PTA 結(jié)合經(jīng)球囊導(dǎo)管藥物溶栓與PTA 治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效比較

林永強(qiáng) 蔡小巧 王超超 陳雷鳴

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療是目前治療終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）最主要的方式，需要依靠血管通路對體內(nèi)外的循環(huán)血液進(jìn)行引出和回流。因此，良好血管通路對提高M(jìn)HD 患者的生存率和生活質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用，而自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）具有使用方便、長期通暢率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為MHD 患者血管通路的首選[1]。然而，由于患者的生存期越來越長，血管通路并發(fā)癥也日益增多。其中，AVF 血栓形成是其最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對患者的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。治療AVF 血栓形成的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)其功能并維持其通暢。經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）能最大限度保留患者的血管資源而成為AVF 血栓形成的首選治療手段[2-3]。而隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，臨床治療AVF 血栓形成的思路不斷被開拓，近年來PTA 結(jié)合經(jīng)球囊導(dǎo)管藥物溶栓在臨床逐漸被廣泛應(yīng)用[4]。但目前兩種方案的治療效果優(yōu)劣尚無明確結(jié)論。本研究對PTA結(jié)合經(jīng)球囊導(dǎo)管藥物溶栓與PTA 治療AVF 急性血栓的療效進(jìn)行對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2019 年1 月至2021 年1 月于浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科就診的AVF急性血栓患者89 例。依據(jù)手術(shù)方式的不同進(jìn)行分為PTA 組45 例和PTA 結(jié)合溶栓組44 例。入組患者術(shù)前均行病情告知，并簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審批通過（編號：2020-05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18 歲；（2）以AVF 為透析通路，AVF 出現(xiàn)聽診內(nèi)瘺血管雜音消失或明顯減弱，觸診內(nèi)瘺震顫消失或震顫明顯減弱，多普勒超聲檢查證實(shí)內(nèi)瘺血管內(nèi)血栓形成的患者；（3）血栓形成時間一般發(fā)生在2 次透析間期以內(nèi)，即血栓形成時間＜72h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非前臂AVF 患者；（2）AVF 狹窄者；（3）有尿激酶過敏或使用禁忌證者；（4）活動性出血、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓、溶栓及腔內(nèi)手術(shù)治療禁忌者。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 使用Mindray M9 高端便攜式彩色多普勒超聲儀，L12-4s 高頻線陣探頭，頻率設(shè)置為6～15MHz，模式設(shè)置為上肢動脈模式，術(shù)前常規(guī)行超聲檢查，明確AVF 血流量、狹窄程度、血栓形成情況等。

2.2 手術(shù)方法（1）PTA 組：超聲監(jiān)測下選擇自體AVF 血栓形成近心端處旁開3cm 以上位置為穿刺點(diǎn)。1%利多卡因局部浸潤麻醉，逆向穿刺內(nèi)瘺血管，針尖指向吻合口處。沿穿刺針置入與其配套導(dǎo)絲，退出穿刺針。超聲確認(rèn)導(dǎo)絲位于血管腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入內(nèi)襯有擴(kuò)張“Y”型鞘管，退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管，將鞘管留置于血管內(nèi)。通過鞘管將親水涂層導(dǎo)絲向血栓方向推送，超聲監(jiān)測確認(rèn)導(dǎo)絲已越過血管內(nèi)血栓形成部位。沿超滑導(dǎo)絲放入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。將球囊沿著血管從流出道遠(yuǎn)端至近吻合口處狹窄、閉塞段逐段打開以擠壓和碾碎血栓，擴(kuò)張狹窄部位。（2）PTA 結(jié)合溶栓組：擴(kuò)張球囊導(dǎo)管置入方法與PTA法相同，沿超滑導(dǎo)絲放入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲后，擴(kuò)張球囊尾端開口予尿激酶溶劑（尿激酶100，000～300，000U+肝 素2，500U+0.9%氯化鈉溶液50～100mL）連接，然后一邊充盈球囊，一邊脈沖式注射尿激酶溶劑，一邊逐段回撤擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，每次回撤的長度略短于所用球囊的長度。在血管狹窄部位，可通過超聲確認(rèn)其位置并實(shí)時引導(dǎo)，用球囊重復(fù)行2～3次擴(kuò)張。注射尿激酶溶劑后，可將球囊沿著血管從流出道遠(yuǎn)端至近吻合口處逐段打開以擠壓和碾碎血栓，使溶栓藥物與血栓接觸得更為充分和緊密，從而加快血栓溶解速度。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)成功率及術(shù)前、術(shù)后肱動脈平均血流量。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)瘺血流恢復(fù)，血管殘留狹窄小于30%，非透析狀態(tài)AVF 血流量達(dá)到500mL/min 以上能順利完成1 次以上的血液透析。

2.3.2 兩組患者術(shù)后通暢率 術(shù)后每月定期隨訪，以術(shù)后3、6、9、12 個月為時間點(diǎn)計算初級通暢率和次級通暢率。初級通暢率為AVF 首次接受溶栓或介入等治療后在隨訪期間內(nèi)保持通暢，可以維持正常的血液透析，未經(jīng)再次干預(yù)的比率。次級通暢率為AVF 接受溶栓或介入治療后在隨訪期間內(nèi)發(fā)生血栓、狹窄等事件，但通過治療后仍能恢復(fù)通暢的比率。

2.3.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 血管撕裂、皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血、假性動脈瘤、夾層、肺栓塞等。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)采用配對t 檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組AVF 急性血栓患者一般資料比較 本研究納入89 例AVF 急性血栓患者，PTA 組45 例，男27 例，女18 例，年齡35～69（52.45±12.32）歲；原發(fā)病為糖尿病腎病19 例，慢性腎小球腎炎16 例，高血壓腎病5 例，問質(zhì)性腎炎2 例，多囊腎病2 例，痛風(fēng)性腎病1 例；PTA 結(jié)合溶栓組44 例，男24 例，女20例，年齡37～70（53.09±11.24）歲；原發(fā)病為糖尿病腎病20 例，慢性腎小球腎炎17 例，高血壓腎病4 例，間質(zhì)性腎炎1 例，多囊腎病1 例，痛風(fēng)性腎病1 例。一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組AVF 急性血栓患者手術(shù)指標(biāo)比較 與PTA 組比較，PTA 結(jié)合溶栓組手術(shù)時間較長（P＜0.01）；兩組患者手術(shù)成功率均為100%；術(shù)后肱動脈平均血流量與同組術(shù)前比較明顯升高（P＜0.01）；兩組間術(shù)前及術(shù)后肱動脈平均血流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1，圖1-2。

圖1 兩組AVF 急性血栓患者術(shù)前及術(shù)后血管超聲圖像

表1 兩組AVF 急性血栓患者手術(shù)指標(biāo)比較

3.3 兩組AVF 急性血栓患者內(nèi)瘺通暢率比較 PTA組患者術(shù)后3、6、9、12 個月的初級通暢率分別為97.78%、91.11%、84.44%、75.56%，PTA 結(jié)合溶栓組患者術(shù)后3、6、9、12 個月的初級通暢率分別為97.73%、93.18%、86.36%、77.27%，兩組初級通暢率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而PTA 組患者術(shù)后3、6、9、12 個月的次級通暢率分別為100%、95.56%、93.33%、91.11%，PTA 結(jié)合溶栓組患者術(shù)后3、6、9、12 個月次級通暢率分別為97.73%、97.73%、95.45%、93.18%。兩組患者次級通暢率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖3。

圖3 兩組AVF 急性血栓患者內(nèi)瘺通暢率比較

3.4 兩組AVF 急性血栓患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較PTA 組患者穿刺點(diǎn)滲血較PTA 結(jié)合溶栓組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者血管撕裂和血管周圍血腫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；另外，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)假性動脈瘤及肺栓塞等并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組AVF 急性血栓患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[例（%）]

4 討論

MHD 是目前治療ESRD 的首選方法，良好、通暢的血管通路是進(jìn)行血液透析的基本保證。而AVF因其具有使用方便、長期通暢率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為我國血液透析患者的主要血管通路類型[5]。但是由于血液透析患者預(yù)期生存期的不斷延長，血管解剖結(jié)構(gòu)改變所致的血流動力學(xué)異常，會導(dǎo)致血管壁纖維組織增生和血栓形成[6]，使AVF 血流量下降無法完成透析，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。動靜脈切開手術(shù)取栓、重新自體動靜脈高位造瘺及尿激酶局部溶栓是傳統(tǒng)的治療AVF 血栓形成方法。但多項(xiàng)研究表明，動靜脈切開手術(shù)取栓和重新自體動靜脈高位造瘺都會對有限的血管資源造成破壞，手術(shù)創(chuàng)傷也會增加感染概率[7-9]。尿激酶局部溶栓則存在耗時長、效果欠佳，常見出血并發(fā)癥等問題。因此傳統(tǒng)療法在臨床中受到了極大的限制。PTA 結(jié)合球囊導(dǎo)管藥物溶栓，血流重建時間較單純藥物溶栓明顯縮短，在恢復(fù)內(nèi)瘺血流的同時改善血管狹窄，消除導(dǎo)致血栓形成的因素，提高治療成功率。

圖2 兩組AVF 急性血栓患者術(shù)前及術(shù)后AVF 血流頻譜圖像

既往研究表明，單純PTA 法和PTA 結(jié)合溶栓法治療動靜脈內(nèi)瘺血栓均有較高技術(shù)成功率和臨床成功率[4，8]。本研究通過回顧分析比較PTA 結(jié)合經(jīng)球囊導(dǎo)管藥物溶栓與PTA 治療AVF 血栓形成的療效。結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)成功率相近，均能有效恢復(fù)AVF 的血流量，且術(shù)后內(nèi)瘺血流量比較無明顯差異；但是PTA 組的手術(shù)時間顯著短于PTA 結(jié)合溶栓組，血管撕裂、皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血等手術(shù)并發(fā)癥較PTA 結(jié)合溶栓組少；血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞是PTA 治療AVF 血栓可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，而本研究的兩組患者均無肺栓塞事件發(fā)生。其原因可能是內(nèi)瘺血管的容積相對有限，血栓的體積相對較小。且在PTA治療過程中，擴(kuò)張球囊對血栓的碾碎作用，使得內(nèi)瘺血管再通后進(jìn)入回心血流的栓子體積微乎其微。另外，本研究對患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示，兩組患者隨訪期間的初級通暢率和次級通暢率比較無顯著差異。

綜上所述，PTA 結(jié)合經(jīng)球囊導(dǎo)管藥物溶栓與PTA 治療AVF 血栓形成的療效無顯著差異，但PTA治療具有手術(shù)操作時間短、成功率率高、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少的優(yōu)勢，是治療AVF 血栓形成的有效方法。