自我管理結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練在聲帶麻痹術(shù)后的應(yīng)用效果

仲 暢, 劉 冰

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 耳鼻喉科, 江蘇 徐州, 221009)

聲帶麻痹是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，調(diào)查[1]顯示，甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.8%～7.4%, 而喉返神經(jīng)損傷常會(huì)引起聲帶麻痹，影響患者的生活質(zhì)量。目前，聲帶麻痹術(shù)后患者大多進(jìn)行常規(guī)發(fā)聲訓(xùn)練，具有一定康復(fù)效果，但仍有待改進(jìn)[2]。自我管理是一種新型的健康管理和教育模式，可通過(guò)提升自我管理能力而改善健康行為，促進(jìn)康復(fù)[3-4]。自我管理可提高患者的健康行為水平，改善康復(fù)效果[5]，但自我管理結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練是否可改善聲帶麻痹術(shù)后患者的康復(fù)效果尚未明確。本研究觀察自我管理結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練在聲帶麻痹患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，以期為此類患者提供更行之有效的康復(fù)干預(yù)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市中心醫(yī)院2019年1月—2021年2月收治的接受等離子杓狀軟骨切除術(shù)治療的84例聲帶麻痹患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 雙側(cè)聲帶麻痹，符合等離子杓狀軟骨切除術(shù)指征并采用該術(shù)式治療者; ② 聲帶麻痹病程<1年，等離子杓狀軟骨切除術(shù)后≤3 d者; ③ 自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 先天性發(fā)聲障礙者; ② 口腔功能障礙等原因?qū)е碌穆曀徽? ③ 腦卒中后語(yǔ)言或吞咽功能障礙者; ④ 需配合實(shí)施機(jī)械通氣者; ⑤ 有精神或溝通障礙者; ⑥ 合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或創(chuàng)傷者; ⑦ 有嚴(yán)重頸椎疾病者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組與研究組，每組42例。常規(guī)組男18例，女24例; 年齡34～75歲，平均(60.25±11.28)歲; 病因包括甲狀腺術(shù)后27例、腦外傷術(shù)后6例、頸部外傷后4例、食管癌術(shù)后3例、未明原因2例; 聲帶麻痹病程1～10個(gè)月，平均(4.63±0.85)個(gè)月，均為雙側(cè)聲帶不完全麻痹; 術(shù)前癥狀為呼吸困難17例、聲嘶42例; 術(shù)后癥狀為呼吸困難1例(使用無(wú)創(chuàng)通氣后緩解)、聲嘶2例。研究組男16例，女26例; 年齡38～73歲，平均(61.53±10.95)歲; 病因包括甲狀腺術(shù)后29例、腦外傷術(shù)后5例、頸部外傷后3例、食管癌術(shù)后3例、未明原因2例; 聲帶麻痹病程1～11個(gè)月，平均(4.72±0.81)個(gè)月，均為雙側(cè)聲帶不完全麻痹; 術(shù)前癥狀為呼吸困難19例、聲嘶42例; 術(shù)后癥狀為呼吸困難2例(使用無(wú)創(chuàng)通氣后緩解)、聲嘶3例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組術(shù)后康復(fù)期間實(shí)施常規(guī)發(fā)聲訓(xùn)練(干預(yù)3個(gè)月): ① 凸腹凹腹氣息練習(xí)，患者自然站立，雙目平視，肢體放松，雙手重疊，掌心放置于臍下10 cm, 呼氣時(shí)臍及下方用力凹腹，吸氣時(shí)再用力凸腹，每分鐘呼氣、吸氣各16回, 10 min/次, 3次/d; ② 凸腹控制膈肌練習(xí)，方法同凸腹練習(xí)，然后保持凸腹緩慢、清晰發(fā)“嘶”聲，待氣息用完再做凸腹練習(xí)繼續(xù)發(fā)“嘶”聲，每回發(fā)聲至少30 s, 10 min/次, 3次/d; ③ 快速呼吸練習(xí)，自然站立后快速練習(xí)凸腹凹腹，每分鐘吸氣、呼氣各50回, 1 min/次, 3次/d; ④ 舌根喉部肌肉功能練習(xí)，自然站立，上身前傾，雙手掐腰，嘴張大，舌頭向外伸出，以頸椎為中心擺動(dòng)頭部并帶動(dòng)舌頭甩動(dòng)，以舌頭邊緣碰到嘴角為宜, 1 min/次, 5次/d; ⑤ 發(fā)聲練習(xí)，包括用力咳嗽，發(fā)單音、硬起音發(fā)短音、硬起音發(fā)長(zhǎng)音，誦讀五言唐詩(shī)、七言唐詩(shī)、散文、報(bào)刊文章等，并逐漸加快語(yǔ)速, 20 min/次, 3次/d。

研究組術(shù)后康復(fù)期間實(shí)施自我管理結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練(干預(yù)3個(gè)月，其中發(fā)聲訓(xùn)練內(nèi)容同常規(guī)組): ① 準(zhǔn)備和教育，成立自我管理教育小組，小組成員包括著名專家、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，幫助患者掌握康復(fù)知識(shí)，首先評(píng)估患者的整體健康狀況、康復(fù)知識(shí)認(rèn)知情況、患者本人與家屬的配合情況等，然后根據(jù)評(píng)估情況對(duì)患者本人及家屬實(shí)施個(gè)體化的康復(fù)健康教育，教育主題包括改善康復(fù)知識(shí)認(rèn)知、提高配合度和依從性等，在此期間應(yīng)了解患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的態(tài)度，對(duì)認(rèn)知不正確或態(tài)度不端正者及時(shí)糾正，使其能夠保持正確的康復(fù)訓(xùn)練觀念和充足的動(dòng)力; ② 考核，對(duì)患者本人與家屬進(jìn)行考核，以了解其對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握情況和康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)性、依從性等，對(duì)于考核不合格者再次有針對(duì)性地實(shí)施健康教育和指導(dǎo)，直至考核合格; ③ 自我管理，患者住院期間由其本人根據(jù)健康教育內(nèi)容進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，家屬?gòu)呐詤f(xié)助和監(jiān)督，若有疑問(wèn)可隨時(shí)與自我管理教育小組成員溝通，小組成員引導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑且獨(dú)立自主地完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃; 出院前指導(dǎo)患者添加微信公眾號(hào)，每天由患者本人通過(guò)微信平臺(tái)發(fā)送發(fā)聲訓(xùn)練情況，患者可通過(guò)微信平臺(tái)提問(wèn)，小組成員負(fù)責(zé)答疑解惑，另外小組成員協(xié)力錄制發(fā)聲訓(xùn)練指導(dǎo)視頻，通過(guò)微信平臺(tái)推送，供患者自由下載和學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)期間依從性: 依從性項(xiàng)目包括堅(jiān)持避免誘發(fā)因素、堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥、堅(jiān)持正確用嗓、堅(jiān)持遵醫(yī)囑復(fù)查，分別包括5、4、5、1個(gè)條目。每個(gè)條目均以0分表示不依從，以1分表示偶爾依從，以2分表示部分依從，以3分表示完全依從。

干預(yù)前后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、嗓音障礙程度、語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性和喉鏡分析評(píng)分: 最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間采用美國(guó)Kay Pentax公司言語(yǔ)空氣動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)檢測(cè)，要求患者盡可能吸氣，帶上面罩后發(fā)“a”音節(jié)直至氣量排盡，記錄發(fā)聲時(shí)間，重復(fù)測(cè)量3次取最大值; 嗓音障礙程度采用嗓音障礙指數(shù)-10(VHI-10)評(píng)價(jià)，總分40分，得分越高表示嗓音障礙越嚴(yán)重; 語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性采用語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性評(píng)估量表(VAPE-V)評(píng)估，總分為0～10分，評(píng)分越高表示語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性越差; 喉鏡分析評(píng)分采用美國(guó)Clarus公司可視喉鏡系統(tǒng)檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)弓形聲帶動(dòng)態(tài)、雙側(cè)聲帶垂直高度差、聲門(mén)閉合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分9分，評(píng)分越低表示喉鏡下恢復(fù)效果越好。

康復(fù)效果: 聲帶功能完全恢復(fù), VHI-10評(píng)分≤10分, VAPE-V評(píng)分≤3分，喉鏡分析評(píng)分≤2分，且能與他人順利交流，記為優(yōu); 聲帶功能基本恢復(fù), VHI-10評(píng)分、VAPE-V評(píng)分、喉鏡分析評(píng)分均下降但有1～2項(xiàng)未達(dá)到優(yōu)，能與他人交流，記為良; 聲帶功能改善, VHI-10評(píng)分、VAPE-V評(píng)分、喉鏡分析評(píng)分均下降但均未達(dá)到優(yōu)，能與他人進(jìn)行基本交流，記為可; 聲帶功能無(wú)改善甚至惡化, VHI-10評(píng)分、VAPE-V評(píng)分、喉鏡分析評(píng)分有至少1項(xiàng)未下降甚至升高，無(wú)法與他人交流，記為差[6]。計(jì)算2組患者的康復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)期間依從性比較

研究組無(wú)脫落病例，常規(guī)組有2例失訪脫落。研究組干預(yù)期間各項(xiàng)依從性評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)期間依從性比較 分

2.2 干預(yù)前后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、嗓音障礙程度、語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性和喉鏡分析評(píng)分比較

干預(yù)后, 2組最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間均較干預(yù)前延長(zhǎng)，且研究組長(zhǎng)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)后, 2組嗓音障礙程度、語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性和喉鏡分析評(píng)分均較干預(yù)前下降，且研究組均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、嗓音障礙程度、語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性和喉鏡分析評(píng)分比較

2.3 康復(fù)效果比較

2組康復(fù)優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者康復(fù)效果比較[n(%)]

3 討 論

聲帶麻痹主要為喉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損所致，等離子杓狀軟骨切除術(shù)是雙側(cè)聲帶麻痹患者常用的治療方法，術(shù)后康復(fù)期間需配合合理的干預(yù)[7-8]。然而常規(guī)發(fā)聲訓(xùn)練在聲帶麻痹術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果欠佳，這可能是因?yàn)榛颊甙l(fā)聲訓(xùn)練動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)度不足、時(shí)間短和依從性差等[6, 9]。目前，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源緊缺，無(wú)法實(shí)現(xiàn)患者一對(duì)一管理，且對(duì)患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練不夠重視[10-11]。因此，探討合理的自我管理策略對(duì)于促進(jìn)患者聲帶麻痹術(shù)后發(fā)聲恢復(fù)有重要意義。

對(duì)于聲帶麻痹手術(shù)患者而言，術(shù)后康復(fù)是必經(jīng)、漫長(zhǎng)且艱難的過(guò)程，患者需全程高度配合，遵醫(yī)囑積極主動(dòng)地進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，才能獲得理想的康復(fù)效果[12]。相關(guān)研究[13]顯示，提高患者依從性是保證康復(fù)效果的重要條件。本研究結(jié)果顯示，相較于單純發(fā)聲訓(xùn)練，自我管理結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練能夠提高聲帶麻痹術(shù)后患者在堅(jiān)持避免誘發(fā)因素、堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥、堅(jiān)持正確用嗓和堅(jiān)持遵醫(yī)囑復(fù)查方面的依從性。分析原因，自我管理教育小組可通過(guò)了解聲帶麻痹術(shù)后患者各方面情況(包括康復(fù)知識(shí)認(rèn)知情況等)和向其傳輸正確的康復(fù)知識(shí)，端正患者對(duì)發(fā)聲訓(xùn)練的態(tài)度，使其養(yǎng)成正確的康復(fù)訓(xùn)練觀念并保持充足動(dòng)力，提高患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練的積極性與主動(dòng)性，進(jìn)而提升依從性。

本研究結(jié)果還顯示，自我管理結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練應(yīng)用于聲帶麻痹術(shù)后患者康復(fù)期可延長(zhǎng)其最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，減輕嗓音障礙，改善語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性和喉鏡下表現(xiàn)，并提升康復(fù)效果，較單純發(fā)聲訓(xùn)練的效果更理想。自我管理是從內(nèi)因出發(fā)，使患者能夠深刻認(rèn)識(shí)到自我管理的重要性和必要性，從而增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的信心[14-15]。本研究中，研究組住院期間除實(shí)施一對(duì)一健康指導(dǎo)外，還引入考核制度，確?；颊咴谏羁塘私獍l(fā)聲訓(xùn)練必要性的同時(shí)，能保證發(fā)聲訓(xùn)練動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)性和對(duì)康復(fù)知識(shí)理解的正確性，而家屬?gòu)呐詤f(xié)助和監(jiān)督也是患者堅(jiān)持發(fā)聲訓(xùn)練的動(dòng)力; 出院后，小組成員通過(guò)微信公眾號(hào)平臺(tái)了解患者發(fā)聲訓(xùn)練情況并為其答疑解惑，同時(shí)推送發(fā)聲訓(xùn)練指導(dǎo)視頻供患者學(xué)習(xí)等，從而確?；颊甙l(fā)聲訓(xùn)練的依從性和持續(xù)性。相關(guān)報(bào)道[16]指出，將自我管理模式應(yīng)用在康復(fù)訓(xùn)練中，能夠提升患者自控力、康復(fù)訓(xùn)練依從性和配合度，與本研究結(jié)論一致。

綜上所述，聲帶麻痹術(shù)后患者進(jìn)行自我管理結(jié)合發(fā)聲訓(xùn)練，有助于提高依從性，延長(zhǎng)最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，減輕嗓音障礙，改善語(yǔ)音聽(tīng)感知一致性和喉鏡下表現(xiàn)，從而促進(jìn)康復(fù)。