2種手術(shù)方式治療翼狀胬肉的療效對(duì)比

喻亞梅 黃 超 顧 品

翼狀胬肉是一種慢性結(jié)膜炎癥性病變，主要表現(xiàn)為局部的球結(jié)膜纖維血管組織異常增生并侵入角膜表面，引起角膜屈光改變甚至擋住瞳孔引起視力下降。翼狀胬肉具體發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其發(fā)生發(fā)展與年齡、居住環(huán)境、教育程度、局部結(jié)膜炎癥等均有關(guān)系[1-2]。目前，翼狀胬肉切除術(shù)仍是臨床治療翼狀胬肉最直接有效的方法，但如何做到術(shù)后刺激癥狀輕、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，仍是眼科醫(yī)師面臨的一大難題。本研究對(duì)比分析了翼狀胬肉切除后分別結(jié)合自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)和生物羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉的治療效果，以期為臨床治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院2020年3月至2021年3月就診的原發(fā)性翼狀胬肉患者60例(60只眼)，依據(jù)手術(shù)方法分為研究組(翼狀胬肉切除結(jié)合自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù))30例(30只眼)和對(duì)照組(翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù))30例(30只眼)。研究組男性8例，女性22例；年齡42～76歲，平均(56.90±9.05)歲；病程1～8年，平均(4.25±0.89)年；對(duì)照組男性9例，女性21例；年齡42～84歲，平均(58.70±8.38)歲；病程1～9年，平均(4.31±0.91)年；兩組患者年齡、性別、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為原發(fā)性翼狀胬肉，胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)約2～6 mm；②術(shù)眼無(wú)其他疾病史；③同意本次研究且術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性翼狀胬肉；②患有眼表活動(dòng)性炎癥及慢性淚囊炎者；③精神疾病者或認(rèn)知功能障礙者；④糖尿病患者血糖控制不佳者；⑤血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者；

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均在術(shù)前1～2天開(kāi)始使用左氧氟沙星滴眼液，每1～2小時(shí)，1次；手術(shù)均由同一位醫(yī)師在雙目顯微鏡下操作。術(shù)前用鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，2%利多卡因局部麻醉后，用弧形剪剪開(kāi)胬肉頸部球結(jié)膜，向淚阜部方向分離胬肉體與球結(jié)膜及下方鞏膜，剪除胬肉體部(注意勿傷內(nèi)直肌)；帶齒鑷夾住胬肉頭部，在胬肉頭部前0.5 mm處用15°圓刀片切開(kāi)角膜上皮，行角膜淺層剝離，直至角膜表面及角鞏膜緣胬肉組織剔除干凈。胬肉組織完全切除后予鞏膜表面燒灼止血。①研究組：依據(jù)術(shù)區(qū)面積，取術(shù)眼下方包含0.5 mm透明角膜上皮的結(jié)膜瓣，將其移植于結(jié)膜缺損處，使植片角膜緣與術(shù)區(qū)角膜緣吻合，10-0線間斷縫合固定。②對(duì)照組：取略大于術(shù)區(qū)面積的生物羊膜，將羊膜的上皮面朝上平鋪于胬肉切除缺損處，將羊膜邊緣埋于周?chē)Y(jié)膜下方后，采用10-0線縫合固定。兩組患者術(shù)后均給予0.1%妥布霉素地塞米松眼膏涂抹于術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)，并清潔包扎。術(shù)后第2天打開(kāi)敷料，觀察創(chuàng)面移植片及角膜結(jié)膜情況。局部予左氧氟沙星滴眼液和貝復(fù)舒凝膠，4次/天，待角膜上皮修復(fù)后，加用低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液，4次/天。術(shù)后2周拆線，隨訪6個(gè)月。后續(xù)用藥視術(shù)眼恢復(fù)狀況決定。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效分級(jí)[3]：胬肉區(qū)光滑，無(wú)異常纖維組織增生，結(jié)膜整齊平滑，角膜上皮創(chuàng)面完全愈合為1級(jí)；無(wú)纖維組織增生，但見(jiàn)新生血管伸向角膜方向?yàn)?2 級(jí)；開(kāi)始出現(xiàn)纖維組織增生，而增生并未侵及角膜為 3 級(jí)；胬肉區(qū)結(jié)膜充血增厚，角膜見(jiàn)血管甚至新的胬肉生長(zhǎng)為4級(jí)。1級(jí)為治愈，2、3級(jí)為好轉(zhuǎn)，4級(jí)為復(fù)發(fā)。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行裂隙燈、眼壓、角膜曲率、裸眼視力、淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time，BUT)等常規(guī)檢查；術(shù)后觀察并記錄：①兩組患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)情況，包括創(chuàng)面水腫、結(jié)膜充血、異物感、角膜上皮愈合時(shí)間；②術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月BUT；③術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月膜散光度和裸眼視力；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=每組復(fù)發(fā)例數(shù)/每組患者例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面修復(fù)情況及角膜上皮愈合時(shí)間比較 術(shù)后1周及2周時(shí)，研究組上述癥狀和體征發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。且研究組角膜上皮完全愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 兩組患者BUT比較 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間BUT比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，存在時(shí)間及交互效應(yīng)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者角膜散光度和裸眼視力比較 兩組患者術(shù)前角膜散光度、裸眼視力，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月角膜散光度均低于術(shù)前(P<0.05)，且裸眼視力較術(shù)前提高(P<0.05)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間段BUT比較

表3 兩組患者手術(shù)前后角膜散光和裸眼視力比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 兩組患者術(shù)后均無(wú)創(chuàng)面感染，植片排斥、脫落，結(jié)膜息肉等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)門(mén)診隨訪6個(gè)月，兩組預(yù)后情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=-2.379，P=0.017)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療效比較[例(%)]

3 討論

臨床上，單純翼狀胬肉切除術(shù)由于角膜緣干細(xì)胞損傷、淚膜完整性破壞、術(shù)后炎癥反應(yīng)重，復(fù)發(fā)率較高。因此，翼狀胬肉切除后多聯(lián)合其他植入材料或藥物以減少翼狀胬肉復(fù)發(fā)[4]。其中，翼狀胬肉切除結(jié)合自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)或生物羊膜移植術(shù)均已被證實(shí)可有效降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，現(xiàn)已廣泛用于臨床[5]。

自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)將患者健康角膜緣組織移植到胬肉創(chuàng)面角膜緣處，為其提供健康角膜緣干細(xì)胞，從而進(jìn)一步分化為角膜緣上皮細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，前者可促進(jìn)角膜創(chuàng)面快速修復(fù)，減少炎癥刺激，后者則緩解淚液黏蛋白分泌不足，改善淚膜破裂時(shí)間[6]。同時(shí)健康的角膜緣干細(xì)胞還可重建角膜緣屏障，阻止結(jié)膜纖維血管組織向角膜表面生長(zhǎng)，從而抑制翼狀胬肉復(fù)發(fā)。生物羊膜是一種無(wú)神經(jīng)及血管成分的生物膜，其基底膜結(jié)構(gòu)與結(jié)膜基底膜相似，用于眼表移植可為結(jié)膜上皮增生、黏附及移行等提供健康的基質(zhì)微環(huán)境，促進(jìn)胬肉術(shù)區(qū)結(jié)膜上皮組織的覆蓋移行，減少瘢痕形成，也能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[7-8]。本研究中，所有患者隨訪6個(gè)月后，對(duì)照組有7例患者復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率23.33%)，研究組僅有1例復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率3.33%)，這與既往學(xué)者的研究結(jié)果基本相符[9]。由于術(shù)源性機(jī)械性損傷、角膜上皮破壞神經(jīng)纖維暴露等原因，研究組與對(duì)照組術(shù)后24 h均出現(xiàn)異物感、創(chuàng)面水腫和結(jié)膜充血等眼表癥狀或體征，但研究組上述癥狀或體征發(fā)生率較對(duì)照組低，角膜上皮修復(fù)時(shí)間較短。

翼狀胬肉的發(fā)生破壞了眼表的規(guī)則性和淚膜的穩(wěn)定性。術(shù)后角膜結(jié)膜上皮缺損引起的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步降低了淚膜的穩(wěn)定性[10]。因此，角膜結(jié)膜創(chuàng)面的快速修復(fù)和較輕的眼表炎癥反應(yīng)是恢復(fù)正常的淚液動(dòng)力學(xué)和淚膜的穩(wěn)定性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間BUT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因?yàn)檠芯拷M自體角膜緣干細(xì)胞可快速分化為角膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜杯狀細(xì)胞，而對(duì)照組生物羊膜移植后，分化為結(jié)膜上皮細(xì)胞的速度較慢，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，因此淚膜穩(wěn)定性較差。這與岳輝等[11]研究結(jié)果基本一致。再次證實(shí)翼狀胬肉結(jié)合自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)較生物羊膜移植術(shù)術(shù)后早期眼表修復(fù)快，淚膜穩(wěn)定性好。

當(dāng)胬肉侵入角膜后會(huì)對(duì)角膜產(chǎn)生橫向牽拉，角膜形態(tài)改變引起角膜散光，并且過(guò)大的胬肉遮擋瞳孔，引起視力下降。因此，可以通過(guò)測(cè)量術(shù)前術(shù)后角膜散光度和裸眼視力評(píng)估手術(shù)對(duì)視力及角膜散光的影響。既往研究[12]證明，胬肉切除術(shù)可顯著降低角膜散光。而就降低角膜散光的角度而言，羊膜移植及帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植均比暴露鞏膜的單純胬肉切除術(shù)效果要好。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療1個(gè)月后，角膜散光均較術(shù)前有所改善，裸眼視力較術(shù)前提高，而組間差異不明顯，說(shuō)明2種手術(shù)方式均可改善患者術(shù)前角膜散光從而提高裸眼視力。

綜上，翼狀胬肉切除結(jié)合自體角膜緣結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉，術(shù)后眼表反應(yīng)輕，淚膜穩(wěn)定性好，角膜修復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，臨床療效優(yōu)于生物羊膜移植術(shù)。