逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的部分壞死相關(guān)因素分析△

彭 平，董忠根，魏建偉，劉立宏，羅兆彪，曹 舒

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長沙410011）

逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣自1992年由Masquelet教授［1］首次詳細(xì)描述了它的解剖和臨床應(yīng)用之后，經(jīng)過近30年的發(fā)展，逐漸成為修復(fù)下肢遠(yuǎn)端缺損的主流皮瓣之一［1～3，6～9］。很多學(xué)者對該皮瓣的解剖學(xué)以及手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了深入的研究，并提出了很多的技術(shù)改良［4～7］，使得該皮瓣的成功率逐漸提高，適應(yīng)證也逐漸擴大，并且衍生出了很多不同的皮瓣類型［8，9］。

然而，皮瓣的部分壞死仍然是逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的主要并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道該皮瓣的部分壞死率為8.26%～30.59%［10～12］。很多因素影響皮瓣的部分壞死，但是哪些因素起主要作用目前尚無定論。既往的文獻(xiàn)報道多聚焦于手術(shù)因素和患者因素對皮瓣部分壞死的影響［13～17］，通過較大樣本量分析皮瓣因素和皮瓣發(fā)生部分壞死的關(guān)系目前罕見文獻(xiàn)報道。

2001年4月—2019年12月，作者應(yīng)用逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣修復(fù)小腿中下段、踝和足部皮膚軟組織的創(chuàng)面435肢，取得了良好的效果。本研究旨在總結(jié)435肢逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的臨床經(jīng)驗，對影響該皮瓣發(fā)生部分壞死的危險因素進(jìn)行分析，為提高該皮瓣的成功率，改善該皮瓣的臨床預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2001年4月—2019年12月應(yīng)用逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣修復(fù)小腿中下段、踝和足部皮膚軟組織的創(chuàng)面的全部病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他形式的該皮瓣，包括近端蒂皮瓣，穿支蒂螺旋槳皮瓣和交腿皮瓣。

1.2 一般資料

429例患者，包括6例行雙側(cè)皮瓣者，符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中，男336人，占78.32%，女93人，占21.68%；年齡1～81歲，平均（36.59±19.89）歲。皮膚軟組織缺損的病因依次是創(chuàng)傷，為330/435（75.86%）；慢性骨髓炎和不穩(wěn)定性瘢痕，為70/435（16.09%）；腫瘤切除術(shù)后，為 19/435（4.37%），以及醫(yī)源性損傷，為16/435（3.68%）。缺損部位位于跟踝部266例（61.15%），足部100例（22.99%），小腿中下段69例（15.86%）。皮瓣大小為5.0 cm×4.0 cm～20.5 cm×13.0 cm。本研究通過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院臨床研究倫理委員會倫理審查，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的設(shè)計和切取已有很多文獻(xiàn)報道［18～21］。當(dāng)旋轉(zhuǎn)點的位置較高、受區(qū)創(chuàng)面較大或者用于肥胖患者時，筋膜蒂的寬度可適當(dāng)增加到4～6 cm。當(dāng)皮島的寬度大于皮島的長度時（如用于修復(fù)脛前的縱行創(chuàng)面或者跟踝部的橫行創(chuàng)面），采用斜形設(shè)計以縮短瓣部寬度［19］。當(dāng)受區(qū)創(chuàng)面具有死腔時，瓣部的近端可設(shè)計筋膜瓣以填塞死腔［20］。采用順逆結(jié)合法切取皮瓣，確保筋膜蒂的基底具有一個較粗大的穿支血管，必要時可調(diào)整旋轉(zhuǎn)點的位置［21］。當(dāng)創(chuàng)面位于前足背部時，徹底清創(chuàng)后，可用1根3.0 mm斯氏針將踝關(guān)節(jié)固定于背伸位，減少蒂部的無效長度。

1.4 分組和評價指標(biāo)

依據(jù)皮瓣的成活情況，分為部分壞死組（部分皮瓣壞死）和成活組（皮瓣完全成活）。部分皮瓣壞死定義為，皮瓣邊緣壞死超過1 cm，且壞死的深度超過真皮層。皮瓣完全成活定義為，皮瓣完全成活，或者皮瓣邊緣壞死不超過1 cm。

相關(guān)因素包括：患者因素（性別、年齡、病因和缺損部位）、皮瓣因素（旋轉(zhuǎn)點位置、皮瓣近端位置、皮島的長和寬、筋膜蒂的長和寬、皮瓣總長和長寬比）。將小腿后方踝間線至膝關(guān)節(jié)平面平均分為9等份，自下而上依次命名為第1～9區(qū)，皮瓣近端區(qū)劃值為皮瓣轉(zhuǎn)位前皮島近端相應(yīng)的分區(qū)數(shù)值。皮瓣總長為皮島的長加上筋膜蒂的長。長寬比為皮瓣總長和筋膜蒂的寬度的比值［18］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，資料符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher檢驗進(jìn)行分析。皮瓣成活與壞死的二分變量為因變更，其他因素為自變量，行二元多因素邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

435側(cè)下肢應(yīng)用該皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，最遠(yuǎn)端在足背位于跖趾關(guān)節(jié)、足底位于跖骨頸［22］。部分壞死39例，占8.97%，其殘余創(chuàng)面經(jīng)植皮閉合21例，二期縫合修復(fù)4例，換藥后愈合1例，其他皮瓣移植成功修復(fù)9例；完全成活396例，占91.03%。4例（0.92%）患者創(chuàng)面經(jīng)久不愈而最終截肢，包括1例鱗癌，2例難以控制的感染和1例下肢動脈硬化閉塞癥。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～131個月，平均（15.17±12.89）個月，隨訪超過6個月以上患者275例。患者術(shù)后均恢復(fù)獨立行走功能，除4例截肢患者需假肢輔助外，其余患者無需輔助拐杖或支具。皮瓣均恢復(fù)一定程度的保護(hù)性感覺，患者日常生活和勞動無礙。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，60歲，因車禍致右下肢疼痛、流血3 h入院 1a:右小腿下段皮膚軟組織缺損并脛骨外露 1b:X線片示脛腓骨下段骨折 1c:設(shè)計逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣近端位置位于第9區(qū)，皮瓣全長24.5 cm，長寬比6.13∶1 1d:術(shù)后2周皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死2 cm；殘余創(chuàng)面清創(chuàng)后植皮修復(fù)1e:術(shù)后9個月隨訪，骨折愈合 1f:術(shù)后9個月皮瓣外形滿意

2.2 皮瓣成活組和部分壞死組比較

部分壞死與完全成活兩組單項因素比較見表1，兩組性別構(gòu)成、年齡、皮膚軟組織的缺損部位的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。部分壞死組皮瓣筋膜蒂的長度和寬度、皮島的寬和旋轉(zhuǎn)點位置均大于成活組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；部分壞死組皮島的長度、皮瓣總長、皮瓣長寬比和皮瓣近端位置區(qū)劃值均顯著大于成活組（P＜0.05）。

表1 部分壞死組與成活組間的單項因素比較

2.3 邏輯回歸分析

以皮瓣壞死與成活的二分變量為因變更，其他因素為自變量的多元邏輯回歸分析結(jié)果見表2。模型分類能力為91.00%，經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行В▁2=48.631，P＜0.001）。結(jié)果表明：皮瓣的總長度大（OR=3.462，P=0.015）和皮瓣近端位置區(qū)劃值高（OR=3.817，P＜0.001）是皮瓣發(fā)生部分壞死的獨立危險因素。

表2 皮瓣是否部分壞死的邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

導(dǎo)致逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣發(fā)生部分壞死的危險因素很多，例如高齡［15］、長期的不良生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒）［16］、內(nèi)科合并癥（高血壓、糖尿病和周圍血管疾病等）［17］及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)［13-14］等。本研究中，導(dǎo)致皮膚軟組織缺損的病因主要為創(chuàng)傷以及創(chuàng)傷后骨髓炎（91.95%，400/435），較少患者合并有糖尿病和周圍血管疾病等合并癥；本組所有手術(shù)均為通信作者（董忠根）主刀，故本研究可基本排除患者因素和手術(shù)因素對皮瓣部分壞死的影響。

2012年，作者團(tuán)隊總結(jié)了179例逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣，研究皮瓣因素對部分壞死的影響，結(jié)果顯示：皮瓣的瓣寬、長寬比及皮瓣近端位置是該皮瓣的危險因素［18］。截至2019年12月，本科室已行該皮瓣435例，為了進(jìn)一步探討遠(yuǎn)端腓腸筋膜皮瓣發(fā)生部分壞死的危險因素，本研究再次進(jìn)行總結(jié)，為判斷皮瓣的預(yù)后提供參考。

根據(jù)查閱 PubMed,EMBASE,和 Cochrane數(shù)據(jù)庫，截止到2019年12月，共查詢到175篇關(guān)于逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的文獻(xiàn)，其中皮瓣數(shù)超過40例的25篇。本研究結(jié)果顯示：435例皮瓣總的部分壞死率為8.97%，保肢成功率為99.08%，該結(jié)果低于大部分文獻(xiàn)報道的部分壞死率。危險因素分析結(jié)果顯示：皮瓣近端位置和長寬比仍是影響皮瓣發(fā)生部分壞死的因素，瓣部寬度的影響有所降低。

逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣的近端界限目前尚沒有定論。早期學(xué)者多認(rèn)為皮瓣的近端不能超過膝關(guān)節(jié)平面下10 cm［23］。隨著對解剖學(xué)研究的深入，有學(xué)者提出腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)血管可營養(yǎng)至膝關(guān)節(jié)下方5 cm處［24］。為了更簡單、準(zhǔn)確地描述皮瓣的近端位置對皮瓣部分壞死的影響，本研究將小腿后方自膝關(guān)節(jié)平面至踝關(guān)節(jié)平面平均分為9份［18］。本研究發(fā)現(xiàn)部分壞死組皮瓣近端位置區(qū)劃值均顯著大于成活組；隨著皮瓣近端位置的增加，皮瓣的部分壞死率顯著增加；當(dāng)皮瓣的近端位置位于第九區(qū)時，皮瓣的部分壞死率顯著高于其他區(qū)。

Taylor等［4］研究表明，腓動脈穿支間平均存在3.2個真性吻合；腓腸神經(jīng)周圍的血管鏈和腓動脈穿支間存在數(shù)個真性吻合環(huán)［25］，這是逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣能夠跨多個穿支體區(qū)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。本研究中，完全成活皮瓣的最大皮瓣總長為30 cm，皮瓣最大的長寬比為7.14，且皮瓣均完全成活。但是皮瓣的成活長度不是無限制的，皮瓣越長跨越的choke吻合越多，皮瓣的動脈供血和靜脈回流越差。因為皮瓣的蒂部寬度相對穩(wěn)定，本組皮瓣蒂部寬度為3～5 cm，因此皮瓣長寬比越大，皮瓣的部分壞死率越高，特別是皮瓣長寬比＞5∶1時，該結(jié)果和作者前期研究的結(jié)果相一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)皮瓣的全長＞20 cm時，皮瓣的部分壞死率顯著上升，因為蒂部平均寬4.09 cm，所以該因素與皮瓣長寬比對皮瓣部分壞死影響相一致。皮瓣的瓣部因創(chuàng)面大小而異，所以采取有效措施減少蒂部的無效距離有利于皮瓣的成活。

本研究是單中心的回顧性研究，無法做到隨機、對照和雙盲是本研究的局限。后期多中心的回顧性或前瞻性的研究可對影響皮瓣成活的危險因素進(jìn)行深入的探索。

綜上所述， 逆行帶蒂腓腸筋膜皮瓣是修復(fù)下肢遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的一種安全、有效、相對簡單的方式。皮瓣的近端位置對皮瓣的成活具有良好的預(yù)測作用，當(dāng)皮瓣的近端位置位于第九區(qū)、總長超過20 cm或長寬比＞5∶1時，皮瓣的部分壞死率顯著升高。