腸系膜上動脈栓塞診斷及治療進展

宋振宇　戎建杰

摘要：腸系膜上動脈栓塞（superior mesenteric artery embolization，SMAE）是臨床上一種隱匿的危險性疾病，住院死亡率在40%到90%不等。減少死亡率主要依賴早期診斷及外科干預(yù)治療，本文就SMAE近年來的診斷及治療做以下綜述。

關(guān)鍵詞：腸系膜上動脈栓塞 體層攝影術(shù) 腔內(nèi)治療

1.病因

一般認為腸系膜上動脈中的血栓來源于外周血中的栓子以及腸系膜上動脈本身疾病，而導(dǎo)致動脈血流緩慢，繼發(fā)血栓形成。外周血的栓子主要是來自于心臟。主要因為心房顫動、心肌梗死附壁血栓、風(fēng)濕性心臟病等導(dǎo)致心房內(nèi)血凝塊及瓣膜贅生物的形成，其次是因主動脈硬化斑塊。

2.臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀是突然腹痛。如果內(nèi)臟器官側(cè)支循環(huán)不良會導(dǎo)致更嚴重的癥狀，表現(xiàn)為嚴重、快速的臨床惡化。也可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等排空癥狀，可發(fā)生腹脹，典型的腹痛是疼痛與體檢發(fā)現(xiàn)不致。最初腸鳴音活躍，這是由于腸道平滑肌不能松弛，導(dǎo)致出現(xiàn)了一系列排空癥狀。晚期腸鳴減弱是其特征。早期無肌緊張、反跳痛，然而當(dāng)腸道缺血和壞死加重時，肌緊張和反跳痛就會很明顯。因為這些都是晚期表現(xiàn)，所以在出現(xiàn)這些癥狀前不應(yīng)延誤診斷和治療。其他晚期表現(xiàn)還包括發(fā)熱、少尿、脫水、意識不清、心動過速和休克。代謝異常包括白細胞增多、代謝性酸中毒、血淀粉酶增高、轉(zhuǎn)氨酶增高和乳酸血癥。

3.診斷

目前SMAE早期診斷暫且缺乏特征性的實驗室檢查指標(biāo)。在SMAE患者中常見的指標(biāo)升高的有：白細胞、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶等。近年來，有相關(guān)研究認為D-二聚體水平有可能作為早期診斷的指征，SMAE患者D-二聚體水平早期可升高，但是多種疾病均可導(dǎo)致D-二聚體水平升高，因此特異性較差。不過，D-二聚體可作為一種排除急性血栓、栓塞性疾病的監(jiān)測手段，D-2聚體陰性，通?？梢耘懦惣膊?。

3.2研究顯示，早期腸黏膜損傷較好的生化指標(biāo)是腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestina fatty acid binding protein，I-FABP），在腸缺血15 min后即顯著升高。Kanda等研究顯示，血清和尿液I-FABP水平較以往腸缺血的血清學(xué)檢查指標(biāo)如肌酸激酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等的敏感性更高，有望成為診斷和檢測腸缺血進展的理想指標(biāo)。

3.2影像學(xué)檢查

二維超聲對于內(nèi)臟局部缺血癥狀的早期無創(chuàng)診斷是一種有效的工具。彩色蘭普勒掃描可以用來評估內(nèi)臟動脈及動脈床的流速及阻力指數(shù)，以及評估終未器官的血管分布情況。腸壁的情況可以通過高分辨率的經(jīng)腹超聲來評估。腸壁的出血、炎癥及壞死增厚可以通過超聲成像。非對稱的腸壁增厚及伴隨的腸梗阻可以在 SMAE 的患者中出現(xiàn)，腹水和氣腹癥也可出現(xiàn)。

在SMAE診斷方面，多層螺旋CT血管造影的優(yōu)勢體現(xiàn)在：檢查速度快，相較于金標(biāo)準(zhǔn)DSA檢查來說，同樣能給予病變的程度及范圍，但減少了DSA的穿刺點并發(fā)癥。多層螺旋CT血管造影可以立體展示腹腔干血管的走行，可以清晰地顯示腸系膜上動脈主干及分支。如果表現(xiàn)為小而較長累及范圍廣的SMAE血栓，考慮與小栓子栓塞后阻斷血流繼發(fā)血栓形成所致。

4.治療

藥物治療主要包括基礎(chǔ)支持治療：禁食、胃腸減壓、抑酸護胃、抗感染鎮(zhèn)痛解痙等基礎(chǔ)對癥治療，對于沒有抗凝禁忌癥的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝，對于是否一定行溶栓藥物治療，例如尿激酶之類，臨床上尚有爭議。可予罌粟堿、前列腺素等血管擴張藥物，罌粟堿是其中使用最多的，可松弛腸道平滑肌細胞，緩解痙攣，擴張血管，改善因痙攣導(dǎo)致的低灌注損害。對于SAME術(shù)后患者，需注意再灌注損傷的出現(xiàn)。

4.2腔內(nèi)治療

SAME患者血管介入腔內(nèi)治療主要適用于早期患者，如出現(xiàn)明顯腸壞死等首選開放手術(shù)重建，同時存在部分患者因治療未及時，盡管血栓基本溶解，仍然出現(xiàn)腸壁壞死，這與血管堵塞時間有關(guān)。目前主要采用的是導(dǎo)管溶栓取栓，最新的是機械血栓清除系統(tǒng)也能應(yīng)用到SAME患者，與導(dǎo)管溶栓取栓相比，機械血栓清除系統(tǒng)相較于導(dǎo)管取栓來說，血栓清除更快，溶栓時間更短。如球囊擴張腸系膜上動脈后復(fù)查造影，顯影效果不佳，則需行支架植入術(shù)。

腔內(nèi)治療主要適用于 （1）血管造影下可見腸系膜上動脈開口;（2）已經(jīng)出現(xiàn)腸壞死并存在開放性手術(shù)高危風(fēng)險因素譬如嚴重心肺疾病等（3）開放性手術(shù)后血栓再次形成、病情嚴重難以再次手術(shù)者。其禁忌證有： （1）DSA下導(dǎo)管難以進入腸系膜上動脈;（2）腸系膜血管本身存在解剖學(xué)上的變異，譬如血管迂曲、動脈瘤等;（3）明顯腎臟疾病患者，術(shù)中使用造影劑可能引起腎臟功能進一步受損。

使用機械血栓清除裝置可快速清除血栓，降低出血風(fēng)險。對于傳統(tǒng)導(dǎo)管抽吸溶栓術(shù)而言，周繼明等人臨床采用手工抽吸導(dǎo)絲碎栓的方法，用0.035超滑導(dǎo)絲于體部血栓處快速鞭打行機械碎栓后，重復(fù)造影未見明顯改善，嘗試經(jīng)通過5 Fr多功能導(dǎo)管手工抽吸，通過幾次抽吸試圖清除血栓，但未抽出血凝塊。后采用導(dǎo)管溶栓，72h后患者血運得到基本恢復(fù)。機械性血栓清除裝置AngioJet在下肢動脈、腎動脈、肺動脈等外周血管血栓性疾病中應(yīng)用具有較多經(jīng)驗，段鵬飛等人臨床回顧性分析12例應(yīng)用AngioJet的SAME患者，其中11例有效，栓塞時間在14h以內(nèi)，無效1例，術(shù)后出現(xiàn)腸節(jié)段性壞死，考慮與缺血時間超過30h有關(guān)。李坤等人回顧47例SAME患者，其中AngioJet手術(shù)時長約為46.6±38.6min，而導(dǎo)管溶栓組手術(shù)時長約為188.4±115.3min，降低轉(zhuǎn)開腹手術(shù)比率及血管內(nèi)介入治療期間嚴重出血發(fā)生率。據(jù)最新臨床研究Straub Rotarex 血栓清除裝置應(yīng)用于臨床20例患者（平均年齡69.8±11.3歲），使用過程中并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，手術(shù)時長為28±17分鐘。

對于由動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞及血栓形成所致的SMAE，應(yīng)用溶栓治療只能溶解新鮮血栓，即使行取栓術(shù)，狹窄的血管也有可能發(fā)生再次栓塞。而應(yīng)用腔內(nèi)支架既可以解除血管狹窄，快速恢復(fù)腸道血供。又能減少因血管彈性較差而出現(xiàn)的再狹窄和動脈夾層，尤其適用于溶栓后血管狹窄〉30%的患者。支架植入后患者需要長期服用抗凝藥物。

5. 小結(jié)

隨著社會發(fā)展，目前人口趨于老齡化，關(guān)于SMAE的治療臨床報道中老年人中的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。據(jù)臨床相關(guān)研究表明，在老年急腹癥患者中，腸系膜上動脈造成急性腸系膜缺血占有很高的比例，發(fā)病率要高于目前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。綜上所述，急診血管內(nèi)治療SMAE是一種安全有效地恢復(fù)血流的手段，尤其是對于那些無明顯開放手術(shù)適應(yīng)癥的SMA主干或主要分支閉塞的患者。但需要提醒的是，血管內(nèi)治療SAME需要選擇合適病例，密切觀察腸壞死情況，做好開放性手術(shù)的準(zhǔn)備。

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