aCMQ聯(lián)合Tei指數(shù)評(píng)價(jià)尿毒癥患者左室收縮功能的價(jià)值

高次子 楊 靜 王靜芳 張維維

心血管并發(fā)癥為慢性腎功能衰竭患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，傳導(dǎo)阻滯，心律失常和心力衰竭 ，約一半患者死于心血管并發(fā)癥[1-2]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者心功能受損，對(duì)臨床早期干預(yù)有較好提示作用。慢性腎功能衰竭患者早期心臟受累表現(xiàn)隱匿，心臟超聲常規(guī)檢查手段不易發(fā)現(xiàn)。自動(dòng)心肌運(yùn)動(dòng)定量技術(shù)(automatic cardiac motion quantification,aCMQ)是利用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)提供重復(fù)性高的心肌運(yùn)動(dòng)應(yīng)變數(shù)據(jù)，能更快速、準(zhǔn)確地測(cè)量左心室收縮的峰值應(yīng)變，反映左心室各節(jié)段、各層次心肌收縮力的變化[3]；Tei指數(shù)測(cè)量簡(jiǎn)便、可靠，且不受年齡、心室形態(tài)、心率的限制，左室壓力的改變、瓣膜反流對(duì)其影響也較小[4]?；诖耍狙芯考{入50例接受血液透析的尿毒癥患者以及50例接受心臟超聲檢查的健康對(duì)照者，應(yīng)用aCMQ技術(shù)分析動(dòng)態(tài)圖聯(lián)合Tei 指數(shù)比較左室整體與局部心肌收縮功能，以期為早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者心功能損害提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年10月合肥市第一人民醫(yī)院收治的50例射血分?jǐn)?shù)保留的血液透析尿毒癥患者[射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)≥50%]，納入觀察組。其中男性31例，女性19例；年齡26～73歲，平均(56.54±12.85)歲，透析時(shí)間 1～8年，平均(4.03±0.75)年。并選擇同期在本院接受檢查且性別、年齡相匹配的50例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男性29例，女性21例；年齡28～75歲，平均(53.20±10.88)歲；排除肝腎功能受損、冠心病、糖尿病、腫瘤放化療及其他心肌疾病等，經(jīng)常規(guī)心電圖及心臟彩超檢查無(wú)明顯異常。

1.2 觀察組入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組血肌酐≥707 μmol/L或腎小球?yàn)V過(guò)率<15 mL/min，符合其中一條或兩條，確診為尿毒癥；②均進(jìn)行規(guī)范透析治療；③透析后3天內(nèi)行心臟彩超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心臟其他疾病者；②伴有嚴(yán)重心律失常者；③超聲圖像不清晰影響觀察者。

1.3 方法 采用荷蘭飛利浦公司的彩色多普勒超聲診斷儀(EPIQ7C)，用 S5-1心臟探頭，頻率 1.0～5.0 MHz，配用脫機(jī)圖像分析軟件(QLab10.8.5版本)。兩組對(duì)象行心臟彩超檢查，囑患者左側(cè)臥，平靜呼吸，連接同步心電圖，采集胸骨旁長(zhǎng)軸切面圖像，測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(left atrium diameter,LAD)、室間隔舒張末期厚度(inter ventricular septal end diastolic thickness,IVSTd)、左室后壁舒張末期厚度(left ventricular posterior wall end diastolic thickness,LVPWTd)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVIDd)，心尖兩腔及四腔心切面用面積-長(zhǎng)度法測(cè)量左房容積(left atrial volume,LAV)。在心尖五腔心切面，將多普勒超聲取樣容積置于左心室流入道與流出道交界，主動(dòng)脈瓣下1～2 cm處，PW(Pushed-wave Doppler)條件下，同時(shí)獲得二尖瓣口及左心室流出道的血流頻譜，測(cè)量舒張期二尖瓣口血流頻譜止點(diǎn)到下一血流頻譜起點(diǎn)的時(shí)間(a)和收縮期主動(dòng)脈瓣口血流頻譜持續(xù)時(shí)間(b)，Tei指數(shù)=(a-b)/b[4]。同時(shí)采集連續(xù)4個(gè)心動(dòng)周期的左室心尖三腔(apical three chamber heart,AP3)、心尖

四腔(apical four chamber heart,AP4)、心尖兩腔(apical two chamber heart,AP2)切面和左室短軸二尖瓣(short axis mitral valve level,SAXB)、乳頭肌(short axis papillary muscle level,SAXM)及心尖段(short axis apical level,SAXA)切面的動(dòng)態(tài)圖像，應(yīng)用超聲aCMQ技術(shù)分析動(dòng)態(tài)圖像收縮期縱向峰值應(yīng)變(longitudinal peak strain,LPS)及圓周峰值應(yīng)變(circumferential strain,CS)的應(yīng)變曲線和應(yīng)變值，生成18節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)牛眼圖。雙平面Simpons法測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組對(duì)象形態(tài)學(xué)參數(shù)LAD、IVSTd、LVPWTd、LVIDd、LAV，LVEF及Tei指數(shù)。比較兩組左室長(zhǎng)軸各節(jié)段縱向應(yīng)變及左室短軸各節(jié)段圓周應(yīng)變值。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)與Tei指數(shù)比較 觀察組LAD、IVSTd、LVPWTd、LVIDd、LAV大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組Tei指數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組對(duì)象心臟形態(tài)學(xué)參數(shù)與Tei指數(shù)比較

2.2 兩組對(duì)象aCMQ檢查指標(biāo)比較 觀察組LVAP2LS、LVAP3LS、LVAP4LS、LVGLS小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組SAXA、SAXM、SAXB、GCS應(yīng)變峰值高于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3，圖1。

表2 兩組對(duì)象左室18節(jié)段縱向應(yīng)變峰值比較(%)

表3 兩組對(duì)象左室18節(jié)段圓周應(yīng)變峰值比較(%)

3 討論

尿毒癥血液透析患者心肌微循環(huán)的改變、高血壓、尿毒癥毒素、電解質(zhì)紊亂及心臟壓力負(fù)荷等原因，易造成心肌損傷，由于心內(nèi)膜下主要分布為縱向纖維，對(duì)腎臟微循環(huán)功能障礙及膠原沉積物增加、心肌間質(zhì)的纖維化更敏感，而心肌的縱向收縮在左心室泵血中起主要作用，故左室長(zhǎng)軸縱向應(yīng)變比 LVEF更早發(fā)生改變，可以早期反映心室收縮力的變化[5]。左室心肌中層肌束纖維圓周方向運(yùn)動(dòng)的曲率半徑小于縱行纖維，因此，在發(fā)生心肌形變時(shí)承受應(yīng)力較小[6-7]。本研究中圓周方向收縮期應(yīng)變峰值在對(duì)照組與觀察組間無(wú)明顯差異，說(shuō)明早期左室短軸心肌環(huán)向運(yùn)動(dòng)收縮功能受損較輕，但從左室短軸基底段到心尖部，圓周應(yīng)變呈遞增趨勢(shì)，一方面與心臟扭轉(zhuǎn)、增厚及縮短的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)使左室壁三層不同排列的心肌纖維所受應(yīng)力不同有關(guān)，另一方面與心肌灌注與耗氧量有關(guān)[8]。觀察組Tei指數(shù)與對(duì)照組相比有明顯差異，考慮為左室功能減低、射血時(shí)間縮短的影響，這些指標(biāo)可以簡(jiǎn)便、直觀反映左室功能的變化。

二維和M型心臟彩超臨床上常用測(cè)量尿毒癥患者左室壁厚度、左房室內(nèi)徑和LVEF，這些可以間接反映左室整體收縮功能，但受操作者經(jīng)驗(yàn)水平、測(cè)量習(xí)慣的影響，評(píng)價(jià)左室收縮功能的往往不夠準(zhǔn)確[9-10]，LVEF在一定程度上能反映左心室的整體泵血功能，但其影響因素較多，并不能準(zhǔn)確反映局部心肌形變能力，尤其對(duì)EF保留的一部分慢性腎衰竭患者，而aCMQ技術(shù)可以實(shí)時(shí)早期反映左心室心肌收縮運(yùn)動(dòng)，并且不受室壁運(yùn)動(dòng)方向、心臟擺動(dòng)牽拉與聲束夾角的影響，使得測(cè)量更方便與快捷，是一種從心肌纖維形變角度定量評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)的方法[11-12]，它能顯示左室縱向、圓周及徑向應(yīng)變的節(jié)段性分布牛眼圖[13]，從中可以獲取任一節(jié)段心肌的應(yīng)變值，更準(zhǔn)確反映左室心肌運(yùn)動(dòng)功能，是評(píng)價(jià)左室收縮功能的好工具[10]。

本研究顯示，尿毒癥透析后患者LAD、IVSTd、LVPWTd、LVIDd、LAV均高于對(duì)照組，但結(jié)果均值在正常范圍以?xún)?nèi)，LVEF無(wú)明顯差異，表明早期代償狀態(tài)下心肌肥大，左心容量增大，而尿毒癥患者左室重構(gòu)是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程[14]，心臟幾何形態(tài)未發(fā)生明顯形變時(shí)，這些指標(biāo)并不能客觀全面反映左室心肌的局部和整體收縮功能病理狀態(tài)，而反映左室長(zhǎng)軸方向心肌形變的應(yīng)變值低于對(duì)照組，提示尿毒癥患者早期在EF正常時(shí)，左室長(zhǎng)軸心肌收縮形變能力已有損傷，分析原因在于尿毒癥患者由于貧血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、RASS系統(tǒng)持續(xù)激活、鈣磷代謝異常，血液中的多種毒素會(huì)加重心肌損傷，引起左室心肌肥厚，心肌間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致心肌應(yīng)變能力減低，左室收縮功能受損[15]，aCMQ技術(shù)能直觀反映各層心肌整體及局部收縮功能。Tei指數(shù)為射血時(shí)間占等容收縮期和等容舒張期總和的比值，不依賴(lài)于患者心率、心室前、后負(fù)荷及幾何形態(tài)的影響，測(cè)量準(zhǔn)確、重復(fù)性高[16]，盡管有學(xué)者進(jìn)行了大量研究，但Tei指數(shù)仍無(wú)統(tǒng)一參考范圍，本次研究測(cè)得對(duì)照組左室Tei指數(shù)為(0.39±0.06)，與Bruch 等通過(guò)右心導(dǎo)管測(cè)量報(bào)導(dǎo)的成人左室Tei指數(shù)為(0.39±0.05)相符合，以往有研究[17]表明Tei指數(shù)與LVEF負(fù)相關(guān)，而與左室內(nèi)徑正相關(guān)，提示Tei指數(shù)能較好評(píng)價(jià)左室重構(gòu)及左室收縮功能。本次研究旨在通過(guò)左心室aCMQ及Tei指數(shù)的測(cè)量，簡(jiǎn)單直觀反映早期尿毒癥患者左室收縮功能的影響。較以往單一從LVEF及心臟幾何形態(tài)反映心功能變化更準(zhǔn)確、敏感。

本文存在以下局限：①由于研究時(shí)間較短，樣本量較少，未對(duì)aCMQ聯(lián)合Tei指數(shù)檢測(cè)尿毒癥患者早期心肌損害的敏感性進(jìn)行逐一對(duì)比分析，其優(yōu)越性需要進(jìn)一步研究證實(shí)。②aCMQ技術(shù)對(duì)圖像質(zhì)量要求較高，胸壁厚薄及肺部含氣體較多(如肺氣腫、肺大皰等)因素可影響圖像的勾畫(huà)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的精確性和重復(fù)性減低。③徑向應(yīng)變研究差異較大，故本研究未納入評(píng)估。

綜上所述，aCMQ聯(lián)合Tei指數(shù)對(duì)發(fā)現(xiàn)左室功能損害具有較好價(jià)值，可為臨床早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥左室收縮功能的損傷、量化心肌受損程度及評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)。