全球(營養(yǎng))領(lǐng)導層倡議營養(yǎng)不良標準在維持性血液透析患者中的應用

張 舒, 包 云, 陳 芳, 王 垚, 楊 明

(揚州大學附屬醫(yī)院, 1.臨床營養(yǎng)科, 2.腎內(nèi)科, 江蘇 揚州, 225009)

營養(yǎng)不良是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，原因多為過度飲食控制、食欲下降、慢性炎癥、氧化應激等[1]。營養(yǎng)不良與維持性血液透析(MHD)患者心血管事件[2]、感染及死亡風險增加密切相關(guān)，需要對MHD患者給予適宜的營養(yǎng)評估和治療。全球(營養(yǎng))領(lǐng)導層倡議營養(yǎng)不良(GLIM)標準提出了一種適用于全球范圍內(nèi)臨床診斷成人營養(yǎng)不良的共識方案。由于發(fā)布時間短，目前國內(nèi)關(guān)于GLIM研究[3-6]多集中在腫瘤患者及老年人群, GLIM與現(xiàn)有營養(yǎng)不良評估工具的信度與效度比較在MHD患者的研究較少。本研究將GLIM應用于MHD患者營養(yǎng)狀況的評估及診斷，分析GLIM的應用價值，為持續(xù)改進MHD患者臨床營養(yǎng)診療質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2021年6—10月在揚州大學附屬醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律血液透析的患者，進行橫斷面調(diào)查研究。本研究經(jīng)揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，由入選患者或家屬簽署知情同意書。入選標準: 年齡≥18歲，每周3次血液透析、每次持續(xù)4 h, 至少持續(xù)3個月，達到臨床評估的干體質(zhì)量患者。排除標準: 近3個月內(nèi)發(fā)生嚴重感染者; 近3個月內(nèi)予以手術(shù)治療者; 進展期惡性腫瘤者; 藥物未控制的甲狀腺功能異常者; 活動性肝病或肝硬化者; 獲得性免疫缺陷綜合征者; 拒絕參與本研究者。

1.2 一般情況調(diào)查

紙質(zhì)版病例登記表制作統(tǒng)一問卷，通過病史詢問的方式獲得，包括年齡、性別、透析齡、透析后是否繼續(xù)工作、基礎(chǔ)病、腎衰病因及睡眠情況等。睡眠障礙包括入睡困難、易醒、睡眠節(jié)律紊亂、過度睡眠等情形。

1.3 人體測量

身高測量，受試者脫鞋免冠，足跟、骶骨部及兩肩胛間與立柱接觸，軀干自然挺直，頭部正直，測量水平壓板與腳平面間的距離，以cm為單位，精確到小數(shù)點后1位; 體質(zhì)量，在透析結(jié)束后著輕便衣物測量，單位為kg, 精確到小數(shù)點后1位。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。腿圍，在透析后測量，右腿膝關(guān)節(jié)屈曲90°在小腿最粗壯處，卷尺水平繞其一周，單位為cm, 精確到小數(shù)點后1位。

1.4 GLIM營養(yǎng)不良診斷標準

判斷營養(yǎng)不良至少需要具備1個病因標準和1個表型標準。表型標準: ① 低BMI: 70歲以下<18.5 kg/m2, 或70歲以上<20 kg/m2; ② 存在肌肉減少。病因標準: 攝食減少或消化吸收障礙以及炎癥或疾病負擔。其中，惡性疾病、慢性腎衰等都與輕度至中度的慢性或復發(fā)性炎癥有關(guān)。GLIM還提出了營養(yǎng)不良分期(級)標準。中度營養(yǎng)不良(至少符合1個標準): ① 體質(zhì)量在6個月內(nèi)丟失5%～10%, 或6個月以上丟失10%～20%; ② 70歲以下BMI<20 kg/m2, 或70歲及以上BMI<22 kg/m2; ③ 肌肉輕-中度減少。重度營養(yǎng)不良(至少符合1個標準): ① 體質(zhì)量在6個月內(nèi)丟失>10%, 或6個月以上丟失>20%; ② 70歲以下BMI<18.5kg/m2, 或70歲及以上BMI<20 kg/m2; ③ 肌肉重度減少。盡管GLIM建議根據(jù)人體成分分析診斷肌肉質(zhì)量減少，但標準人體測量也可在臨床環(huán)境中用于評估減少的肌肉質(zhì)量[7]。采用小腿周長作為肌肉質(zhì)量的量化標準。小腿圍男性<30 cm、女性<29 cm是肌肉質(zhì)量減少的切點; 小腿圍男性<27 cm、女性<26 cm是嚴重肌肉質(zhì)量不足的切點[5]。

1.5 主觀整體評估(SGA)營養(yǎng)評估及營養(yǎng)不良判斷標準

SGA從體質(zhì)量變化、攝食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪丟失、肌肉萎縮幾個方面進行評估，各子量表評分1～7分，所有量表的評分進行主觀加權(quán)，病史部分權(quán)重略高為60%, 體檢部分為40%, SGA總體分級為1～7分。SGA評估結(jié)果判讀方法: SGA≤5分視為存在營養(yǎng)不良[8]，其中總分1～2分表示重度營養(yǎng)不良, 3～5分表示中度營養(yǎng)不良, 6～7分表示無營養(yǎng)不良。對于營養(yǎng)評估陽性患者，可以結(jié)合部分病史、肝腎功能等信息進行綜合營養(yǎng)評定。血清白蛋白(ALB)大于40 g/L是判斷營養(yǎng)狀況的重要切點[1]。本研究中SGA評分>5分，同時ALB大于40 g/L, 視為綜合評定營養(yǎng)狀況良好; SGA評分≤5分和(或)ALB小于40g/L則屬于營養(yǎng)狀況異常。

1.6 實驗室檢測

血液凈化中心統(tǒng)一采取患者透析前空腹血，送檢揚州大學附屬醫(yī)院醫(yī)學檢驗中心，檢測肝功能、血脂分析、腎功能、血常規(guī)、甲狀旁腺激素(PTH)、C反應蛋白(CRP)。肝功能包括ALB、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST), 血脂分析包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL), 腎功能包括血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN), 血常規(guī)包括血紅蛋白(Hb)等。

1.7 質(zhì)量控制

參與調(diào)研者為臨床營養(yǎng)科專科醫(yī)師，均接受研究前培訓且考核合格。營養(yǎng)評估由固定的調(diào)研者執(zhí)行，以減少主觀誤差?？紤]到水負荷對患者體質(zhì)量和身體圍度的影響，現(xiàn)場調(diào)查時間點選擇在透析結(jié)束后0.5～2 h內(nèi)進行。雙人雙錄入臨床試驗數(shù)據(jù)。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

納入患者102例，年齡(58.00±12.36)歲，透析齡(45.00±84.00)個月，其中男61例(59.8%)，女41例(40.2%), 糖尿病腎病患者27例(26.5%), 透析后繼續(xù)工作者19例(18.6%), 睡眠障礙者48例(47.1%)?；颊唧w測情況為體質(zhì)量(62.54±12.48)kg, BMI(22.36±3.56)kg/m2, 小腿圍(32.45±7.03)cm; 實驗室檢測情況為ALB(40.35±4.91)g/L, CRP(5.01±8.76)mg/L, Hb(105.46±18.14)g/L, PTH(338.05±379.98)pg/mL, Scr(830.14±327.89)μmol/L, BUN(20.08±7.56)mmol/L, ALT(11.00±9.50)U/L, AST(12.40±8.35)U/L, TG(1.57±1.03)mmol/L, TC(4.08±1.03)mmol/L, LDL(2.10±0.74)mmol/L，HDL(0.98±0.36)mmol/L。

2.2 營養(yǎng)不良評估結(jié)果

SGA營養(yǎng)評估無營養(yǎng)不良53例(52.0%); 存在營養(yǎng)不良49例(48.0%)。其中，中度營養(yǎng)不良42例(41.2%), 重度營養(yǎng)不良7例(6.9%)。SGA評分>5分且血清白蛋白大于40 g/L, 綜合評定營養(yǎng)狀況良好42例(41.2%), 營養(yǎng)狀況異常60例(58.8%)。GLIM無營養(yǎng)不良56例(54.9%); 存在營養(yǎng)不良46例(45.1%)。其中，中度營養(yǎng)不良29例(28.4%), 重度營養(yǎng)不良17例(16.7%)。

2.3 Kappa一致性檢驗

2.3.1 GLIM與SGA的比較: 在GLIM與SGA定性評估是否營養(yǎng)不良的情形下，一致性程度較好(Kappa值0.782,P<0.001)，進一步行McNemar卡方檢驗提示2種方法無顯著統(tǒng)計學差異(P=0.549)。進一步按照GLIM分期標準分為無營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良; SGA亦按其標準分為無營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3組。此情形下, 2種方法的一致性程度一般(Kappa值0.595,P<0.001)。

2.3.2 GLIM與營養(yǎng)不良綜合評定結(jié)果比較: 以綜合評定結(jié)果作為金標準，判斷GLIM對營養(yǎng)狀況定性評價效能。結(jié)果顯示GLIM的一致性程度一般(Kappa值0.653,P<0.001)，敏感性為73.3%(44/60), 特異性為95.2%(40/42)。

2.4 GLIM相關(guān)因素分析

按照GLIM分為營養(yǎng)良好組和營養(yǎng)不良組，比較各指標在2組間的差異，見表1。同時，對比分析經(jīng)SGA評估不同營養(yǎng)狀況下2組間差異，見表2。將GLIM組間存在差異的指標及CRP、糖尿病腎病、工作和睡眠情況等MHD潛在營養(yǎng)不良影響因素共同納入，進行二元logistic回歸分析，見表3。

表3 GLIM營養(yǎng)不良相關(guān)因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究顯示MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達58.8%，與中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南[1]中所指情況大致相仿。營養(yǎng)不良高發(fā)會影響MHD患者的生存質(zhì)量和治療耐受性，需要臨床營養(yǎng)醫(yī)師參與到MHD綜合診療中。營養(yǎng)評估是規(guī)范化營養(yǎng)診療的重點環(huán)節(jié)，同時也是臨床營養(yǎng)醫(yī)師的必備技能。

GLIM作為一種新型營養(yǎng)不良標準，對營養(yǎng)不良的診斷及臨床結(jié)局的預測價值是大家關(guān)注的焦點。MHD屬于營養(yǎng)管理重點人群，目前國內(nèi)周新等[9]報道了GLIM在MHD的研究，關(guān)注了GLIM與MHD患者死亡風險的相關(guān)性，認可了GLIM應用于MHD的營養(yǎng)評估，并指出了GLIM在中國臨床研究數(shù)據(jù)缺乏。按照GLIM流程, GLIM和SGA一樣都屬于營養(yǎng)風險篩查后的評估步驟。目前, SGA是臨床上使用最廣泛的營養(yǎng)不良評估工具，在MHD患者的使用效能也得到國內(nèi)外指南[10]的共同推薦。所以, GLIM首先應該與SGA比較。

本研究中經(jīng)SGA評估營養(yǎng)不良的發(fā)生率為48.0%, GLIM為45.1%,Kappa檢驗提示2種方法一致性較好，進一步行配對卡方檢驗仍提示兩者無顯著差異。本研究從MHD患者營養(yǎng)不良定性評估的角度，肯定了GLIM與SGA的一致性。國外一項針對腫瘤患者的研究[11]中, GLIM和SGA的一致性，同樣得到了認可。中國關(guān)于GLIM與其他營養(yǎng)評估工具相比較的研究并不多，且未探討營養(yǎng)不良的分級評估[12]。本研究在營養(yǎng)不良程度分級評估中發(fā)現(xiàn)GLIM和SGA的一致性程度一般，兩者在識別營養(yǎng)不良程度方面仍存在差別。

在GLIM病因標準中，慢性腎衰與輕度至中度的慢性或復發(fā)性炎癥有關(guān)，隸屬于炎癥或疾病負擔，而暫時性炎癥不符合該項標準[7]。血液透析為慢性腎衰的終末階段，國內(nèi)外均認為MHD患者慢性微炎癥狀態(tài)非常普遍[13-14]。在表型標準中，亞洲人群低BMI是指70歲以下<18.5 kg/m2, 或70歲以上<20 kg/m2; 滿足這一標準，即可按照GLIM的分期(級)標準，歸類于重度營養(yǎng)不良。因此，本研究發(fā)現(xiàn)GLIM標準對重度營養(yǎng)不良的識別率顯著高于SGA, 與GLIM本身的設計標準有關(guān)。

BMI作為GLIM標準中主要的表型及分級指標，對結(jié)果的影響顯而易見。ALB也是一項非常重要的營養(yǎng)指標，經(jīng)常以診斷標準的角色出現(xiàn)在各種營養(yǎng)篩查或評估工具中。雖然, GLIM標準絲毫未提及ALB, 但其結(jié)果卻與ALB顯著相關(guān)，更能體現(xiàn)GLIM的準確性與可靠性。CRP作為常見的炎癥支持性指標，被GLIM工作組推薦用于評估炎癥。本研究中, CRP在是否營養(yǎng)不良2組間無顯著差異，可能與MHD患者微炎癥狀態(tài)的普遍性有關(guān)。此外, GLIM提示年長、女性以及Scr、TG、TC較低的MHD患者，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。雖然，在多因素分析后無顯著差異，但既往研究[15-16]能夠支持上述指標對營養(yǎng)不良的指向性。

年齡、BMI以及ALB等主要營養(yǎng)相關(guān)指標與SGA的相關(guān)性和GLIM類似，仍有少數(shù)指標存在差異。MHD患者睡眠質(zhì)量普遍較低，與心理和生理健康密切相關(guān)。睡眠障礙增加MHD患者抑郁風險[17], 降低攝食興趣，更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。工作對于血液透析患者帶來的是社會回歸的意義，隨著社會回歸級別的增加，患者的心理狀態(tài)、獨立性、經(jīng)濟安全以及總體健康狀況逐漸好轉(zhuǎn)[18]。

根據(jù)營養(yǎng)不良三級診斷體系，在營養(yǎng)評價的基礎(chǔ)上，綜合實驗室檢查等結(jié)果，方可做出營養(yǎng)不良的診斷。本研究將SGA結(jié)合ALB作為營養(yǎng)不良的診斷標準，嘗試直接使用GLIM診斷營養(yǎng)不良與其相比較，結(jié)果顯示一致性程度一般。GLIM的特異性雖然較高，但敏感性一般。對于MHD患者, GLIM可能與SGA一樣，更適合作為一個營養(yǎng)評估工具。建議將GLIM結(jié)合實驗室檢查進行綜合營養(yǎng)評定，保證營養(yǎng)診斷的嚴謹性。

綜上所述，本研究探討了新型GLIM標準在MHD的應用，肯定了GLIM與傳統(tǒng)營養(yǎng)評估標準一致性。GLIM與年齡、TG等多個營養(yǎng)指標相關(guān)密切, BMI和ALB更是其獨立影響因素。GLIM可應用于MHD患者營養(yǎng)狀況評估，并成為評估方法的一個有效補充。但本研究未能對患者進行長期隨訪，后續(xù)研究將動態(tài)觀察GLIM的變化，記錄患者臨床結(jié)局，以闡明GLIM的應用價值。