.3% 比 77.8%)，不良反應(yīng)發(fā)生率降低(11.1%比28.9%)，患者生活質(zhì)量水平更高，疼痛減輕效果更好。

2 PCM手術(shù)治療

2.1 腫塊切除術(shù) 對于腫塊型PCM，腫塊切除術(shù)是一種保留乳房的手術(shù)方法，不僅可以將腫塊完全切除以達到治療疾病的目的，還可保證乳房完整性，維護患者外貌形象。按照PCM臨床特點，PCM可分為腫塊型、膿腫型、瘺管型。腫塊型PCM按照腫塊邊緣與乳暈邊緣的距離又可分為暈周型腫塊(腫塊邊緣距乳頭邊緣距離<2 cm)和周圍型腫塊(腫塊邊緣距乳頭邊緣距離>2 cm)[23]。不同分型的腫塊型PCM腫塊切除方式也存在差異。暈周型腫塊可根據(jù)腫塊體積進行腫塊切除術(shù)，或者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合局部腺體瓣翻轉(zhuǎn)整形術(shù)治療[24]。周圍型腫塊可根據(jù)腫塊體積劃定手術(shù)切除面積，對于處于急性期、局部炎癥反應(yīng)明顯的周圍型PCM，可于腫塊切除術(shù)前予以靜脈輸注抗生素治療以提高療效。孫璐[25]研究發(fā)現(xiàn)，腫塊型PCM在急性炎癥期宜采用藥物治療以控制局部炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)消退或局限后的腫塊靜止期宜行手術(shù)治療，并且經(jīng)腫塊切除術(shù)治療后患者治愈率高達90%以上，復(fù)發(fā)率極低。韋猛[26]發(fā)現(xiàn)，腫塊切除術(shù)治療腫塊型PCM的療效較好，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低。暈周型腫塊可以行腫塊切除術(shù)伴導(dǎo)管擴張術(shù)，周圍型腫塊可行乳腺區(qū)段或象限切除術(shù)，正如孫璐[25]研究結(jié)果顯示，不同分型的腫塊型PCM按照上述不同腫塊切除方式治療后治愈率較高，術(shù)后患者較少復(fù)發(fā)。

2.2 乳腺區(qū)段切除術(shù)(象限切除術(shù)) 乳腺區(qū)段切除術(shù)(象限切除術(shù))是指將乳房分為4個象限，按照腫物位置在該象限選擇切口進行局部切除的一種手術(shù)方式，常用于腫塊型PCM中的周圍型腫塊及膿腫型PCM的手術(shù)治療。乳腺區(qū)段切除術(shù)是一種治療良性腫物的有效治療手段，同時可維持正常乳房形態(tài)，降低復(fù)發(fā)率。該術(shù)式不僅要切除病灶所屬區(qū)域的輸乳管，還需注意清除乳暈下的炎性滲出物。吳高春等[27]對18例膿腫型PCM與3例腫塊型PCM患者進行乳腺區(qū)段切除術(shù)治療，患者術(shù)后乳房形狀好，切口外觀美，達到一期愈合，僅1例在圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪6個月未見復(fù)發(fā)。李維東等[28]經(jīng)乳腺超區(qū)段切除術(shù)治療50例膿腫型PCM，發(fā)現(xiàn)該術(shù)可在保證充分切除病變范圍前體下，具有創(chuàng)面小、美觀度好、手術(shù)易操作、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可以明顯緩解患者疼痛。唐睿等[29]報道，采用超區(qū)段切除手術(shù)并Ⅰ期縫合切口治療膿腫型PCM 198例，結(jié)果表明該方案可避免Ⅱ期全乳腺切除與復(fù)發(fā)，部分患者在術(shù)中局部整形也可獲得良好滿意外形。

2.3 膿腫穿刺抽吸術(shù) 膿腫穿刺抽吸術(shù)是治療膿腫型PCM的有效方式，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、操作簡單、無需住院等優(yōu)勢。膿腫型PCM多為多發(fā)性小膿腫，少數(shù)為單發(fā)小膿腫。對發(fā)現(xiàn)的單發(fā)小膿腫，可通過穿刺抽吸術(shù)進行膿腫抽吸，若單次穿刺抽吸效果不佳，可增加穿刺抽吸次數(shù)，進行多次行穿刺抽吸。趙文潔[30]發(fā)現(xiàn)，穿刺抽膿、墊棉綁縛法治療34例膿腫型PCM療效顯著，可縮小乳房腫塊，縮短痊愈時間，可保持乳房外形美觀效果，基本不留瘢痕，減少了換藥次數(shù)，降低了治療成本，為一種療效可靠、操作簡便、符合臨床實際的治療方案。賈巍等[31]回顧性分析89例超聲引導(dǎo)穿刺抽液與101例區(qū)段手術(shù)切除的膿腫型PCM患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與區(qū)段切除手術(shù)相比，穿刺抽液治療膿腫型PCM效果更好。

2.4 膿腫切開引流術(shù) 膿腫切開引流術(shù)為一種快速有效治療嚴重膿腫型PCM的方法，適用于膿腫范圍較廣，有多房膿腫形成，膿液較多，進行反復(fù)抽吸難以取得理想效果的PCM患者。郭琳等[32]對18例化膿性PCM行切開引流術(shù)治療，術(shù)后患者紅腫消退時間均維持在6 d左右，且可有效控制其術(shù)后感染，加速切口愈合。沈愛玲等[33]認為對于PCM患者應(yīng)根據(jù)輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病理診斷情況，對不同病情、病程階段者有針對性地進行抗感染、膿腫切開引流或病灶切除等治療。急性炎癥期和腫塊期患者應(yīng)及時就診，以便及時行病灶切除術(shù)，獲得根治；膿腫期和瘺管期患者應(yīng)在廣譜抗生素聯(lián)合甲硝唑基礎(chǔ)上，行膿腫切開引流術(shù)，同時輔以三苯氧胺內(nèi)分泌治療等，減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率，保護乳房外觀。

2.5 局部整形手術(shù) 局部整形手術(shù)適用于乳腺內(nèi)腫塊體積較大或者膿腫明顯，經(jīng)預(yù)估后認為完整清除病灶后剩余的腺體會出現(xiàn)較大缺損，影響乳房美觀程度，且會導(dǎo)致乳頭塌陷、乳房變形及畸形愈合的PCM患者。該類PCM患者可以在切除腫塊的同時實施局部整形手術(shù)，經(jīng)局部組織移位技術(shù)、肌皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)等一期治療修復(fù)乳房缺損，從而保持乳房形態(tài)。當(dāng)前常用的局部整形手術(shù)為乳腺腺體翻轉(zhuǎn)填充術(shù)，該術(shù)式是指在切除病灶后翻轉(zhuǎn)剩余的正常腺體組織瓣，填充所切除病灶引起的局部缺損處，是一種既保持乳房外形美觀又降低復(fù)發(fā)率的有效術(shù)式[34]。李宏等[35]發(fā)現(xiàn)，整形修復(fù)應(yīng)用在39例PCM手術(shù)治療中可徹底切除病灶，臨床治愈率達94.87%，乳房美學(xué)評價優(yōu)良率為97.4%，復(fù)發(fā)率低(5.1%)。閔美林等[36]報道采用病灶廣泛切除術(shù)+乳腺腺葉轉(zhuǎn)移整形及乳頭整形術(shù)治療PCM，既解決PCM復(fù)發(fā)性難題，又保證了乳房外形美觀。

2.6 內(nèi)陷乳頭畸形矯正術(shù) 內(nèi)陷乳頭畸形矯正術(shù)適用于PCM伴乳頭內(nèi)陷畸形者，臨床對此類患者除給予病灶根治性切除治療炎癥外，還需進行乳頭矯正治療。以往矯正乳頭畸形的常用方法包括皮膚乳腺瓣法、乳暈皮膚菱形切除法等，然而上述方法對乳頭無支撐作用，患者乳頭依然容易塌陷，且有瘢痕形成，遠期效果及美容效果欠佳。隨著臨床術(shù)式的不斷改進，持續(xù)牽引術(shù)及其改良術(shù)式逐漸用于內(nèi)陷乳頭畸形矯正[37]，其通過持續(xù)性器械牽引內(nèi)陷畸形乳頭，可有效解決乳頭及乳暈下支撐脆弱以及區(qū)域皮膚不足問題，且操作簡便，對于有哺乳要求的女性而言，是符合其需求的便捷有效術(shù)式。Ortiz[38]采用脫細胞真皮基質(zhì)乳頭內(nèi)陷畸形矯正術(shù)治療58例乳頭內(nèi)陷畸形患者，結(jié)果顯示該術(shù)式療效顯著，可以明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其滿意度。于麗等[39]對11例乳頭內(nèi)陷者采用內(nèi)陷乳頭畸形矯正術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后11例患者乳頭挺拔，患者滿意度高。

3 PCM聯(lián)合治療

聯(lián)合治療是指藥物與手術(shù)聯(lián)合的一種治療方案，適用于單一藥物或手術(shù)治療效果不佳的PCM患者。該方案能夠提高PCM治療效果，改善患者臨床癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，最大程度保持患者乳房外觀形態(tài)。董軍[40]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)區(qū)段切除聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療34例PCM后治療有效率明顯提高，且可明顯改善患者臨床癥狀，降低疾病局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。華科俊等[41]發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用激素+抗炎結(jié)合手術(shù)治療32例膿腫型PCM，可在不增加治療時間與住院時間的基礎(chǔ)上獲得更低的復(fù)發(fā)率及更好的美容效果，明顯提高了療效。徐敏玲等[42]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下細針穿刺聯(lián)合曲安奈德治療38例膿腫型PCM可明顯提高臨床效果(94.7% 比 86.7%)，縮短急性期膿腫持續(xù)時間，明顯減輕患者疼痛，提高其生活質(zhì)量，保持患者乳房外形完整，提高其自信心。付豹等[43]發(fā)現(xiàn)，30例PCM患者采用萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合手術(shù)治療，臨床總有效率達93.33%，高于單一手術(shù)治療組的70.0%，且患者癥狀積分、血常規(guī)與炎癥因子水平均得到明顯改善，復(fù)發(fā)率也降低(3.33% 比20.0%)。

綜上所述，PCM患者可以通過藥物或手術(shù)治療或聯(lián)合方案治療獲得較好的療效。針對乳腺導(dǎo)管輕度擴張的PCM患者，建議采取藥物治療；針對嚴重腫塊型、膿腫型或瘺管型PCM患者，在滿足手術(shù)指征及患者同意情況下，通過手術(shù)治療，手術(shù)方式則依據(jù)患者臨床癥狀進行選擇；針對單一藥物或手術(shù)治療效果不佳的PCM患者，建議采取聯(lián)合方案治療，以提高臨床療效，減少復(fù)發(fā)。雖然PCM藥物尤其是糖皮質(zhì)激素治療常會引起病情反彈，手術(shù)治療則對乳房美觀有所影響，且當(dāng)前對PCM的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但隨著藥物與手術(shù)治療臨床進一步擴展應(yīng)用，以及患者對療效、乳房美觀等要求的提高，未來藥物、手術(shù)治療將會更為規(guī)范化、科學(xué)化，且聯(lián)合治療也是大勢所趨，有望在既保留患者乳房美觀的同時，又能提高療效，減少復(fù)發(fā)。