基于安德森模型下乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性影響因素分析

羅澤檳 羅寶林 陳楚君 許婉珠 陳連華 王逸如

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤[1]。數(shù)據(jù)[2]顯示，2020年全球乳腺癌新增發(fā)病人數(shù)高達226萬，位居癌癥首位。外科手術(shù)是乳腺癌綜合治療中的主要方法，但是由于手術(shù)的創(chuàng)傷，部分乳腺癌患者術(shù)后會出現(xiàn)疼痛、淋巴水腫、患肢肩關(guān)節(jié)活動障礙等并發(fā)癥[3]。研究[4-5]指出，乳腺癌術(shù)后6個月內(nèi)進行功能鍛煉尤為重要，在此期間開展規(guī)律而充分的鍛煉有利于患肢功能恢復,但患者很難堅持長期的鍛煉項目。準確掌握功能患者鍛煉依從性的影響因素是提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性的重要前提。安德森模型是分析個人醫(yī)療行為影響因素的主流模型，該模型自創(chuàng)建以來共歷經(jīng)5次填補和修正，能為分析個人醫(yī)療行為提供完整的理論框架和研究假設(shè)，完善后的模型包含了情景特征、個人特征、健康行為和健康結(jié)果4個維度，模型的解釋力也隨之提高[6]。因此，本研究在安德森模型的指導下探討乳腺癌患者功能鍛煉依從性的影響因素，以期為臨床護理人員制定提高功能鍛煉依從性的措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年8月至2021年3月，采用便利抽樣法選擇汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院和汕頭市中心醫(yī)院的乳腺癌術(shù)后患者進行問卷調(diào)查。按照調(diào)查量表的條目數(shù)擴大5～10倍計算樣本量[7]，本研究中條目數(shù)最多的量表是Champion健康信念模式量表，考慮15%樣本流失率，故樣本量為167～334例。本研究共收集問卷248份，有效問卷227份，有效率為91.53%。納入標準：①經(jīng)臨床病理確診的乳腺癌[8]患者；②完成手術(shù)治療后半年內(nèi)且已拔除引流管；③年齡≥18周歲；④無精神疾病，無認知障礙。排除標準：①男性患者；②伴有復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的患者；③手術(shù)后出現(xiàn)腋下積液、皮瓣壞死等需要停止鍛煉的患者；④臨床資料不全者；⑤合并其他癌癥類型。本研究經(jīng)過汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(審批號：2021057)，研究對象均同意參與本研究。

1.2 研究方法 本研究借助的理論指導為2013年修訂的最新版本的安德森模型，其由情景特征、個人特征、健康行為和健康結(jié)果4個維度構(gòu)成[6]。根據(jù)本研究特點將可能影響乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性的影響因素概況如下。見表1。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、戶籍地、講座/學習、手術(shù)方式、術(shù)后時間、臨床分期、子女數(shù)。

1.2.2 肩關(guān)節(jié)功能障礙測定評分系統(tǒng)[9]采用Patel等提出的調(diào)整Constant評分(Constant murley score,CMS)，即包括疼痛、日常生活活動、主動活動范圍3個子量表。根據(jù)調(diào)整的CMS肩關(guān)節(jié)得分，將患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能分為極差、一般、良好、非常好和完全正常5個等級，得分依次為<45分、45～54分、55～64分、65～69分、≥70分。

1.2.3 乳腺癌術(shù)后患者院外功能鍛煉依從性量表[4,10]由盧鳳娟設(shè)計，包括3個維度18個條目，分別為身體鍛煉依從、術(shù)后注意事項依從和主動尋求建議依從，條目分別賦值為1～4分，總分為各條目之和，總分越高。依從指數(shù)=(依從性實際得分/該維度總分)×100，根據(jù)依從性指數(shù)分為低、中、高3個水平，依次指數(shù)分別為<50、50～75、≥76。本研究該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.935。

1.2.4 Champion健康信念模式量表[10]采用盧鳳娟修訂的量表，包括6個維度29個條目，分別為易感性、嚴重性、益處、障礙、健康動力、自我效能，每個條目采取1～5級評分，總分為各條目之和，分數(shù)越高提示患者對功能鍛煉的健康信念水平越高，根據(jù)得分劃分為低、中、高3個等級，依次得分為≤67分、68～106分、≥107分。本研究該量表的Cronbach’α系數(shù)為0.897。

1.2.5 社會支持評定量表[11]由肖水源編制，包括3個維度10個條目，分別為客觀支持、主觀支持和對支持的利用度?？偡譃楦鳁l目之和，總分為12～66分，該量表劃分為低、中、高3個等級，依次得分為≤22分、23～44分、≥45分。該量表各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.89～0.94。

1.2.6 疾病感知問卷簡版[12]由Broadbent編制，共3個維度9個條目，分為認知、情緒、理解能力，每個條目采用 0～10 分計分，總分為0～80分，得分越高說明負性感知越多，患者認為疾病對機體的危害越大。條目9為開放性問題，調(diào)查患者對疾病因果關(guān)系的認識。本研究該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.752。

1.2.7 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷[13]采用由呂繁漢化的問卷，包括5個條目，即親密度、情感度、適應度、合作度以及成長度，每個條目采用0～2分計分，得分越高說明家庭關(guān)懷度越高。劃分為低、中、高3個等級，依次得分為≤3分、4～6分、≥7分。本研究該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.924。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者各量表得分及其與功能鍛煉依從性的關(guān)系 乳腺癌患者功能鍛煉依從性總得分為49(38,58)分。除疾病感知總分及其認知緯度外，各項目得分均與功能鍛煉依從性相關(guān)。見表2。

2.2 單因素分析結(jié)果 功能鍛煉依從性指數(shù)為低、中、高的乳腺癌患者分別有47例(20.7%)、98例(43.1%)和82例(36.1%)。將一般人口學資料和CMS與功能鍛煉依從性進行單因素分析，結(jié)果顯示不同年齡、術(shù)后時間和講座/學習的乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

續(xù)表2

表3 各因素對乳腺癌患者功能鍛煉依從性的比較[例(%)]

續(xù)表3

2.3 多因素分析結(jié)果 以功能鍛煉依從性指數(shù)(低=1，中=2，高=3)為因變量，上述單因素分析中P<0.05的變量和與功能鍛煉依從性總分具有相關(guān)性的變量納入多元有序logistic回歸分析中(賦值見表4)，本研究中容忍度均大于0.1，方差膨脹因子均小于10，不存在多重共線性。模型擬合和擬合優(yōu)度P<0.05，平行線檢驗P=0.971，R2=0.650?；貧w結(jié)果顯示，益處、自我效能、術(shù)后時間、講座/學習是乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性的主要影響因素。見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 乳腺癌患者功能鍛煉依從性的多元有序logistic回歸分析

3 討論

良好的功能鍛煉是預防乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵措施[14]。同時，良好的功能鍛煉能有效避免瘢痕組織增生和上肢淋巴水腫[15]。本調(diào)查研究顯示，乳腺癌患者功能鍛煉依從性得分為49(38，58)分，與曾潔等[15]研究結(jié)果[49(46，53)分]相似，但顯著低于徐瑞霞等[16]對觀察組干預前的研究結(jié)果[(57.90±2.30)分]。分析原因可能與研究納入的人群不同有關(guān)，此外，國內(nèi)學者[4,17]對乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性進行縱向研究，結(jié)果顯示其術(shù)后2周總體依從性處于較高水平，術(shù)后3個月下降趨勢不明顯，而術(shù)后6個月呈顯著下降趨勢。與本研究結(jié)果類似，即術(shù)后時間越短，患者的功能鍛煉依從性越高，這可能與剛經(jīng)歷了手術(shù)，患者的健康信念較高有關(guān)。

在安德森模型的理論指導下，本研究經(jīng)多因素分析后，僅個人特征中傾向特征的益處、自我效能、術(shù)后時間和健康行為中的講座/學習是功能鍛煉依從性的主要影響因素，且決定系數(shù)為0.650，提示利用安德森模型進行主要影響因素的篩選具有較好的效果。安德森模型中的情景特征多包含不同的醫(yī)療衛(wèi)生體系、政策，健康管理服務(wù)提供的可及性、質(zhì)量及宣傳力度等對個體健康行為的外部影響[18]。而在本研究中考慮所選研究對象均來同個醫(yī)療衛(wèi)生體系背景下，對于醫(yī)療衛(wèi)生體系等外部條件存在較大一致性，故參考了國內(nèi)學者[19]的研究后僅將戶籍地納入情景特征中，其指出戶籍制度帶來的報銷或獲得相同福利的難題對人群的健康管理服務(wù)影響巨大。本研究與既往研究最大的不同點在于，既往研究[19]多利用該模型進行醫(yī)療保健服務(wù)利用行為的影響因素分析，而本文的因變量“功能鍛煉依從性”是與健康相關(guān)的行為，與醫(yī)療保健服用利用行為存在差異。毛琪等[20]利用安德森模型探討社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性的影響因素，但針對情景特征其納入的變量為“門診特殊慢性病政策”，結(jié)果指出高血壓患者的每月降壓藥費用和高血壓病程通過門診特殊慢性病政策對服藥依從性產(chǎn)生影響。本研究中將戶籍地分為農(nóng)村、城鎮(zhèn)和城市，所納入人群的戶籍地分布較均勻，但本研究中戶籍地對患者的功能鍛煉依從性的影響差異不顯著，可能原因為所有患者在術(shù)后均接受一樣的功能鍛煉指導，其出院在家期間不需要求助其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的幫助即可進行功能鍛煉，因此，戶籍地對功能鍛煉依從性無影響，臨床護理人員無需因戶籍地而對患者的功能鍛煉指導有所區(qū)別。

安德森模型中個人特征包括了傾向特征、促進資源和需要3個維度。其中促進資源包含居民個人或家庭資源和社區(qū)資源，在社區(qū)資源中，安德森模型更側(cè)重于對社區(qū)醫(yī)療資源的可及性、醫(yī)療服務(wù)的價格就醫(yī)與候診時間等因素進行分析[18]，而潮汕地區(qū)社區(qū)資源尚不完善，目前仍未建立社區(qū)醫(yī)院，考慮所納入研究對象的總體社區(qū)醫(yī)療資源均不完善，故社會支持程度代替社區(qū)資源納入分析。在既往的綜述研究[21-22]中指出，年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟狀況、病程和臨床分期均為功能鍛煉依從性的影響因素，但本研究中未發(fā)現(xiàn)其具有顯著作用，分析可能原因：本研究由于地區(qū)局限性，未能使各分層涵蓋的樣本量較均勻。本研究個人特征中對功能鍛煉依從性具有影響的變量為術(shù)后時間、健康信念中的益處和自我效能。

術(shù)后時間是乳腺癌患者功能鍛煉依從性的影響因素。根據(jù)本研究可得，術(shù)后1個月內(nèi)的患者其功能鍛煉依從性是術(shù)后5～6個月患者的1.579倍，即術(shù)后時間越短，患者的功能鍛煉依從性越高。本研究結(jié)果與Petito等[23]研究相似，其指出術(shù)后2周患者功能鍛煉依從性最高。本研究術(shù)后1個月多數(shù)患者院外的功能鍛煉依從性為高水平，可能與患者剛接受了手術(shù)后對患肢康復的重視程度較高有關(guān)，此外，在術(shù)后出院前護理人員也會加強對患者功能鍛煉的指導，進而提高其功能鍛煉的依從性，但隨著時間的進展和患者患肢肩關(guān)節(jié)活動度的提高，患者會逐漸忽視功能鍛煉的重要性。多數(shù)患者在出院后需承擔家庭的重擔和認為無需繼續(xù)功能鍛煉有關(guān)[4]，因此術(shù)后時間會影響到患者的功能鍛煉依從性，護理人員應對不同術(shù)后時間的患者進行不同強度的功能鍛煉指導，可利用互聯(lián)網(wǎng)對術(shù)后時間較長的患者進行鍛煉的督促。如Svingen等[24]采用智能手機對手指肌腱損傷修復術(shù)后的患者進行干預，進而提高其功能鍛煉依從性。但本研究研究對象的納入指標為術(shù)后半年內(nèi)的乳腺癌患者，橫向?qū)πg(shù)后半年內(nèi)的患者進行功能鍛煉依從性比較，故術(shù)后每個階段的樣本量較小，可能造成結(jié)果偏倚，未來需擴大樣本量進行術(shù)后不同月份患者的橫向?qū)Ρ?。目前，國?nèi)對乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性的縱向研究主要有2篇，分別為儲小敏等[17]和張惠婷等[4]的研究，但2篇文章均存在樣本量較少和觀察時間點較少的問題，故未來可進一步進行大樣本的多觀察時間點的功能鍛煉依從性發(fā)展軌跡研究。

本研究患者的益處與功能鍛煉依從性的相關(guān)系數(shù)達0.781，回歸分析結(jié)果得出益處對功能鍛煉依從性具有顯著作用，即患者感知到的益處每提高1分，其功能鍛煉依從性則提高0.448倍，與Abdelhalim等[25]的研究結(jié)果相似。相似之處為均指出了益處是依從性的影響因子，而不同之處為本研究中經(jīng)有序logistic回歸分析后僅將Champion健康信念模式量表中的自我效能和益處納入預測模型中，而Abdelhalim等[25]指出，除益處外，感知到嚴重性、感知到易感性、感知到障礙均為高血壓患者服藥依從性的預測因子。導致此差異的可能原因為研究工具的不同。Abdelhalim等[25]用于調(diào)查患者健康信念水平的工具為根據(jù)健康信念模型自制的調(diào)查問卷，未報告其信效度。

安德森模型是衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域解釋和預測醫(yī)療衛(wèi)生行為的首選模型，而利用該模型作為健康行為分析的相關(guān)研究仍較為欠缺，故健康信念對于健康行為的效果仍需大量研究證實。國內(nèi)外很多研究[26-27]通過基于健康信念模型構(gòu)建干預方案進而提高患者的某項行為依從性。自我效能能決定個體開展某項行為時所付出的努力、遇到困難時的堅韌性和遭遇挫折時的恢復力[28]。陶琳等[29]和胡爽爽等[22]指出自我效能在很大程度上能夠影響患者行為的選擇和持續(xù)，與功能鍛煉依從性密切相關(guān)。同時Tao等[30]和Sacomori等[31]研究指出自我效能感是功能鍛煉依從性的影響因素。由此可見，自我效能對于功能鍛煉依從性具有重要的預測作用。為提高患者的自我效能，可借鑒付永嶸等[32]和Zadro等[33]的方法。健康行為可促進健康結(jié)果。本研究僅有30%的患者接受過乳腺癌相關(guān)的講座或?qū)W習，參加過講座或?qū)W習的患者其功能鍛煉依從性較高。本研究的講座/學習是指患者在住院期間或院外接受過乳腺癌功能鍛煉相關(guān)的講座或健康宣教知識，其形式包括但不限于自主通過互聯(lián)網(wǎng)等渠道進行功能鍛煉知識的學習、醫(yī)護人員開展的功能鍛煉宣教講座。研究[34]指出，乳腺癌患者對自身疾病的認知水平和功能鍛煉的知識掌握程度會影響到患者術(shù)后的康復效果。行為改變的機制可以通過健康行為的認知視角來解釋，即個體對健康結(jié)果的認知會促進行為的改變，且認知也會影響到情緒[35]。因此，乳腺癌患者功能鍛煉的行為改變會受到認知因素的影響，而接受功能鍛煉相關(guān)知識的講座/學習能夠改善患者的認知水平，提示臨床護理人員應努力為患者提供足夠多的功能鍛煉相關(guān)知識，從而提高患者的功能鍛煉依從性。

綜上所述，術(shù)后時間、益處、自我效能、講座/學習是乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性的影響因素，應從提高乳腺癌患者感知到的益處和自我效能入手，加強對術(shù)后時間超過1個月的乳腺癌患者的關(guān)注，并盡量開展乳腺癌相關(guān)講座或?qū)W習，進而提高患者的功能鍛煉依從性，以期最大化地改善患者患肢功能，提高患肢康復效果。