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    經(jīng)傷椎內(nèi)固定與跨傷椎內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折的效果觀察

    2022-04-22 06:24:28趙清斌孫俊剛
    臨床誤診誤治 2022年4期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)傷椎單節(jié)傷椎

    殷 劍,趙清斌,肖 偉,孫俊剛,趙 巍

    胸腰椎是脊柱應(yīng)力集中點(diǎn),胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%左右,也是導(dǎo)致中青年脊柱畸形的主要原因[1-2]。臨床中常采用手術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折,以恢復(fù)傷椎形態(tài)和高度,避免后凸畸形。椎弓根螺釘可形成三柱固定,重建單節(jié)段胸腰椎骨折患者的脊柱穩(wěn)定性,從而避免脊柱進(jìn)一步損傷[3-4]??鐐祪?nèi)固定是目前應(yīng)用較多的手術(shù)治療方式,但是存在固定松動(dòng)、斷裂、脊椎高度丟失等問題。經(jīng)傷椎內(nèi)固定采用5釘或6釘固定,穩(wěn)定性較跨傷椎內(nèi)固定更好[5]。因胸腰椎不穩(wěn)定性骨折、爆裂性骨折都為椎體骨折,大部分患者的椎弓根仍保持完整[6-7],使經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療成為可能。本研究對單節(jié)段胸腰椎骨折行經(jīng)傷椎內(nèi)固定及跨傷椎內(nèi)固定治療,比較兩種內(nèi)固定方式的治療效果,為臨床術(shù)式選擇提供參考。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2019年4月—2020年10月在我院接受治療的單節(jié)段胸腰椎骨折93例,根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為觀察組47例和對照組46例。兩組性別、年齡、受傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,患者對此次研究內(nèi)容、方案知情并已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

    表1 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組一般資料比較

    1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均經(jīng)X線檢查確診為單節(jié)段胸腰椎骨折,且Cobb角>20°;②無神經(jīng)功能損傷;③傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整;④腰胸椎損傷評分≥4分。

    1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①后縱韌帶復(fù)合體損傷者;②合并肺、腦、肝、腎等器官損傷者;③患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者;④病理性骨折患者;⑤腰椎多處椎體骨折患者;⑥后期隨訪失聯(lián)者。

    1.3治療方法

    1.3.1觀察組:采用經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折。患者取俯臥位,采用靜脈全身麻醉;在C臂X線機(jī)透視下觀察患者傷椎情況,確定骨折位置、嚴(yán)重程度,并做好標(biāo)記;從后正中入路,暴露患者的傷椎及其上下鄰近椎體;根據(jù)患者損傷節(jié)段調(diào)整鈦棒曲度,透視下確定釘?shù)牢恢煤蠊潭?,以中間螺釘為支點(diǎn)向前推頂傷椎以糾正畸形,同時(shí)撐開上下椎弓根螺釘,加壓鎖緊;安裝橫連,放置引流管,然后清理、逐層縫合創(chuàng)口,手術(shù)結(jié)束?;颊咝g(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療。

    1.3.2對照組:采用跨傷椎內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎骨折。麻醉、體位、入路方式等同觀察組,僅內(nèi)固定方式不同。確定傷椎及其上下椎體后,將4枚螺釘固定在上下椎體兩側(cè)椎弓根處,固定鈦棒后撐開,C臂X線機(jī)透視下調(diào)整傷椎椎體高度、擰緊;固定椎弓根釘尾帽、安裝橫連,放置引流管,逐層縫合創(chuàng)口,手術(shù)結(jié)束?;颊咝g(shù)后同樣進(jìn)行常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛治療。

    1.4觀察指標(biāo) ①觀察記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量以及總住院時(shí)間。②分別于術(shù)前、術(shù)后1周和3個(gè)月,對所有患者進(jìn)行X線檢查,運(yùn)用圖像處理軟件處理影像資料,測量患者椎體前緣高度比值(AVH)和區(qū)域后凸角(LKA),其中AVH=傷椎前緣高度/上下鄰椎前緣高度平均值,LKA=傷椎上位鄰椎上終板與下位鄰椎下終板夾角。③分別于術(shù)前、術(shù)后1、3及6個(gè)月,采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評估兩組的腰痛程度,該量表共有10項(xiàng)評分因子,每項(xiàng)均采用5分計(jì)分法,ODI評分=回答問題數(shù)目×所得分?jǐn)?shù)之和/5,最終評分與受測者的腰部疼痛程度呈正比。④觀察記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,主要包括固定物斷裂、固定物脫出、神經(jīng)根損傷、鄰近椎體骨折。

    2 結(jié)果

    2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組(P<0.05),但兩組術(shù)中出血量、引流量及總住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    2.2手術(shù)前后AVH、LKA比較 術(shù)前,兩組AVH、LKA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1周,兩組AVH較術(shù)前增大,LKA較術(shù)前減小(P<0.05);但兩組AVH、LKA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,兩組AVH較術(shù)前增大,LKA較術(shù)前減小(P<0.05);且觀察組術(shù)后3個(gè)月AVH大于對照組,LKA小于對照組(P<0.05)。見表3。

    表3 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組手術(shù)前后AVH、LKA比較

    2.3手術(shù)前后ODI評分比較 兩組ODI評分的時(shí)間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=6.001、F組間=51.743、F時(shí)間=16 096.480,P均<0.001);術(shù)前,兩組ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1、3、6個(gè)月,兩組ODI評分均明顯低于術(shù)前,且呈逐漸降低趨勢(P<0.05);觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月ODI評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

    表4 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組手術(shù)前后ODI評分比較分)

    2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

    表5 不同內(nèi)固定方式治療單節(jié)段胸腰椎骨折兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

    3 討論

    由于胸腰椎活動(dòng)度大,且堅(jiān)固程度不及下腰脊椎,故胸腰椎骨折常見于車禍、高空墜落等事故[9]。對于無或輕微神經(jīng)損傷的壓縮性骨折患者而言,保守治療即可[10-11];而對于伴有脊髓、神經(jīng)損傷或不穩(wěn)定的胸腰椎骨折患者,需進(jìn)行手術(shù)治療,幫助患者盡早恢復(fù)脊柱功能,同時(shí)也能避免長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[12-13]。就內(nèi)固定螺釘而言,椎弓根可提供60%的拔出強(qiáng)度、80%的軸向力,椎體松質(zhì)骨則提供20%左右的拔出強(qiáng)度,對于椎弓根完整的胸腰椎骨折患者可進(jìn)行經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療[14]。

    跨傷椎內(nèi)固定是臨床上常用的治療手段,在患者傷椎上下椎體置入固定螺釘,隨即固定鈦棒,利用縱向牽引力以及前后韌帶、椎體旁肌肉將傷椎復(fù)位固定,可有效恢復(fù)傷椎高度[15];但因術(shù)中需過度牽引椎體旁肌肉,剝離軟組織,存在腰背肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者預(yù)后[16]。同時(shí),術(shù)中運(yùn)用4枚螺釘固定,形成的平行四邊形結(jié)構(gòu)并不穩(wěn)固,傷椎處復(fù)位力量大幅度削弱,患者后凸Cobb角缺失的風(fēng)險(xiǎn)較大。此外,懸掛效應(yīng)會(huì)縮短椎體前緣距離,導(dǎo)致傷椎后移,恢復(fù)傷椎高度過度,拉長椎間盤致脊柱整體穩(wěn)定性減弱。因此跨傷椎內(nèi)固定也可導(dǎo)致后凸畸形,患者預(yù)后較差。而經(jīng)傷椎內(nèi)固定是將螺釘置入傷椎鄰近的椎弓根以及椎體內(nèi),以傷椎為支點(diǎn),上方靠近椎體上終板、側(cè)面靠近椎體側(cè)緣,形成向前的推動(dòng)力,更有助于傷椎復(fù)位[17-18]。與此同時(shí),縱向撐開傷椎以及上下鄰椎,可使韌帶軸向復(fù)位;還能避免跨傷椎內(nèi)固定的集中應(yīng)力,造成固定物松動(dòng)、斷裂。本研究中,兩組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率比較并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與本研究樣本量過少有關(guān)。此外,經(jīng)傷椎內(nèi)固定是采用5~6枚螺釘固定,穩(wěn)定性和剛度優(yōu)于跨傷椎內(nèi)固定的4枚螺釘,能更好地重建傷椎高度,降低后凸畸形可能性。LIAO和FAN[19]的研究也指出,6枚螺釘固定成功率高,治療效果更佳,本研究結(jié)論與其一致。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3個(gè)月AVH大于對照組,LKA小于對照組,說明該組腰椎三維結(jié)構(gòu)恢復(fù)更佳,這與經(jīng)傷椎內(nèi)固定螺釘受力布局更合理有關(guān)。同時(shí),本研究結(jié)果還顯示,觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月ODI評分均低于對照組,表明該組腰椎疼痛程度的顯著降低,這也是脊柱解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性提高的表現(xiàn)。本研究結(jié)果還顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間略長于對照組,這可能與經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)的操作更加復(fù)雜有關(guān),因?yàn)閷?dǎo)針置入深度需嚴(yán)格控制,過長會(huì)傷及椎體前血管,易發(fā)生固定物脫落。KAO等[20]的研究表明,經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)中要盡量減少椎弓根彎曲和挪動(dòng),以防止早期植入失敗、后期傷椎高度丟失。因此在進(jìn)行經(jīng)傷椎內(nèi)固定時(shí)也要規(guī)范操作以提高手術(shù)效果。

    綜上所述,經(jīng)傷椎內(nèi)固定治療可有效恢復(fù)單節(jié)段胸腰椎骨折患者椎體正常生理結(jié)構(gòu),減輕患者腰部疼痛,且具有較高的安全性。

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