營養(yǎng)支持模型構(gòu)建在食管癌放療患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量改善中的應(yīng)用效果

王 燕 車恒英

食管癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高，嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全[1]。近年來，放療成為治療中晚期食管癌的重要手段[2-5]，但其副作用如放射性食道炎、放射性口腔炎、營養(yǎng)不良甚至食道穿孔、大出血等癥狀的出現(xiàn)，進(jìn)一步加重患者營養(yǎng)不良，也影響患者的治療和生存信心[6-7]。研究[8-10]表明，腫瘤患者放射治療期間充分和規(guī)范化的營養(yǎng)支持可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度減少體質(zhì)量損失，提高生活質(zhì)量。本文根據(jù)食管癌患者放療期間常見并發(fā)癥等特點(diǎn)，制定個性化的飲食模型并探討此飲食模型對食管癌患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能及生活質(zhì)量效果評價，以期為食管癌放療患者提供飲食依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～12月入住皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院放療科首次行放射治療的81例食管癌患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為食管癌[11]；③初次行放射治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行化療治療者；②預(yù)計生存時間<3個月者；③嚴(yán)重消化道梗阻無法經(jīng)口進(jìn)食者；④無法耐受放射治療者；⑤拒絕參加本研究者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，均獲得患者或者患者家屬知情同意。共納入患者81例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組41例，對照組40例，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

續(xù)表1

1.2 方法 對照組采用患者入院時發(fā)放的《食管癌放射治療膳食營養(yǎng)健康教育手冊》，并在住院期間指導(dǎo)患者及家屬定期監(jiān)測體質(zhì)量，向食管癌患者及家屬介紹放射治療相關(guān)知識，講解不良反應(yīng)及并發(fā)癥及預(yù)防緩解方法，出院時做好患者出院指導(dǎo)，出院后1個月及3個月，護(hù)士電話隨訪患者目前的身體精神狀況及并發(fā)癥情況。

試驗組采用成立由醫(yī)生，營養(yǎng)師，責(zé)任護(hù)士組成的營養(yǎng)支持小組，每周兩次定時共同探討患者病情，根據(jù)患者情況建立個性化營養(yǎng)支持模型，模型具體分為放療前，放療期間和放療后3個階段，為患者入院時、出院時、出院1個月及出院3個月的營養(yǎng)評估及飲食調(diào)整。

(1)模型第一階段放療前營養(yǎng)支持：放療前營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)篩查，評估患者能量與營養(yǎng)需求，選擇營養(yǎng)方案。此階段中患者營養(yǎng)狀況良好可直接放療。對具有營養(yǎng)風(fēng)險或輕度營養(yǎng)不良的患者應(yīng)及時給予飲食指導(dǎo)和口服營養(yǎng)補(bǔ)充，如采用全營養(yǎng)配方的口服營養(yǎng)制劑，同時進(jìn)行放療。對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者先營養(yǎng)治療1～2周，然后在營養(yǎng)治療同時進(jìn)行放療。

(2)模型第二階段放療期間營養(yǎng)支持：放療期間營養(yǎng)師需每周評估患者營養(yǎng)需求，進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,必要時進(jìn)行血常規(guī)和血生化檢查。在放療開始的2周內(nèi)給予早期的營養(yǎng)支持，首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充，以減輕放療導(dǎo)致的體質(zhì)量減輕和黏膜損傷，維持體重。放療期間指導(dǎo)患者每日飲水≥2 000 mL，少量多次引用，以溫開水為主。飲食中蛋白質(zhì)補(bǔ)充量每日可達(dá)到1.5～2.0 g/(kg·d)。隨著放療的進(jìn)行，當(dāng)有以下影響患者經(jīng)口進(jìn)食的高危因素存在時，如中重度吞咽困難、疼痛，厭食、嚴(yán)重的放射性口腔炎或放療性食管黏膜炎等，給予管飼飲食，首選經(jīng)鼻胃管或經(jīng)鼻腸管?；颊呱眢w允許情況下指導(dǎo)患者進(jìn)行身體鍛煉，以散步、簡單體操、太極拳等為主增強(qiáng)抵抗力。定期對患者及家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，消除患者家屬對疾病焦慮、恐懼等心理，消除治療誤區(qū)，樹立正確的治療觀念，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

(3)模型第三階段放療后營養(yǎng)支持：放療后患者出院時由營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀態(tài)指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行家庭營養(yǎng)支持，并提供飲食食譜，并指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行體重監(jiān)測，患者體質(zhì)量下降明顯時，及時反饋營養(yǎng)師進(jìn)行飲食調(diào)整。責(zé)任護(hù)士通過電話、網(wǎng)絡(luò)及上門隨訪等多種方式實施隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者目前的體質(zhì)量、胃腸道情況、并發(fā)癥情況及生活質(zhì)量相關(guān)評價。在患者個性化營養(yǎng)支持模型中，營養(yǎng)教育內(nèi)容貫穿整個患者住院過程，包括告知患者各階段的營養(yǎng)狀況，提出飲食及營養(yǎng)建議，解答患者及家屬的困惑，糾正營養(yǎng)誤區(qū)。責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生及營養(yǎng)師討論個體化的營養(yǎng)方案，并告知患者營養(yǎng)干預(yù)過程中可能遇到的問題及相關(guān)處理措施等。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者入院時(T0)，放射治療結(jié)束出院時(T1)，出院后1個月(T2)、3個月(T3)的營養(yǎng)指標(biāo)，包括：體質(zhì)量、清蛋白、前清蛋白；采用歐洲癌癥治療組織制定發(fā)布的EORTC評分量表(核心量表QLQC-30和食管癌特異量表QLQOES-18)對患者在入院時、出院時、出院1個月、出院3個月的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，包括核心量表QLQC-30評價患者整體狀況、體力功能、角色功能等12項及食管癌特異量表QLQOES-18評價患者便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等13項內(nèi)容。住院期間及出院后復(fù)查時，由專職人員詢問患者，回答后逐條書面記錄。其中功能評分為正向評分，分值越高代表生活質(zhì)量越好，而癥狀評分為負(fù)向評分，評分越低則代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者的體質(zhì)量、清蛋白以及前清蛋白水平均符合正態(tài)分布，用Mauchly方法進(jìn)行球形檢驗，P>0.05，均滿足球形假設(shè)。對其進(jìn)行一元重復(fù)測量方差分析，體質(zhì)量、清蛋白以及前清蛋白水平不同時間點(diǎn)存在差異(P<0.05)，組間體質(zhì)量、清蛋白以及前清蛋白水平存在差異(P<0.05)，體質(zhì)量、清蛋白以及前清蛋白水平同時存在干預(yù)和時間的交互效應(yīng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者生活質(zhì)量評分均符合正態(tài)分布，用Mauchly方法進(jìn)行球形檢驗，P>0.05，均滿足球形假設(shè)。對其進(jìn)行一元重復(fù)測量方差分析，兩組患者生活質(zhì)量、整體狀況都隨著時間逐漸在好轉(zhuǎn)(F=62.634，P<0.001)，兩組患者生活質(zhì)量變化差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=60.916，P<0.001)，其差異是由時間和組交互共同作用產(chǎn)生(F=20.677，P<0.001)。兩組患者在呼吸不適、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難、反流癥狀、咽口水、咳嗽、語言困難(F=0.500/0.684/0.528，P=0.824/0.562/0.663)隨時間變化不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其他方面隨著時間延長有明顯改善，主要源于時間效應(yīng)。兩組患者在疲勞、失眠、便秘、進(jìn)食困擾，食欲減退等方面，試驗組優(yōu)于對照組，組間效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在分組-時間效應(yīng)方面，情緒功能、疲勞、惡心嘔吐、失眠、便秘、進(jìn)食困擾試驗組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)生活質(zhì)量比較(分)

3 討論

3.1 食管癌營養(yǎng)支持模型構(gòu)建的必要性 食管癌是常見的消化道腫瘤之一，起病早期無明顯臨床癥狀，較為隱匿，當(dāng)癥狀出現(xiàn)時，大多數(shù)確診患者已經(jīng)進(jìn)入晚期[12]，食管癌通常以進(jìn)行性吞咽困難為特征，放療已經(jīng)成為食管癌的主要治療手段，且隨著放療的進(jìn)行患者會出現(xiàn)食欲不振，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率約為40%～90%，其中食管癌排在首位，占比達(dá)到67%～85%[13-15]。營養(yǎng)不良對食管癌患者造成嚴(yán)重傷害[16]，不僅會降低放化療的敏感性和近期及遠(yuǎn)期效果，增加治療難度[13,17]，并會降低患者的生活質(zhì)量[18]，延長住院時間[19]，增加短期內(nèi)的再入院率[20]。同時,當(dāng)患者被確診為癌癥時,可能對疾病進(jìn)展或預(yù)后有一定程度的焦慮，以及憤怒和抑郁[21]。研究[22-23]表明，改善營養(yǎng)狀況可以適當(dāng)緩解癌癥患者的焦慮和抑郁。

早在2009年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會[17]明確指出了營養(yǎng)支持療法在癌癥患者綜合治療中的重要作用。目前，國內(nèi)外許多研究已經(jīng)強(qiáng)烈證實了營養(yǎng)干預(yù)在改善食管癌患者營養(yǎng)狀況、降低血液系統(tǒng)毒性和胃腸道反應(yīng)、提高治療耐受性和免疫功能方面的積極作用[24-27]。因此，營養(yǎng)支持是癌癥患者最基本、最必要的治療方法，也是抗腫瘤治療的重要手段，也是綜合治療的重要組成部分[28]。

3.2 食管癌營養(yǎng)支持模型構(gòu)建對患者營養(yǎng)狀況的影響 食管癌以及放射治療導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入障礙及應(yīng)激引起的高分解代謝狀態(tài)嚴(yán)重影響患者維持營養(yǎng)狀態(tài)的能力，也是患者生活質(zhì)量下降的重要原因[6]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者入院與出院時，不論是體質(zhì)量、清蛋白還是前清蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而試驗組患者出院時的清蛋白和前清蛋白水平明顯高于入院時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明食管癌患者飲食模型有助于患者營養(yǎng)狀態(tài)的維持。食管癌個性化營養(yǎng)支持模型是指一種系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、個性化的階段營養(yǎng)管理模式，根據(jù)患者住院期間各階段的營養(yǎng)狀況、膳食攝入，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方法、膳食結(jié)構(gòu)和劑量，從而達(dá)到改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量目的。正確的飲食指導(dǎo)有助于患者正常飲食攝入和改善患者的營養(yǎng)狀況。

3.3 食管癌營養(yǎng)支持模型構(gòu)建對患者生活質(zhì)量的影響 食管癌本身和放化療的治療不僅會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，同時也會影響患者的生活質(zhì)量甚至是心理狀態(tài)[29-30]。在筆者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，放療期間及出院后對照組患者進(jìn)食后出現(xiàn)打嗝，反流，惡心嘔吐等癥狀明顯，致使患者進(jìn)食減少甚至厭食，而試驗組相關(guān)癥狀明顯優(yōu)于對照組，從而說明正確的飲食是關(guān)鍵，不但改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且患者的生活質(zhì)量整體狀態(tài)隨著時間延長逐漸改善，這一結(jié)果與既往研究[31]結(jié)果一致。食管癌患者的飲食模型有利于改善或維持患者生活質(zhì)量和健康，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者的治療結(jié)局。

綜上所述，構(gòu)建食管癌患者營養(yǎng)支持模型有利于維持或改善食管癌患者放療及放療后營養(yǎng)狀況，降低相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。