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    關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折相關(guān)問題

    2022-11-15 08:49:52沈啟捷舒衡生邢國(guó)勝張金利
    中國(guó)矯形外科雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:半月板骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡

    沈啟捷,舒衡生,邢國(guó)勝,張金利*

    (天津市天津醫(yī)院a:創(chuàng)傷骨科;b:骨研所,天津300050)

    脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折的1%[1],常合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、半月板撕裂及韌帶損傷[2~4],骨折類型的嚴(yán)重程度根據(jù)Schatzker分類進(jìn)行描述。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation,ORIF)手術(shù)需要廣泛切開關(guān)節(jié)及分離軟組織,可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、本體感覺障礙、嚴(yán)重的術(shù)后疼痛及傷口并發(fā)癥[5]。近年來(lái),隨著骨折微創(chuàng)治療理念的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定(arthroscopic reduction and internal fixation,ARIF)治療脛骨平臺(tái)骨折受到越來(lái)越多關(guān)注。ARIF在直視關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、骨折精確復(fù)位、優(yōu)化關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷的診治、降低手術(shù)侵襲性及快速康復(fù)等方面顯示出許多優(yōu)勢(shì)[6-12]。盡管對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一般原則存在共識(shí),但對(duì)于骨折類型的選擇、合并軟組織損傷的處理、治療效果評(píng)價(jià)以及手術(shù)操作等方面具有特殊性。本文就上述相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

    1 骨折類型選擇

    ARIF在Schatzker I~Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折治療中均有報(bào)道[4,12],骨折類型在不同研究中存在差異,并不是所有類型脛骨平臺(tái)骨折都適宜行ARIF,采用ARIF最關(guān)鍵因素是適當(dāng)?shù)墓钦圻x擇[8,13]。目前報(bào)道 ARIF主要應(yīng)用于 SchatzkerI~I(xiàn)II型骨折[4,8,9,12~17]。

    脛骨平臺(tái)皮質(zhì)包膜完整或容易恢復(fù)是ARIF必須的前提條件,否則要謹(jǐn)慎選擇ARIF[8,16]。Ackermann等[18]介紹ARIF技術(shù),總結(jié)ARIF適用于移位較輕的簡(jiǎn)單骨折及塌陷骨折。Hartigan等[19]則指出低能量脛骨平臺(tái)單髁壓縮骨折其外側(cè)平臺(tái)邊緣及外側(cè)柱骨皮質(zhì)包膜相對(duì)完整或容易恢復(fù),劈裂骨塊可以鉗夾輕易復(fù)位,采用經(jīng)皮螺釘或竹筏鋼板支撐固定關(guān)節(jié)面骨塊,ARIF可以確保Schatzker I~I(xiàn)II型骨折的最佳解剖復(fù)位。Quattrinid等[20]治療的病例均為Schatzker II、Ⅲ型骨折,且均不涉及較大的骨皮質(zhì)破裂,關(guān)節(jié)鏡證實(shí)骨折全部解剖復(fù)位,關(guān)節(jié)面臺(tái)階均<1 mm,所有患者術(shù)后2個(gè)月關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。而Levy等[16]采用ARIF治療的病例,有4例術(shù)后出現(xiàn)2~4 mm的骨折塌陷。他們分析雖然這4例是Schatzker II型骨折,但伴多關(guān)節(jié)碎片及外側(cè)皮質(zhì)破壞,無(wú)法滿足“皮層包膜”規(guī)則,塌陷的關(guān)節(jié)面骨塊不易復(fù)位。

    Burdin[14]推薦ARIF最好的適應(yīng)證是脛骨外側(cè)平臺(tái)的單純劈裂、單純塌陷和劈裂-塌陷骨折,認(rèn)為骨折經(jīng)皮螺釘固定結(jié)合早期功能鍛煉能夠發(fā)揮ARIF最大效益。Liang等[21]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位孤立的脛骨平臺(tái)后外側(cè)塌陷骨折不需要支撐鋼板固定,空心螺釘可經(jīng)皮膚直接置入軟骨下支撐抬高的碎片。他們治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折26例,隨訪24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)>5 mm的復(fù)位丟失。Leigheb等[9]也認(rèn)為ARIF對(duì)于重建壓縮關(guān)節(jié)面非常有用,是治療脛骨平臺(tái)單髁骨折的有效方法。

    ARIF可以避免較大范圍的關(guān)節(jié)切開,這項(xiàng)技術(shù)正在被用于更復(fù)雜的骨折類型[22~24]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折,由于缺乏有效的微創(chuàng)復(fù)位策略,解剖復(fù)位困難[13,21],關(guān)節(jié)鏡作用是有限的,關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不能得到較好的改善。劉興國(guó)等[17]認(rèn)為復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行切開復(fù)位,手術(shù)難度很高,若應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)難度將更高,對(duì)預(yù)后反而不利。方永剛等[25]指出骨折粉碎、移位嚴(yán)重、極其不穩(wěn)定的Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折,關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及固定難度極大,對(duì)比傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定,其優(yōu)勢(shì)并不明顯。Dall'Oca等[26]比較各型骨折ARIF與ORIF治療效果,二者治療Schatzker V~VI型骨折的中遠(yuǎn)期療效均較差,認(rèn)為ARIF僅限于粉碎較輕骨折。而Ohdera等[5]則將明顯粉碎的Schatzker IV~VI型骨折及皮質(zhì)包膜不易恢復(fù)的骨折歸為ARIF禁忌證。在Verona等[7]的研究中則將脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折視為ARIF的唯一適應(yīng)證。

    另外,粉碎性骨折和Schatzker IV~VI型骨折手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且需要大量灌洗,增加了液體外滲的風(fēng)險(xiǎn),可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征,一般不推薦ARIF治療[7,13]。

    術(shù)前存在退行性軟骨病變將影響關(guān)節(jié)功能,骨折則加重這種影響而不適于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[8,9]。Leigheb等[9]的研究中,ARIF療效不滿意的5例術(shù)前均具有退行性軟骨病變,這些先前存在的病變將對(duì)骨折愈合后的關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生負(fù)面影響。

    2 關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷的診治

    關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷的診治將受益于ARIF技術(shù),同期治療可排除其對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響[5,6,12,14]。Elabjer等[27]對(duì) 75 例 Schatzker I~I(xiàn)II骨折患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,伴發(fā)損傷ARIF組50%(20/40),ORIF組20%(7/35),ARIF組損傷發(fā)生率較高提示關(guān)節(jié)鏡檢查更常用于相關(guān)伴發(fā)損傷的評(píng)估及治療。Jeong等[6]對(duì)比研究SchatzkerⅡ~Ⅵ型骨折ORIF后即行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的療效后得出結(jié)論,ORIF術(shù)后立即進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查有助于徹底清理碎骨片,確定骨折復(fù)位情況,診治關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)損傷,從而減少并發(fā)癥。盡管兩組在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和活動(dòng)范圍沒有顯著差異,而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組發(fā)現(xiàn)29%(10/34)合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,包括半月板損傷6例,前交叉韌帶損傷2例,后交叉韌帶損傷2例,均給予同期治療。

    半月板損傷是脛骨平臺(tái)骨折最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷。Chen等[4]系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)42.2%的脛骨平臺(tái)骨折合并半月板撕裂。Park等[2]報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折外側(cè)半月板撕裂發(fā)生率達(dá)64%。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看半月板損傷與創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)[28]。對(duì)于具備縫合條件的半月板損傷行一期修復(fù)手術(shù),半月板撕裂不適用于縫合時(shí)行半月板部分切除成形術(shù)[2,8,14]。在目前的研究中,骨折復(fù)位同時(shí)進(jìn)行半月板損傷修復(fù)顯示出好的結(jié)果[2,6,27]。Park 等[2]縫合治療脛骨平臺(tái)骨折合并半月板撕裂,在內(nèi)固定取出手術(shù)時(shí),二次關(guān)節(jié)鏡檢查觀察到修復(fù)半月板完全愈合。前交叉韌帶損傷在脛骨平臺(tái)骨折中同樣常見。在所有脛骨平臺(tái)骨折中,21.3%與前交叉韌帶損傷相關(guān)[4]。Tang等[3]報(bào)道前交叉韌帶撕裂發(fā)生率6.8%,撕脫骨折發(fā)生率37.1%。撕脫骨折中SchatzkerⅠ~Ⅲ型18.4%,Schatzker IV~VI型48.2%。多數(shù)研究主張前交叉韌帶脛骨棘撕脫骨折一期關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和固定,前交叉韌帶撕裂重建則在骨折愈合后進(jìn)行[24,27,29]。Wang 等[30]報(bào)告3例后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折合并前交叉韌帶撕裂,關(guān)節(jié)鏡下同期行骨折復(fù)位及前交叉韌帶重建取得滿意療效。

    3 ARIF與ORIF療效對(duì)比

    目前ARIF與ORIF治療脛骨平臺(tái)骨折療效對(duì)比研究大多數(shù)為Schatzker I~I(xiàn)II型骨折??偟膩?lái)說(shuō),ARIF治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床和影像學(xué)結(jié)果令人滿意,患者術(shù)后康復(fù)更快,更容易[7,11,12,27,31,32]。

    Wang等[32]通過(guò)一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論,接受ARIF治療的Schatzker I~I(xiàn)II型患者功能結(jié)果優(yōu)于ORIF。然而這種優(yōu)勢(shì)并不明顯,ARIF優(yōu)勢(shì)在于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),從而縮短住院時(shí)間。Jing等[12]的研究結(jié)果也顯示,ARIF比ORIF提供更好的臨床結(jié)果,明顯縮短住院時(shí)間,患者康復(fù)更快,并且可更多地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。脛骨平臺(tái)外側(cè)關(guān)節(jié)囊的完整性及避免半月板剝離,圍手術(shù)期并發(fā)癥的降低利于提高臨床效果及縮短住院時(shí)間[12,32]。

    Wang等[31]回顧性分析ARIF和ORIF治療57例Schatzker I~I(xiàn)V型骨折指出,盡管這兩種技術(shù)臨床結(jié)果評(píng)價(jià)沒有明顯的差異,都能獲得滿意的臨床評(píng)分,但ARIF能夠獲得更好骨折復(fù)位,Rasmussen放射評(píng)分更好[ARIF(14.1±2.4),ORIF (14.9±2.3),P<0.05],接受ARIF治療患者術(shù)后康復(fù)更快,更容易。這一結(jié)果與Elabjer等[27]報(bào)告類似,兩組臨床和Rasmunssen放射評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ARIF與ORIF均適用于Schatzker I~I(xiàn)II型脛骨平臺(tái)骨折的治療,但兩者住院天數(shù)差異明顯,ARIF組平均(3.10±0.63)d,ORIF組平均(5.51±1.66)d,顯示ARIF術(shù)后恢復(fù)更快。

    Verona等[7]的一項(xiàng)最新研究,比較ARIF和ORIF技術(shù)應(yīng)用于Schatzker I~I(xiàn)II型骨折的臨床和放射學(xué)結(jié)果。所有患者至少隨訪12個(gè)月,平均44.4個(gè)月。ARIF組KSS功能評(píng)分明顯優(yōu)于ORIF組。根據(jù)骨折愈合和疼痛緩解情況,ARIF患者達(dá)到完全負(fù)重的時(shí)間更早。Rasmussen放射學(xué)評(píng)估顯示ARIF組和ORIF組的結(jié)果均為好到極好,沒有顯示兩種手術(shù)技術(shù)之間的顯著差異。Le Barond等[11]報(bào)告了317例Schatzker I~I(xiàn)II型骨折ARIF與ORIF治療的臨床和影像結(jié)果,除HSS評(píng)分及被動(dòng)屈曲方面ARIF優(yōu)于ORIF外,其他臨床結(jié)果評(píng)分及復(fù)位質(zhì)量沒有明顯差異。

    4 并發(fā)癥

    ARIF方法侵襲性降低,并發(fā)癥總體發(fā)生率低[17,31,32]。脛骨平臺(tái)骨折主要的危險(xiǎn)是創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎,Wang等[32]的一項(xiàng)薈萃研究發(fā)現(xiàn)ARIF術(shù)后創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著減低。然而Le Baron等[11]的研究顯示ARIF與ORIF術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率無(wú)明顯差異。Siegler等[33]報(bào)道了約47.6%的患者經(jīng)歷早期骨關(guān)節(jié)炎,這些患者放射評(píng)分較低,Rasmussen放射學(xué)平均8分,沒有骨關(guān)節(jié)炎小組得分是9.4分,骨關(guān)節(jié)炎組6.6分。需要進(jìn)一步研究使用ARIF以降低骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。

    ARIF手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),灌洗液外滲可能造成骨筋膜室間隔綜合征,對(duì)于潛在間隔綜合征的風(fēng)險(xiǎn)不能忽視,特別是 Schatzker IV~VI型骨折累及干骺端時(shí)[4,7~9]。預(yù)防應(yīng)該是最佳的,推薦應(yīng)在重力下對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行液體流入的沖洗而不是泵流入[4,7,14]。如果要使用壓力泵,壓力泵的設(shè)置不應(yīng)高于50 mmHg[13,34]。

    5 手術(shù)要點(diǎn)

    ARIF手術(shù)通常經(jīng)前內(nèi)及前外入路即可直視脛骨平臺(tái)大部分區(qū)域。增加后內(nèi)及后外側(cè)入路直視范圍可以達(dá)到脛骨平臺(tái)后外側(cè),可直視下完成后外側(cè)塌陷骨折的復(fù)位固定[18]。首先行關(guān)節(jié)腔沖洗清除血腫和小碎骨片以改善視野,同時(shí)評(píng)估軟骨病變及其他結(jié)構(gòu)損傷[13~15,20]。對(duì)于 SchatzkerⅠ型劈裂骨折使用寬尖鉗復(fù)位或 joy-stick 技術(shù)復(fù)位[7,14,15]。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折存在關(guān)節(jié)面塌陷,使用前交叉韌帶脛骨定位器定位塌陷區(qū)域[7,13~15],經(jīng)骨折縫隙[35]或干骺端[13,15,16,25,36]開窗進(jìn)行關(guān)節(jié)面復(fù)位。而經(jīng)干骺端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)窗復(fù)位的優(yōu)勢(shì)在于軟骨下支撐隧道更長(zhǎng),并且不會(huì)對(duì)已經(jīng)骨折的外側(cè)柱造成進(jìn)一步損傷[16]。關(guān)節(jié)面復(fù)位包括使用頂棒[15,19,35]或球囊成形技術(shù)[37]。復(fù)位情況評(píng)估需關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合X線透視[13~15,19,20,25,35,36]。有研究介紹了無(wú)透視,全關(guān)節(jié)鏡下完成Schatzker III型骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位技術(shù)[34,38,39],值得借鑒。

    綜上所述,ARIF治療脛骨平臺(tái)骨折是一種安全、可重復(fù)、有效的方法,可更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)骨折復(fù)位,同期治療相關(guān)軟組織損傷且避免廣泛關(guān)節(jié)切開。接受ARIF治療的患者臨床和放射學(xué)評(píng)分結(jié)果滿意,利于減少住院天數(shù)及加快術(shù)后康復(fù)。由于微創(chuàng)治療的需要,ARIF技術(shù)嘗試在復(fù)雜類型的骨折中應(yīng)用。然而,關(guān)節(jié)鏡只是一種評(píng)估工具,補(bǔ)充通過(guò)透視得到的信息。外科醫(yī)生的關(guān)節(jié)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)及骨折模式起著非常重要的作用,使用ARIF最關(guān)鍵的因素是適當(dāng)?shù)墓钦圻x擇。未來(lái)需要多中心、前瞻性及隨機(jī)研究對(duì)比各類型脛骨平臺(tái)骨折采用ARIF和ORIF治療的長(zhǎng)期功能結(jié)果。

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