中國(guó)超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)與美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)超聲模型對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能的比較研究

姜永玲, 胡 彧

(1.安徽省滁州市第一人民醫(yī)院 超聲科, 安徽 滁州, 239000;2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210029)

甲狀腺結(jié)節(jié)是頭頸部常見疾病，大部分屬于良性，惡性甲狀腺腫瘤以甲狀腺乳頭狀癌最為多見?；疾∪巳褐信暂^多，近年的相關(guān)統(tǒng)計(jì)[1]顯示該病有逐年上升和低齡化的趨勢(shì)，且有年齡越低惡性程度越高的傾向。部分甲狀腺癌可能會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，部分類型會(huì)較早發(fā)生周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者危害較大，因此對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)早期診斷并區(qū)分其良惡性至關(guān)重要[2]。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，在臨床上較易混淆而影響對(duì)疾病的診治。高頻超聲檢查是臨床上診斷甲狀腺腫瘤的首選方法，其普及性高，經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、高效。為適應(yīng)中國(guó)國(guó)情和甲狀腺超聲檢查的醫(yī)療現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)淺表器官和血管學(xué)組于2020年提出中國(guó)超聲甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(C-TIRADS), 并得到推廣和應(yīng)用[3]。本研究回顧性分析245個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的高頻超聲表現(xiàn)，評(píng)估 C-TIRADS對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值，并與2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)提出的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱ATA超聲模型)比較[4], 為臨床超聲診斷的操作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月—2021年6月在安徽省滁州市第一人民醫(yī)院住院治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料。所有病例均來(lái)源于醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，最后共入組174例患者(245個(gè)結(jié)節(jié))，其中男31例，女143例，年齡20～75歲，平均(47.8±13.6)歲，腫塊大小3～60 mm, 平均(29.5±12.4)mm。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 采用高頻超聲掃查者; ② 年齡>18歲者; ③ 甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行手術(shù)治療并有病理結(jié)果證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 先天性甲狀腺異位超聲無(wú)法掃查者; ② 超聲檢查資料缺失者。

1.2 方法

患者檢查前去除頸部飾物，充分暴露頸部，雙肩墊高，頸部后伸、放松，保持呼吸均勻，掃查時(shí)認(rèn)真配合檢查醫(yī)師要求進(jìn)行吞咽動(dòng)作。采用高頻彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，使用PHILIPS IU22、邁瑞DC-8、PHILIPS EPIQ5超聲診斷儀，探頭頻率5.0～16.0 MHz。根據(jù)患者胖瘦、結(jié)節(jié)位置等具體情況隨時(shí)調(diào)節(jié)儀器的總增益及時(shí)間補(bǔ)償增益(TCG), 使圖像組織結(jié)構(gòu)層次清晰明辨。觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、回聲、結(jié)構(gòu)、形態(tài)、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲、引流區(qū)淋巴結(jié)形態(tài)及回聲等結(jié)果。

未知病理結(jié)果情況下根據(jù)C-TIRADS計(jì)分規(guī)則對(duì)每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，每1項(xiàng)惡性超聲特征計(jì)1分，良性特征減去1分、根據(jù)最終總分值進(jìn)行結(jié)節(jié)的C-TIRADS分類[3]。然后，根據(jù)ATA超聲模型將每個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性、極低度可疑惡性、低度可疑惡性、中度可疑惡性、高度可疑惡性[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

245個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性甲狀腺腫瘤113個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫91個(gè)，甲狀腺腺瘤18個(gè)，甲狀腺炎4個(gè); 惡性甲狀腺腫瘤132個(gè)，其中乳頭狀癌128個(gè)，濾泡癌1個(gè)，淋巴瘤2個(gè)，鱗癌1個(gè)。

2.2 2種超聲模型診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

C-TIRADS分類與病理結(jié)果比較見表1, ATA超聲模型診斷與病理結(jié)果比較見表2。

表1 C-TIRADS分類結(jié)果與病理結(jié)果比較

表2 ATA超聲模型診斷與病理結(jié)果比較

2.3 2種超聲模型診斷效能比較

C-TIRADS分類診斷最佳截?cái)嘀禐镃-TIRADS 4A類時(shí)，其靈敏度為97.7%, 特異度為52.2%, ROC的AUC為0.750(95%CI=0.691～0.803); ATA超聲模型診斷最佳截?cái)嘀禐榈投瓤梢蓯盒詴r(shí)，其靈敏度為99.2%, 特異度為25.7%,AUC為0.625(95%CI=0.561～0.685)。C-TIRADS分類AUC高于ATA超聲模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.812,P<0.001), 見表3和圖1。

表3 C-TIRADS與ATA超聲模型診斷良惡性與病理對(duì)照

圖1 C-TIRADS、ATA超聲模型的ROC曲線比較

2.4 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲模型指標(biāo)特征

良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)5種類型超聲指標(biāo)特征分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲模型指標(biāo)特征分布

3 討 論

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，由多種因素造成甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞突變所致，甲狀腺良惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式、代謝特征等有較大差異[5-6]。由于兩者均為甲狀腺腫塊，無(wú)明顯臨床癥狀，利用高頻超聲的高分辨率能有效檢出甲狀腺結(jié)節(jié)二維聲像圖的特征，為應(yīng)用C-TIRADS與ATA超聲模型對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估提供基礎(chǔ)。

本研究所有甲狀腺結(jié)節(jié)按照C-TIRADS和ATA超聲模型進(jìn)行分類，伴隨2種模型分類級(jí)別的升高，惡性率逐漸增高，與指南推薦的惡性率基本一致。C-TIRADS 4A、4B組的惡性率及ATA超聲模型中度可疑組的惡性率均高于指南推薦的惡性率，原因?yàn)椴±写嬖谝欢〝?shù)量的微小乳頭狀癌，這些結(jié)節(jié)最大徑小于1 cm, 有些不具備典型的惡性超聲特征，因此指南應(yīng)用于此類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值成為討論的焦點(diǎn)[7]。

本研究C-TIRADS分類診斷最佳截?cái)嘀禐镃-TIRADS 4A類, ATA超聲模型診斷最佳截?cái)嘀禐榈投瓤梢蓯盒?，與之前研究[8]相似。C-TIRADS和ATA超聲模型的靈敏度相當(dāng)，分別為97.7%和99.2%; 特異度C-TIRADS高于ATA超聲模型，分別為52.2%和25.7%。C-TIRADS的AUC為0.750, 高于ATA超聲模型的0.625, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001), 表明C-TIRADS分類的診斷效能高于ATA超聲模型。C-TIRADS分類具有較高的臨床可操作性，其結(jié)果與ATA超聲模型比較進(jìn)一步證實(shí)了其實(shí)用性，為甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床方案處置提供了可靠的信息[9]。

C-TIRADS 和ATA超聲模型甲狀腺良惡結(jié)節(jié)回聲、結(jié)構(gòu)、邊緣、形態(tài)、局灶性強(qiáng)回聲的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。極低回聲為甲狀腺結(jié)節(jié)的C-TIRADS惡性超聲特征，本研究3例有極低回聲結(jié)節(jié), C-TIRADS 和ATA超聲模型一致判斷為惡性，與病理結(jié)果相符。高回聲或等回聲結(jié)節(jié)在ATA超聲模型良惡性判斷中存在一定難度，如高回聲或等回聲結(jié)節(jié)伴隨點(diǎn)狀鈣化等具有高度可疑的惡性特征，甲狀腺結(jié)節(jié)ATA超聲模型出現(xiàn)的結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致超聲醫(yī)師對(duì)診斷的誤判[10-11]。本研究1例惡性結(jié)節(jié)因超聲表現(xiàn)為類似海綿狀結(jié)節(jié)特征被ATA超聲模型誤判為良性。參照ATA超聲模型, 84例良性結(jié)節(jié)因超聲表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)混合實(shí)性偏心結(jié)節(jié)被歸為低度可疑惡性以上類別, ATA超聲模型的診斷特異度下降。本研究中，3例良性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為垂直位生長(zhǎng), C-TIRADS和ATA超聲模型均誤判為惡性。甲狀腺惡性腫瘤在生長(zhǎng)中失去了正常程序調(diào)控，致使前后徑生長(zhǎng)速度大于左右徑，從而呈現(xiàn)直立位生長(zhǎng)，而部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)可因皺縮等改變使得間質(zhì)纖維增多以及紊亂排序，導(dǎo)致甲狀腺后方回聲減弱，二維超聲影像上呈現(xiàn)出類似垂直位生長(zhǎng)的表現(xiàn)[12-13]。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲邊緣特征中, ATA超聲模型將甲狀腺被膜受侵犯作為高度可疑惡性特征，本研究7例結(jié)節(jié)具有甲狀腺被膜受侵特征被病理證實(shí)為甲狀乳頭狀癌，被2種模型正確分類。本研究5例結(jié)節(jié)具有伴彗尾點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的特征按照C-TIRADS分類歸為良性，病理證實(shí)均為良性。彗尾征是聲束多次混響偽像的表現(xiàn)，多見于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，但學(xué)者研究[14]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺髓樣癌中彗尾征發(fā)生率高達(dá)35%，因此伴彗尾點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并非絕對(duì)良性的甲狀腺特征。

本研究存在一些局限性: 首先，本研究為回顧性病例研究，且病例均為有病理結(jié)果證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)，可能造成樣本選擇上的偏差; 其次，本研究病例全部來(lái)源于同一所醫(yī)院，因此應(yīng)增加大樣本多中心的驗(yàn)證以增加結(jié)論的穩(wěn)定性; 最后，本研究未按照結(jié)節(jié)的大小將微小癌和非微小癌進(jìn)行分組，兩者在評(píng)分判斷中可能存在差異，因此以后的研究應(yīng)嘗試差異分組并進(jìn)行進(jìn)一步研究。

C-TIRADS分類與ATA超聲模型對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷均有較好的診斷價(jià)值, C-TIRADS分類的診斷效能更高，其特異度較ATA超聲模型更高，可減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)的誤診率，使更多患者受益。