剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診療進(jìn)展

宋兆麗 史小榮

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種受精卵著床于子宮瘢痕處的異位妊娠，該定義僅限于孕12周內(nèi)。CSP的人群發(fā)病率為1∶1 800[1]，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)病率為0.15%，在異位妊娠且有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)病率為6.1%[2]。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的上升和影像技術(shù)的發(fā)展，CSP已經(jīng)不是臨床罕見疾病，發(fā)病率和診出率較之升高。病因目前暫不明確。臨床表現(xiàn)為有剖宮產(chǎn)史、有/無(wú)陰道出血和停經(jīng)后下腹痛，查體子宮增大，宮口閉合，子宮前壁或膨出。CSP的治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也存在很多疑問(wèn)，應(yīng)針對(duì)患者病情變化制定個(gè)體化治療方案。近年來(lái)有學(xué)者對(duì)CSP的分型及治療方法的選擇有了新的認(rèn)識(shí)。本文就CSP的診斷、分型和治療方案進(jìn)行綜述，期望對(duì)臨床管理提供參考。

1 CSP期待治療結(jié)局分析

一項(xiàng)關(guān)于有胎心搏動(dòng)的CSP患者期待治療的meta分析[3]表明，CSP患者繼續(xù)妊娠往往伴隨著大出血、早期子宮破裂、子宮切除等并發(fā)癥，但是仍有部分患者期待至孕足月或接近孕足月，這就對(duì)終止妊娠是否為此類患者的唯一治療選擇提出了質(zhì)疑。研究[4]表明Ⅰ型或部分Ⅱ型有強(qiáng)烈妊娠意愿的患者可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的情況下繼續(xù)妊娠，Ⅲ型患者則建議終止，與邱婷等[5]研究結(jié)果一致。盡管如此，繼續(xù)妊娠的患者產(chǎn)后出血量為1 500～9 500 mL，分型越高，出血量越多，表明期待治療的大出血風(fēng)險(xiǎn)高。尤其孕晚期診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入的患者，術(shù)前需聯(lián)系具有新生兒搶救條件的專科醫(yī)院準(zhǔn)備新生兒院前急救，術(shù)中子宮保留率低，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的概率極高，這些都加重了患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前缺乏評(píng)估CSP繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即使已充分告知孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，仍無(wú)法在術(shù)前預(yù)料到術(shù)中可能存在的所有情況，故不可盲目的選擇期待治療[6]。

2 診斷及鑒別診斷

2.1 血清學(xué)診斷 血清β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)是由滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，該值升高提示為妊娠狀態(tài)，升高緩慢或下降提示胚胎發(fā)育不良或異位妊娠。研究[7]表明CSP深層植入患者血清β-HCG水平較正常者和淺層植入者高，并在一定程度上可以反映滋養(yǎng)細(xì)胞的活性。目前血清β-HCG在臨床上多用于評(píng)估、監(jiān)測(cè)治療效果。

2.2 影像學(xué)診斷 超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)[8]：子宮前壁下段瘢痕處可見一無(wú)回聲區(qū)，而宮腔內(nèi)無(wú)孕囊回聲，可見原始心管搏動(dòng)或胚芽，該處肌層聲像較周邊薄弱或肌層連續(xù)性中斷，可見高速低阻血流信號(hào)。彩色多普勒超聲操作方便，經(jīng)腹聲像圖受膀胱充盈度、腸管氣體、腹部脂肪組織厚度的影響，易漏診。經(jīng)陰道超聲探頭接近盆底器官，圖片分辨率較高，對(duì)孕囊結(jié)構(gòu)及子宮肌層的回聲顯示更清晰[9]，可以動(dòng)態(tài)觀察療效進(jìn)展、監(jiān)測(cè)胎心搏動(dòng)，診斷準(zhǔn)確率為86.7%左右[10]，聯(lián)合經(jīng)腹超聲可提高診斷率，有助于鑒別診斷。MRI對(duì)軟組織的分辨率高，可顯示妊囊與瘢痕處肌層的解剖關(guān)系，提高診斷率，但因其費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，故推薦首選經(jīng)陰道超聲。超聲無(wú)法確診的患者，可行盆腔MRI明確診斷。

2.3 病理檢查 當(dāng)宮腔包塊為妊娠殘留物和血塊混合而成，超聲不能明確診斷時(shí)，將其刮出送檢，見絨毛或胎盤組織即可確診。

2.4 鑒別診斷 CSP常被誤診為宮內(nèi)妊娠、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、宮頸妊娠。難免流產(chǎn)時(shí)，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張、妊娠組織堵塞宮頸、有明顯腹痛和大量陰道出血。不全流產(chǎn)患者有妊娠物排出史，子宮腔內(nèi)殘留部分妊娠組織，子宮小于孕周大小。宮頸妊娠的特點(diǎn)是宮頸桶狀膨大，呈藍(lán)紫色且柔軟，宮頸內(nèi)口不擴(kuò)張，宮體可為正常大小。

3 臨床常見分型方法及治療

CSP無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分型方法，以下為國(guó)內(nèi)學(xué)者較常用的臨床分型。

3.1 解剖學(xué)分型 Vial等[11]在2000年提出CSP的2種解剖學(xué)分型，即內(nèi)生型和外生型：內(nèi)生型為朝宮腔方向生長(zhǎng)的CSP，有繼續(xù)妊娠的可能，但大出血、子宮破裂、兇險(xiǎn)性前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)大大增加；外生型是突向膀胱生長(zhǎng)的CSP，在妊娠前3個(gè)月就會(huì)發(fā)生子宮破裂和出血。

3.1.1 內(nèi)生型 以Vial分型為基礎(chǔ)，一項(xiàng)納入185例CSP患者的回顧性研究[12]表明，與外生型相比，宮腔鏡下病灶電切術(shù)治療內(nèi)生型的術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明此術(shù)式是治療內(nèi)生型CSP的一種安全有效的方案。宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，對(duì)病灶及宮腔的情況一目了然，可明確診斷，電切環(huán)電凝止血，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、治療成功率高，術(shù)后恢復(fù)快。B超在手術(shù)過(guò)程中的實(shí)時(shí)監(jiān)控對(duì)治療也具有一定的指導(dǎo)意義，該研究中，經(jīng)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)與宮腔鏡電切術(shù)的治療效果無(wú)明顯差異。范佳穎等[13]認(rèn)為，對(duì)孕周<8周、瘢痕處肌層厚度≥2 mm的內(nèi)生型CSP行宮腔鏡檢查+B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，尤其當(dāng)孕周<7周、血清β-HCG<20 kU/L時(shí)更有優(yōu)勢(shì)。故對(duì)于內(nèi)生型CSP，宮腔鏡電切術(shù)及B超引導(dǎo)下清宮術(shù)均可行。

3.1.2 外生型 治療方法有宮腔鏡電切術(shù)、病灶切除修補(bǔ)術(shù)(經(jīng)腹/經(jīng)陰道/腹腔鏡途徑)和子宮切除術(shù)。外生型CSP突向膀胱生長(zhǎng)，病灶處肌層薄弱或缺失，血流信號(hào)豐富。對(duì)于病灶小、瘢痕處肌層有一定厚度的患者，宮腔鏡電切術(shù)可行，處理方法同內(nèi)生型。較大病灶行宮腔鏡手術(shù)有一定弊端，病灶本身向外膨出，加上術(shù)中膨?qū)m液的壓力，可能會(huì)增加手術(shù)難度，導(dǎo)致瘢痕破裂、子宮穿孔、出血不止；病灶大時(shí)周圍血運(yùn)豐富，若出血較多會(huì)模糊視野，因此推薦在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)，或術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolism，UAE)預(yù)處理，或切除瘢痕組織行子宮修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)子宮解剖結(jié)構(gòu)以達(dá)到治療目的。研究[12]顯示，病灶切除修補(bǔ)術(shù)治療外生型CSP的住院時(shí)間短、二次處理風(fēng)險(xiǎn)低，而宮腔鏡的出血量及二次處理概率高，因此外生型CSP的治療推薦前者為主。經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)決定了臨床治療時(shí)的優(yōu)先性，故病灶切除修補(bǔ)術(shù)目前主要以腹腔鏡及陰式手術(shù)為主。腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)較為成熟，腹腔鏡器械對(duì)組織凝固、切割效果好，可以有效減少術(shù)中出血，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，具有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。

近年有學(xué)者陸續(xù)報(bào)道陰式手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在1項(xiàng)對(duì)比外生型CSP 3種治療方法(腹腔鏡下病灶切除修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道病灶切除修補(bǔ)術(shù)和UAE后行宮腹聯(lián)合手術(shù))的療效分析[14]中，栓塞術(shù)后Ⅲ級(jí)疼痛率高，需鎮(zhèn)痛藥物，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高；陰道手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短、出血量少、對(duì)腸道干擾少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，不失為一種安全有效的治療方式。陳順霞等[15]的研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，且表明陰式手術(shù)術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮及β-HCG降至正常的時(shí)間比UAE和腹腔鏡時(shí)間短。另有研究[16]發(fā)現(xiàn)，陰式手術(shù)與可能會(huì)減少術(shù)后憩室形成、降低術(shù)后異常子宮出血的發(fā)生。

陰式手術(shù)中需注意的問(wèn)題為，若術(shù)中向下牽拉子宮困難，考慮盆腔粘連嚴(yán)重，需行腹腔鏡下粘連松解后再行陰式手術(shù)；注意避免損傷子宮韌帶及膀胱；術(shù)中對(duì)于離斷血管、縫合處應(yīng)牢固結(jié)扎，避免術(shù)后異常出血滲血的發(fā)生；對(duì)于急慢性陰道炎、陰道狹窄、宮頸暴露困難者不可行陰式手術(shù)；>10周、病灶直徑>6 cm、肌層缺失嚴(yán)重、血流信號(hào)異常豐富的患者不宜進(jìn)行陰式手術(shù)[8,14]。陰式手術(shù)要求術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因其在臨床上尚未廣泛開展，病例數(shù)較少，需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)該手術(shù)的有效性和安全性。

當(dāng)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)大出血、危及生命，經(jīng)臨床醫(yī)師評(píng)估病情并獲得家屬知情同意的情況下，可通過(guò)切除子宮挽救患者生命，為治療CSP的最后選擇。CSP的疾病特點(diǎn)決定了其治療上的復(fù)雜性，需遵循個(gè)體化原則，Vial解剖分型雖然具有一定的臨床意義，但無(wú)指導(dǎo)治療的定量指標(biāo)，實(shí)用性低。

3.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)分型 2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布 《剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》中的CSP分型[8]。Ⅰ型：妊囊部分位于瘢痕處，瘢痕處肌層厚度>3 mm；Ⅱ型：妊囊部分位于瘢痕處，瘢痕處肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊囊完全位于瘢痕處，向膀胱方向外凸，瘢痕處肌層厚度≤3 mm。Ⅲ型中還包括一類特殊的包塊型CSP，其回聲為囊實(shí)性或類實(shí)性，多為CSP流產(chǎn)后妊娠物殘留及血塊混合而成。共識(shí)分型中的Ⅰ型和Ⅱ型對(duì)應(yīng)Vial分型的內(nèi)生型，Ⅲ型(含包塊型)對(duì)應(yīng)外生型。該方法對(duì)Vial分型進(jìn)行了量化指標(biāo)。共識(shí)中提到的手術(shù)方式及適應(yīng)證同Vial分型。另外，共識(shí)認(rèn)為Ⅱ型、Ⅲ型及孕周>8周的I型患者均應(yīng)行UAE或甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)預(yù)處理。

3.2.1 UAE預(yù)處理 UAE適用于術(shù)前預(yù)處理、術(shù)中大出血；B超提示包塊較大、血流豐富且強(qiáng)烈要求保留子宮的患者[17]。對(duì)CSP的妊囊進(jìn)行UAE預(yù)處理是臨床上治療CSP的重要方法，通過(guò)阻斷子宮血供減少術(shù)中出血，治療效果確切。在同濟(jì)大學(xué)的一項(xiàng)關(guān)于CSP高危因素評(píng)估體系的研究[18]中，將孕囊直徑、有無(wú)胎心、CSP分型及剖宮產(chǎn)次數(shù)作為CSP高危評(píng)估指標(biāo)，對(duì)于Ⅱ型患者是否進(jìn)行UAE預(yù)處理進(jìn)行了討論，認(rèn)為Ⅱ型為CSP出血的中危因素，非介入的絕對(duì)指征，部分患者即使不行UAE，術(shù)中也不會(huì)出現(xiàn)大出血，故孕囊較小(<1 cm)的Ⅱ型患者可在完善UAE準(zhǔn)備的前提下行清宮術(shù)，與汪瑩等[19]的研究結(jié)果一致。

既往有研究[20]認(rèn)為，UAE可能引起腹痛、發(fā)熱、卵巢功能減退、閉經(jīng)、宮腔粘連甚至子宮內(nèi)膜壞死等一系列近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)患者生育能力存在一定程度損害。但有學(xué)者[21]認(rèn)為，UAE后卵巢功能的影響可能與栓塞劑直徑過(guò)小有關(guān)，可選擇顆粒較大的中期栓塞劑，進(jìn)行UAE操作時(shí)注意術(shù)中辨認(rèn)等技術(shù)性問(wèn)題。對(duì)于有生育要求、良性疾病的女性，避免使用永久性栓塞制劑。張莉等[22]測(cè)定UAE術(shù)后3、6個(gè)月的性激素變化，顯示術(shù)后3個(gè)月患者促卵泡生成激素升高、雌二醇下降，術(shù)后6個(gè)月促卵泡生成激素恢復(fù)正常，但雌二醇未恢復(fù)至正常水平，分析UAE可能在短期內(nèi)影響卵巢功能，但隨著側(cè)支循環(huán)建立，卵巢功能恢復(fù)?；颊吣挲g也是影響UAE術(shù)后卵巢功能恢復(fù)的因素。目前臨床使用的栓塞劑多為可吸收性的海綿狀栓塞劑或微小栓塞劑，一般不會(huì)導(dǎo)致子宮壞死，術(shù)前應(yīng)排查患者是否合并盆腔炎性疾病。若術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)，可行宮腔鏡檢查治療繼發(fā)宮腔粘連引起的子宮性閉經(jīng)。術(shù)后疼痛主要為下腹痛、墜脹，以術(shù)后6～8 h最明顯[23]，經(jīng)對(duì)癥治療后可緩解。UAE治療費(fèi)用高，基礎(chǔ)醫(yī)院無(wú)法開展介入手術(shù)，只有醫(yī)療資源豐富的大型綜合醫(yī)院才可進(jìn)行。

3.2.2 MTX預(yù)處理 MTX是一種抗腫瘤、抗代謝藥物，可干擾細(xì)胞DNA合成，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞作用效果顯著。適用于：一般情況穩(wěn)定，無(wú)腹痛及陰道活動(dòng)性多量出血；無(wú)藥物治療禁忌證如肝腎功嚴(yán)重?fù)p害、凝血功能障礙、血細(xì)胞降低及藥物過(guò)敏反應(yīng)等；手術(shù)治療前預(yù)處理或治療后殘余病灶處理；要求行保守治療的患者。全身給藥[24-25]：?jiǎn)蝿┝?0 mg/m2，肌肉注射，若治療失敗，可于1周后重復(fù)給藥；多劑量0.4 mg/ (kg·d)，肌肉注射，連續(xù)5 d。局部給藥：囊內(nèi)注射或子宮動(dòng)脈灌注栓塞治療，前者為超聲引導(dǎo)下妊囊穿刺注射MTX；后者經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈注射MTX后再行栓塞術(shù)[8, 17]，劑量一般為50 mg。陳毅等[26]應(yīng)用MTX(用量為25 mg)行子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，發(fā)現(xiàn)該方法能縮短β-HCG下降至正常的時(shí)間及住院時(shí)間。MTX重復(fù)用藥可能會(huì)加重藥物不良反應(yīng)，過(guò)去認(rèn)為MTX局部用藥時(shí)局部藥物濃度高，可增強(qiáng)治療效果，但藥物代謝動(dòng)力學(xué)顯示局部用藥在減輕全身毒副反應(yīng)及提高局部藥物濃度方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[27]。MTX治療期間可通過(guò)血β-HCG水平了解治療效果，并需監(jiān)測(cè)血細(xì)胞水平及肝腎功能。單純藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，部分患者會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，治療效果欠佳，治療失敗率高達(dá)22%[25]，因此推薦與其他治療方式聯(lián)合。

3.3 實(shí)用臨床分型 2019年山東大學(xué)齊魯醫(yī)院學(xué)者進(jìn)行的研究[28]中，將CSP病灶的肌層厚度、病灶直徑、血流信號(hào)、生長(zhǎng)方向等因素綜合起來(lái)總結(jié)了一種新的實(shí)用臨床分型，同時(shí)推薦了各型的首選治療方法。Ⅰ型患者為瘢痕處肌層厚度>3 mm，而不論病灶大小及生長(zhǎng)方向；Ⅱ型患者1 mm<瘢痕處肌層厚度≤3 mm，根據(jù)病灶大小又進(jìn)一步分為Ⅱa型：病灶≤3 cm，Ⅱb型：病灶>3 cm；Ⅲ型患者瘢痕處肌層厚度<1 mm或肌層信號(hào)中斷、僅有菲薄的漿膜層，突向膀胱生長(zhǎng)，血流信號(hào)豐富，若包塊直徑>6 cm或有動(dòng)靜脈瘺形成屬于重度Ⅲ型CSP。

Ⅰ型患者首選治療方式為B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)+宮腔鏡，宮腔鏡的主要目的為判斷病灶是否清除干凈，若有殘留可行電切術(shù)；Ⅱa型患者首選B超引導(dǎo)下吸宮術(shù)+宮腔鏡；Ⅱb型包塊較大，手術(shù)方式為腹腔鏡直視下清宮術(shù)+宮腔鏡，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)包塊外突明顯、子宮解剖結(jié)構(gòu)破壞、評(píng)估術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大時(shí)則行病灶切除修補(bǔ)術(shù)。Ⅲ型患者如果病灶<6 cm，可直接行病灶切除修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)開腹；當(dāng)包塊>6 cm或形成動(dòng)靜脈瘺，應(yīng)行開腹手術(shù)或UAE后腹腔鏡手術(shù)。該分型的首選治療方案的成功率為96.9%(Ⅰ型)、94.6%(Ⅱa型)、97.2%(Ⅱb型)、93.4%(Ⅲ型)。此研究納入了325例病例，治療成功率達(dá)95.4%，子宮動(dòng)脈栓塞率為1.8%。研究中的患者無(wú)子宮切除者，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。該分型方法將CSP的特點(diǎn)進(jìn)行量化，有明確的分型標(biāo)準(zhǔn)，并推薦了各分型的首選治療方案，臨床價(jià)值較高，但需臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證其實(shí)用性。

4 其他治療

4.1 米非司酮 米非司酮是終止妊娠常用的另一種藥物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體、拮抗孕酮作用使胚胎變性壞死，與MTX有協(xié)同作用?？梢苑执慰诜?50 mg或頓服200 mg，48 h內(nèi)口服米索前列醇600 μg[29]。有研究[30]將MTX囊內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮與不聯(lián)合米非司酮治療CSP的效果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療成功率為91.8%比75.5%，不良反應(yīng)為26.5%比8.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明藥物聯(lián)合治療的有效率優(yōu)于單藥治療，但同時(shí)也會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。

4.2 高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU) HIFU在臨床的應(yīng)用最早可追溯到20世紀(jì)40年代[31]，被認(rèn)為是治療原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性疾病的唯一非侵入技術(shù)[32]，通過(guò)熱效應(yīng)、空化損傷和機(jī)械效應(yīng)使組織細(xì)胞壞死，達(dá)到治療目的，具有體外、無(wú)創(chuàng)、非電離及對(duì)身體其他臟器損害小的優(yōu)點(diǎn)。目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用主要為治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、CSP、胎盤植入和腹壁內(nèi)異癥。我國(guó)是第1個(gè)將HIFU用于CSP治療的國(guó)家[20]。國(guó)內(nèi)的HIFU成像設(shè)備為B超和核磁，因經(jīng)濟(jì)性、實(shí)用性、可操作性，目前常用B超引導(dǎo)下的HIFU。適用于I型和II型患者，主要禁忌為：陰道出血多于月經(jīng)量；腹壁瘢痕嚴(yán)重，曾有下腹部放療史、膠原結(jié)締組織病史者；合并急性盆腔炎；無(wú)法配合治療者。

HIFU和UAE作為CSP預(yù)處理的2種手段，常在臨床研究中被作為比較對(duì)象。研究[33-37]表明，HIFU與UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP，治療有效率無(wú)明顯差異，但HIFU的住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短，且有學(xué)者[33,35]提到HIFU治療的不良反應(yīng)如術(shù)后疼痛發(fā)生率低于UAE，再次妊娠率高于UAE[38](100%vs29%)；UAE后再次妊娠時(shí)的早產(chǎn)、前置胎盤/胎盤植入發(fā)生率分別為19.3%、13.4%[39],高于HIFU的8.9%、3.2%。Chen等[40]發(fā)現(xiàn)，UAE是復(fù)發(fā)性CSP的危險(xiǎn)因素(OR=5.796，P=0.003)。HIFU在治療CSP方面是一種新型技術(shù)，雖有一定的治療效果，但不可盲目應(yīng)用，對(duì)于孕囊過(guò)大、血流信號(hào)豐富、動(dòng)靜脈瘺或Ⅲ型CSP患者，治療效果不滿意，應(yīng)選擇手術(shù)治療。HIFU常見的不良反應(yīng)有骶骨疼痛、下腹痛、皮膚灼熱、胃腸道反應(yīng)等，可能為治療過(guò)程中的熱量聚集刺激、操作不規(guī)范所致，經(jīng)對(duì)癥治療后多可自行消失。

CSP的治療以盡可能保留患者生育能力為原則。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，并向患者普及術(shù)后避孕相關(guān)知識(shí)；超聲醫(yī)師應(yīng)報(bào)告孕囊與瘢痕的關(guān)系，做到早診斷。隨著臨床學(xué)者對(duì)CSP治療的研究的不斷深入，其分型和以分型為指導(dǎo)的治療方案也在不斷完善，并在實(shí)踐中取得了良好的治療效果，鼓勵(lì)更多學(xué)者對(duì)CSP的實(shí)用臨床分型進(jìn)行驗(yàn)證，并要求臨床醫(yī)師進(jìn)一步完善其治療規(guī)范。