指背多級(jí)推進(jìn)皮瓣的解剖學(xué)研究

陳京國(guó)，仇申強(qiáng)，朱明昇，郝麗文，王增濤，

1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院手足外科，濟(jì)南 250021；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院手足外科，濟(jì)南 250021

手指創(chuàng)面的修復(fù)方式多樣[1]，因V-Y 推進(jìn)皮瓣具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、皮瓣成活良好，皮瓣質(zhì)地、色澤、皮紋與受區(qū)相近，感覺(jué)恢復(fù)良好、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，成為修復(fù)手指中小創(chuàng)面的首選方法[2～6]。目前的臨床應(yīng)用中，V-Y 推進(jìn)皮瓣多用于修復(fù)指掌側(cè)創(chuàng)面，由于指背推進(jìn)皮瓣的推進(jìn)距離小限制了其在手指背側(cè)創(chuàng)面修復(fù)的應(yīng)用。為此我們?cè)O(shè)計(jì)指背多級(jí)推進(jìn)皮瓣，通過(guò)將指背皮膚的延展性、皮下淺筋膜的滑動(dòng)性、指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移與指固有動(dòng)脈的彈性這4 個(gè)因素的疊加作用來(lái)增加指背皮瓣的推進(jìn)距離。

1 材料和方法

1.1 材料

新鮮成人手標(biāo)本11 側(cè)，示指6 指、中指9 指、環(huán)指10 指、小指9 指。用紅色乳膠經(jīng)動(dòng)脈灌注標(biāo)本，將標(biāo)本放入-30 ℃的冰箱放置3～4 d，待乳膠完全凝固后化凍解剖。

1.2 多級(jí)推進(jìn)的原理

指背皮瓣推進(jìn)的最大距離取決于皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣的推進(jìn)位置。切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣與兩側(cè)緣的皮膚，牽拉皮膚通過(guò)皮膚本身的延展性可增加一段長(zhǎng)度，切開(kāi)四周皮膚至淺筋膜層后利用皮下淺筋膜的滑動(dòng)性可以使皮瓣推進(jìn)距離更大；臨床上的指背推進(jìn)皮瓣大多保留筋膜蒂[7～11]，利用皮膚的延展性和皮下筋膜的滑動(dòng)性增加皮瓣的推進(jìn)距離來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，但是推進(jìn)距離有限，很難滿(mǎn)足臨床上修復(fù)創(chuàng)面的需要；以往有文獻(xiàn)報(bào)道利用以指固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂的指背推進(jìn)皮瓣修復(fù)指背創(chuàng)面[7]：皮下淺筋膜切斷游離，皮瓣保留指固有動(dòng)脈背側(cè)支，通過(guò)背側(cè)支的彈性增加推進(jìn)距離，皮瓣推進(jìn)距離有所增加，但仍不能滿(mǎn)足大部分指背創(chuàng)面修復(fù)的需要。

為進(jìn)一步增加指背皮瓣的推進(jìn)距離，通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)利用指固有動(dòng)脈垂直發(fā)出的背側(cè)支角度的變化即角位移，把背側(cè)支向指背的垂直距離變成向遠(yuǎn)端推進(jìn)的距離，指背皮瓣的推進(jìn)距離可繼續(xù)增加，再游離指固有動(dòng)脈切斷除背側(cè)支外的其余分支，利用其彈性進(jìn)一步增大推進(jìn)距離；這兩個(gè)因素對(duì)推進(jìn)距離的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)大于皮膚的延展性和皮下淺筋膜的滑動(dòng)性。皮膚的延展性、皮下筋膜的滑動(dòng)性、指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移和指固有動(dòng)脈的彈性4 個(gè)因素的多級(jí)疊加作用后，指背皮瓣的推進(jìn)距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳統(tǒng)指背推進(jìn)皮瓣的推進(jìn)距離。

（1）皮膚的延展性：皮膚的延展性是指皮膚張力，皮膚本身具有一定的延展性，在受到一定拉力牽拉時(shí)皮膚向遠(yuǎn)端拉伸可增加一段長(zhǎng)度（圖1）。

圖1 皮膚的延展性A：皮膚拉伸前B：皮膚拉伸后a.島狀皮瓣1.皮瓣的原始長(zhǎng)度2.皮膚牽拉后增加的長(zhǎng)度Fig.1 The ductility of the skinA: Before the skin was stretched; B:After the skin was stretched; a,island flap; 1, the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched

（2）皮下淺筋膜的滑動(dòng)性：指背皮下筋膜疏松、滑動(dòng)性較大，利用其滑動(dòng)度可增加皮瓣的推進(jìn)距離（圖2）。

圖2 皮下淺筋膜的滑動(dòng)性A:皮下淺筋膜滑動(dòng)前 B:皮下淺筋膜滑動(dòng)后a.島狀皮瓣 b.皮下淺筋膜 1.皮瓣的原始長(zhǎng)度 2.皮膚牽拉后增加的長(zhǎng)度 3.皮下淺筋膜滑動(dòng)的距離Fig.2 The sliding of the subcutaneous superficial fasciaA: Before the subcutaneous superficial fascia was slipped; B:After subcutaneous superficial fascia I was slippeda, island flap; b, the subcutaneous superficial fascia; 1,the original length of the flap; 2, the increased length after the skin is stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped

（3）指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移：角位移是描述物體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)位置變化的物理量，指以特定方式圍繞指定軸旋轉(zhuǎn)點(diǎn)或線(xiàn)的弧度的角度。皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)的過(guò)程中,帶筋膜蒂的指固有動(dòng)脈背側(cè)支自發(fā)出點(diǎn)為軸發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)使皮支角度發(fā)生變化，指背皮瓣推進(jìn)距離增加（圖3）。

圖3 指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移A: 指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移前 B: 指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移后 a. 島狀皮瓣 b. 皮下淺筋膜 c. 指背穿支 d. 指固有動(dòng)脈 1. 皮瓣的原始長(zhǎng)度 2. 皮膚牽拉后增加的長(zhǎng)度 3.皮下淺筋膜滑動(dòng)的距離 4. 利用指固有動(dòng)脈背側(cè)支角位移增加的長(zhǎng)度Fig.3 The angular displacement of the dorsal branch from the proper digital arteryA: Before the angular displacement of the dorsal branch; B: After the angular displacement of the dorsal branch; a, island flap; b, the subcutaneous superficial fascia; c, the dorsal branch d. the proper digital artery; 1, the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped;4,the increased length by the angular displacement of the dorsal branch

（4）指固有動(dòng)脈的彈性：指固有動(dòng)脈自身具有一定彈性,受到牽拉后使皮瓣推進(jìn)距離進(jìn)一步增加，游離的指動(dòng)脈越長(zhǎng)，可利用的血管彈性作用越大(圖4)。

圖4 指固有動(dòng)脈的彈性A: 指固有動(dòng)脈拉伸前 B: 指固有動(dòng)脈拉伸后 a. 島狀皮瓣 b.皮下淺筋膜c. 背側(cè)支d. 指固有動(dòng)脈1. 皮瓣的原始長(zhǎng)度2. 皮膚牽拉后增加的長(zhǎng)度3. 皮下淺筋膜滑動(dòng)的距離4. 利用指固有動(dòng)脈背側(cè)支角位移增加的長(zhǎng)度5. 利用指固有動(dòng)脈彈性增加的長(zhǎng)度Fig.4 The elasticity of the proper digital arteryA:Before the proper digital artery was stretched; B:After the proper digital artery was stretched; a. island flap; b. the subcutaneous superficial fascia; c.the dorsal branch; d.the proper digital artery;1,the original length of the flap; 2, the increased length after the skin was stretched; 3, the distance of the subcutaneous superficial fascia being slipped; 4, the increased length by the angular displacement of the dorsal branch; 5, the increased length by the elasticity of the proper digital artery

（5）通過(guò)皮膚的延展性、皮下淺筋膜的滑動(dòng)性、指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移與指固有動(dòng)脈的彈性這4 個(gè)因素的多級(jí)疊加作用，指背皮瓣的推進(jìn)距離明顯增加（圖5）。

圖5 多級(jí)推進(jìn)指背皮瓣原理模式圖Fig.5 Schematic pattern diagram of the dorsal multi-grade advanced flap

1.3 方法

1.3.1 皮瓣設(shè)計(jì)

（1）手指中節(jié)背側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)（圖6A）：皮瓣的兩側(cè)緣為手指兩側(cè)與背側(cè)皮膚的交界。遠(yuǎn)側(cè)緣為遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋的中間線(xiàn)。近側(cè)緣為近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋的中間線(xiàn)。

（2）手指近節(jié)背側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)（圖7A）：皮瓣的兩側(cè)緣為手指兩側(cè)與背側(cè)皮膚的交界。遠(yuǎn)側(cè)緣為近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋的中間線(xiàn)。近側(cè)緣位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，在臨床手術(shù)中皮瓣近側(cè)緣設(shè)計(jì)成V 形，以使皮瓣推移后創(chuàng)面可以直接縫合，但本實(shí)驗(yàn)只探究皮瓣的推進(jìn)距離，故皮瓣近側(cè)緣的形狀不做特別的設(shè)計(jì)。

1.3.2 皮瓣切取的方法 示、中指以尺側(cè)血管為蒂，環(huán)、小指以橈側(cè)血管為蒂。切取方法（以環(huán)指為例）：切開(kāi)環(huán)指橈側(cè)皮膚,在皮膚和淺筋膜之間向掌側(cè)解剖游離至接近手指掌側(cè)皮膚與手指?jìng)?cè)方皮膚的交界處，再切開(kāi)皮瓣尺側(cè)緣、近側(cè)緣和遠(yuǎn)側(cè)緣的皮膚和淺筋膜，在淺筋膜和腱周膜之間向環(huán)指橈側(cè)游離至手指?jìng)?cè)方，繼續(xù)在淺筋膜與骨膜（腱周膜）之間向掌側(cè)游離至近屈肌腱鞘起始處，顯露環(huán)指橈側(cè)指固有動(dòng)脈和指固有神經(jīng)，保留環(huán)指橈側(cè)指固有動(dòng)脈的指背側(cè)支，切斷其余分支，分離指固有動(dòng)脈與神經(jīng)，形成以橈側(cè)指固有動(dòng)脈及淺筋膜為蒂的指背皮瓣（圖6B、圖7B）。指背皮瓣的血供依賴(lài)走行于手指?jìng)?cè)方淺筋膜中的指固有動(dòng)脈背側(cè)支，帶手指?jìng)?cè)方筋膜蒂既可避免指固有動(dòng)脈背側(cè)支受到過(guò)度牽拉，也使皮瓣的切取更方便。分別將中節(jié)和近節(jié)指背皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)，使用量尺測(cè)量中節(jié)、近節(jié)指背皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣的推進(jìn)距離（圖6C、圖7C）。

圖6 中節(jié)多級(jí)指背推進(jìn)皮瓣A:中節(jié)指背皮瓣的設(shè)計(jì)B:中節(jié)指背皮瓣的切取C:向遠(yuǎn)端推進(jìn)中節(jié)指背皮瓣Fig.6 The dorsal multi-grade advancing flap in the middle segment of the fingerA: the design of dorsal advancing flap in the middle segment of the finger; B: the cutting of dorsal advancing flap in the middle segment of the finger; C:pushing the flap toward the distal back of the finger

圖7 近節(jié)多級(jí)推進(jìn)皮瓣A:近節(jié)指背皮瓣的設(shè)計(jì)B:近節(jié)指背皮瓣的切取C:向遠(yuǎn)端推進(jìn)近節(jié)指背皮瓣Fig.7 The dorsal multi-grade advancing flap in the proximal segment of the fingerA:the design of dorsal advancing flap in the proximal segment of the finger; B: the cutting of dorsal advancing flap in the proximal segment of the finger; C: pushing the flap toward the distal back of the finger

2 結(jié)果

各手指的平均長(zhǎng)度和中節(jié)指背皮瓣、近節(jié)指背皮瓣的平均推進(jìn)距離見(jiàn)(表1)。

表1 各手指的長(zhǎng)度和指背皮瓣的推進(jìn)距離(min～max)mmTab.1 Length of each finger and the propulsion distance of the dorsal flap Mean±SD(min～max)mm

表1 各手指的長(zhǎng)度和指背皮瓣的推進(jìn)距離(min～max)mmTab.1 Length of each finger and the propulsion distance of the dorsal flap Mean±SD(min～max)mm

通過(guò)皮膚的延展性、皮下淺筋膜的滑動(dòng)性、指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移與指固有動(dòng)脈的彈性這4 種因素的疊加作用進(jìn)行多級(jí)推進(jìn)后，指背皮瓣最大推進(jìn)距離可達(dá)4.5 cm，平均距離2.5 cm，近節(jié)指背皮瓣推進(jìn)距離大于遠(yuǎn)節(jié)指背皮瓣。

3 討論

指背多級(jí)推進(jìn)皮瓣是利用皮膚的延展性、皮下筋膜的滑動(dòng)性、指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移與指固有動(dòng)脈的彈性這4 個(gè)因素的疊加作用增加推進(jìn)距離，這4個(gè)因素都各自對(duì)指背皮瓣推進(jìn)起到一定作用。皮膚的延展性和皮下淺筋膜的滑動(dòng)性對(duì)皮瓣的推進(jìn)距離的貢獻(xiàn)相對(duì)小，指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移與指固有動(dòng)脈的彈性對(duì)皮瓣推進(jìn)距離的貢獻(xiàn)更大一些。

指固有動(dòng)脈背側(cè)支的角位移對(duì)皮瓣推進(jìn)距離的貢獻(xiàn)大小主要取決于兩個(gè)因素，一是背側(cè)支蒂的有效長(zhǎng)度，二是背側(cè)支角位移的度數(shù)。背側(cè)支蒂的有效長(zhǎng)度是指從指固有動(dòng)脈的起始處至皮瓣側(cè)緣的距離。皮瓣的推進(jìn)距離與背側(cè)支蒂的有效長(zhǎng)度成正相關(guān)，皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)皮瓣的側(cè)緣設(shè)計(jì)在手指兩側(cè)與背側(cè)皮膚的交界或者更偏向背側(cè)。遠(yuǎn)離蒂部的皮瓣側(cè)緣由于帶蒂筋膜更長(zhǎng)其推進(jìn)距離會(huì)大于近蒂部的皮瓣側(cè)緣的推進(jìn)距離。近節(jié)指背皮瓣較中節(jié)指背皮瓣皮下筋膜滑動(dòng)性大并且指固有動(dòng)脈背側(cè)支的有效長(zhǎng)度大推進(jìn)距離會(huì)更大。

指固有動(dòng)脈本身具有一定的彈性，利用這一特性向遠(yuǎn)端牽拉皮瓣時(shí)指固有動(dòng)脈延長(zhǎng)從而使皮瓣推進(jìn)距離增加，由于指固有動(dòng)脈發(fā)出的分支會(huì)限制皮瓣的推進(jìn)距離，因此需切斷指固有動(dòng)脈背側(cè)支外的其余分支。游離的指固有動(dòng)脈越長(zhǎng)，可利用的血管彈性作用越大。

指固有神經(jīng)及其各分支的彈性小于指固有動(dòng)脈及其分支。皮瓣攜帶神經(jīng)會(huì)減少皮瓣的推進(jìn)距離，但是也保護(hù)了血管免受牽拉。如果皮瓣推進(jìn)距離夠用建議攜帶神經(jīng)。

本研究標(biāo)本數(shù)量為小樣本，并且是憑借經(jīng)驗(yàn)用手施加的適當(dāng)力量進(jìn)行推進(jìn)，所得數(shù)據(jù)與臨床實(shí)際應(yīng)用存在一定差異，但是仍可作為臨床的參考的依據(jù)。