鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物的處置研究

王 健, 張建鋼, 黃 鑫

(江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 南通, 226300)

為了預(yù)防心腦血管事件，冠心病、缺血性腦卒中患者會(huì)長(zhǎng)期規(guī)律口服抗血小板藥物[1-2]。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者，由于基礎(chǔ)疾病不同，鼻部病變嚴(yán)重程度不一，術(shù)前是否應(yīng)停用抗血小板藥物或停用多長(zhǎng)時(shí)間目前尚無(wú)定論[3]。本研究觀察慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者，探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物的不同處置方法對(duì)手術(shù)治療的影響，分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物合理處置方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2021年6月南通市通州區(qū)中醫(yī)院耳鼻喉科行鼻內(nèi)鏡手術(shù)并長(zhǎng)期(1年以上)規(guī)律服用抗血小板藥物的患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年)》[4]、《歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見(jiàn)2012》[5]中有關(guān)慢性鼻竇炎定義和診斷規(guī)范; 完善術(shù)前輔助檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證者; 1年以上抗血小板藥物服用史者。排除標(biāo)準(zhǔn): 急診鼻內(nèi)鏡手術(shù)(鼻外傷、鼻出血等)患者; 鼻-鼻竇惡性腫瘤、出血壞死性鼻息肉、鼻竇乳頭狀瘤; 術(shù)中操作不良導(dǎo)致大量出血者; 未按要求服用或停用抗血小板藥物者; 長(zhǎng)期口服抗血小板藥物用于冠心病一級(jí)預(yù)防的患者。所有入組患者經(jīng)過(guò)充分溝通，均知情并簽字同意。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)充分論證并審核通過(guò)(院內(nèi)備案號(hào)2016-011)。

1.2 分組方法

根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者Lund-Mackay[6](LM)評(píng)分分類。1類: LM評(píng)分≤12分，共14例，隨機(jī)分為A1組和B1組，各7例。2類: LM評(píng)分>12分，共26例，隨機(jī)分為A2組和B2組，各13例。A1組男3例，女4例，年齡(58.00±5.23)歲; 服藥時(shí)間(4.57±1.27)年，服用阿司匹林5例，服用氯吡格雷2例; 高血壓6例，糖尿病5例，血栓史3例; 凝血酶原時(shí)間(13.17±0.64)s, 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)(1.28±0.67), LM評(píng)分(9.29±1.11)分，靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Caprini)評(píng)分(2.71±0.84)分。B1組男3例，女4例，年齡(59.29±4.35)歲; 服藥時(shí)間(5.00±1.15)年，服用阿司匹林4例，服用氯吡格雷3例; 高血壓7例，糖尿病4例，血栓史3例; 凝血酶原時(shí)間(12.99±0.81)s, INR(1.26±0.53), LM評(píng)分(9.43±0.98)分, Caprini評(píng)分(2.57±0.79)分。A2組男5例，女8例，年齡(58.62±5.78)歲; 服藥時(shí)間(4.92±1.80)年，服用阿司匹林7例，服用氯吡格雷6例; 高血壓8例，糖尿病6例，血栓史6例；凝血酶原時(shí)間(13.40±0.80)s, INR(1.23±0.89), LM評(píng)分(18.54±1.94)分, Caprini評(píng)分(2.46±0.78)分。B2組男5例，女8例，年齡(59.08±5.50)歲; 服藥時(shí)間(4.84±1.14)年，服用阿司匹林6例，服用氯吡格雷7例; 高血壓8例，糖尿病7例，血栓史5例; 凝血酶原時(shí)間(13.67±0.72)s, INR(1.25±0.88), LM評(píng)分(18.69±1.80)分, Caprini評(píng)分(2.54±0.66)分。A1組與B1組, A2組與B2組各項(xiàng)基線資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

A組: A1組、A2組共20例，為不間斷服藥組。鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期繼續(xù)按原方案服用抗血小板藥物。B組: B1組、B2組共20例，為按計(jì)劃停藥組，鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前7 d停用抗血小板藥物，術(shù)后3 d恢復(fù)原方案繼續(xù)使用。慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者均在全麻下施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)前常規(guī)給予克拉霉素緩釋片(0.5 g一次性服用)、甲潑尼龍(24 mg/d, 清晨一次性服用)、布地奈德鼻噴劑、鼻腔沖洗，持續(xù)2周。術(shù)中患者保持30 °頭高位，采取全靜脈麻醉、脈率控制60次/min左右，平均動(dòng)脈壓維持65 mmHg左右，雙極電凝處理活動(dòng)性出血，術(shù)后均予膨脹海綿填塞, 48 h后取出。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)時(shí)間: 記錄所有患者從麻醉成功、醫(yī)生放置收斂棉片開(kāi)始到鼻腔填塞完畢的時(shí)間。為了保證有可比性，所有入組患者手術(shù)均由同一位術(shù)者施行。

1.4.2 術(shù)中術(shù)野出血: 使用Wormald內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)野出血評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有入組患者術(shù)中出血情況進(jìn)行評(píng)分[7-8]。0分，無(wú)出血; 1分, 1～2個(gè)滲血點(diǎn); 2分, 3～4個(gè)滲血點(diǎn); 3分, 5～6個(gè)滲血點(diǎn)，蝶竇內(nèi)少量積血; 4分, 7～8個(gè)滲血點(diǎn)，蝶竇內(nèi)中等量積血90 s后充滿; 5分, 9～10個(gè)滲血點(diǎn)，蝶竇內(nèi)60 s后充滿; 6分, 10個(gè)以上滲血點(diǎn)，表面模糊，蝶竇內(nèi)40～60 s后充滿; 7分，全術(shù)野輕度出血或滲血，鼻后部較慢的血液積聚，蝶竇內(nèi)40 s后充滿; 8分，全術(shù)野中度出血或滲血，鼻后部中度的血液匯聚，蝶竇內(nèi)30 s后灌滿; 9分，中重度出血，鼻后部迅速的血液匯聚，蝶竇內(nèi)20 s后灌滿; 10分，重度出血，血液迅速灌滿鼻腔，蝶竇內(nèi)10 s后灌滿。

1.4.3 術(shù)后24 h鼻腔滲血: 患者對(duì)術(shù)后24 h內(nèi)鼻腔滲血情況進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估[9]。VAS評(píng)分中0分表示沒(méi)有滲出，從低到高，表示嚴(yán)重程度的遞加, 10分表示鼻部滲血最嚴(yán)重。

1.4.4 術(shù)后7 d再出血: 記錄術(shù)后7 d鼻部再出血，嚴(yán)重程度達(dá)到需要處理的次數(shù)。

1.4.5 術(shù)后7 d心腦血管事件: 記錄術(shù)后7 d發(fā)生心腦血管事件，嚴(yán)重程度達(dá)到需要處理的次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

A2組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B2組，術(shù)中術(shù)野出血評(píng)分高于B2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); A1組與B1組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中術(shù)野出血評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)野出血評(píng)分比較

2.2 術(shù)后情況

A1組術(shù)后24 h鼻部滲血VAS評(píng)分高于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), A2組與B2組比較可獲得相同結(jié)論。A組與B組術(shù)后7 d再出血情況、術(shù)后7 d心腦血管事件發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討 論

長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者圍術(shù)期能否停用抗血小板藥物尚無(wú)定論。一般認(rèn)為抗血小板藥物是外科手術(shù)的潛在危險(xiǎn)因素[11]。圍術(shù)期抗血小板藥物會(huì)干擾正常凝血，增加手術(shù)出血量，可能導(dǎo)致消化道出血、心腦血管等并發(fā)癥。史劍波等[12]認(rèn)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)前期需停用可能導(dǎo)致術(shù)中出血的藥物，如抗凝藥阿司匹林。閆素英等[13]認(rèn)為持續(xù)不間斷應(yīng)用抗血小板藥物對(duì)術(shù)中術(shù)野出血無(wú)影響。本研究發(fā)現(xiàn)LM>12分的慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者中, A2組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B2組，術(shù)中術(shù)野出血評(píng)分高于B2組，表明此類患者圍術(shù)期是否停用抗血小板藥物，對(duì)術(shù)中術(shù)野出血有顯著影響，而出血量差異直接決定手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短。因此，此類患者圍術(shù)期應(yīng)按計(jì)劃停用抗血小板藥物。

規(guī)律服用抗血小板藥物是預(yù)防和治療缺血性血管病的主要方法，阿司匹林、氯吡格雷是基礎(chǔ)性抗血小板藥物[14]。阿司匹林是缺血性腦卒中和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(ASCVD)的一、二級(jí)預(yù)防藥物[15]。氯吡格雷則通過(guò)抑制二磷酸腺苷(ADP)受體從而抑制活化血小板釋放ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[16]。指南[16-17]提出，針對(duì)使用阿司匹林作為心腦血管病二級(jí)預(yù)防藥物的患者，除進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)外，建議繼續(xù)使用; 若術(shù)前僅用氯吡格雷進(jìn)行治療的患者，行低危出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，建議圍術(shù)期繼續(xù)使用。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)術(shù)中術(shù)野的要求較高，清晰術(shù)野不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，更能提高手術(shù)安全性，所以有必要對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物的處置方法進(jìn)行研究[18]。

本研究采用統(tǒng)一的改善鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野方法，入組患者手術(shù)均順利完成。術(shù)后24 h鼻腔滲血VAS評(píng)分, A組均高于B組，表明不間斷使用抗血小板藥物對(duì)鼻內(nèi)鏡患者術(shù)后鼻腔創(chuàng)面滲血有影響，這不僅體現(xiàn)抗血小板藥物對(duì)凝血機(jī)制的作用，還可能與鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)面裸露、壓迫止血、膨脹海綿壓力較小有關(guān)。術(shù)后7 d再出血情況發(fā)生后，醫(yī)護(hù)人員給予鼻內(nèi)鏡下止血材料壓迫處理, 48 h后取出，未再發(fā)生出血; 術(shù)后7 d心腦血管事件發(fā)生情況主要以頭痛、心前區(qū)悶脹感為主訴，經(jīng)影像學(xué)、心電圖、心酶譜檢查，均未及異常，予對(duì)癥處理后緩解。分析可能與患者情緒緊張，術(shù)中腎上腺素使用，全麻手術(shù)中血壓、心率控制藥物的應(yīng)用，術(shù)后鼻腔脹痛、滲血引起的恐懼情緒等因素有關(guān)。本研究建議在處理此類患者時(shí)，需要有完善的術(shù)前病情評(píng)估、醫(yī)患溝通以及手術(shù)技巧，并且有完備的術(shù)后鼻腔滲血、術(shù)后再出血及術(shù)后心腦血管事件發(fā)生的處置預(yù)案。

研究[19]認(rèn)為L(zhǎng)M評(píng)分可以預(yù)測(cè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中出血量, LM評(píng)分與術(shù)中出血呈正相關(guān)。同時(shí)，文獻(xiàn)[20]認(rèn)為L(zhǎng)M評(píng)分>12分時(shí)，鼻竇黏膜病變嚴(yán)重。因此本研究將慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者依據(jù)LM評(píng)分是否大于12分分類，最終兩類患者的結(jié)果不一致。本研究不足之處在于: 病例數(shù)較少，結(jié)果有偏差; 未將阿司匹林、氯吡格雷分開(kāi)研究，雖然都屬于抗血小板藥物，但作用機(jī)制不盡相同，停藥方案也有區(qū)別; 研究只納入單獨(dú)使用阿司匹林、氯吡格雷的患者，服用其他種類或組合的抗血小板藥物患者將納入后續(xù)研究中; 未將患者的術(shù)后恢復(fù)情況納入研究。

綜上所述，長(zhǎng)期(1年以上)服用抗血小板藥物患者在鼻內(nèi)鏡手術(shù)前需綜合評(píng)估出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議 LM評(píng)分>12分的慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者可按照鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前7 d停用抗血小板藥物，術(shù)后3 d恢復(fù)原方法繼續(xù)使用的方案處置抗血小板藥物。而LM評(píng)分≤12分的相關(guān)患者圍術(shù)期可不間斷應(yīng)用抗血小板藥物，但需特別關(guān)注鼻部術(shù)后滲血、術(shù)后再出血及心腦血管事件發(fā)生情況。