針尖斜面不同方向進(jìn)針對(duì)內(nèi)瘺血管的影響

吳偉娟

523000東莞東華醫(yī)院血液凈化科，廣東東莞

近年來(lái)隨著血液透析患者人數(shù)的逐漸增加，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成為最常用的透析血管通路，并被臨床上稱(chēng)為患者的“生命線”。有效保護(hù)及利用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，能夠提高血液透析的充分性，防止發(fā)生并發(fā)癥。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指利用手術(shù)的方法在患者皮下建立一種長(zhǎng)期使用的永久性血管通道，包括自體內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。動(dòng)脈端的穿刺部位，一般選擇在距內(nèi)瘺口上方5 cm 左右，而靜脈端一般選擇肢體近心端，穿刺點(diǎn)也應(yīng)該位于動(dòng)脈穿刺點(diǎn)10 cm 以上。常規(guī)穿刺方法一般選擇針尖斜面向上方法，這也是日常操作中經(jīng)常使用到的方法，但是難以保證穿刺準(zhǔn)確率，而且還存在很多缺點(diǎn)，例如穿刺創(chuàng)面大、拔針后內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、不容易愈合，穿刺部位導(dǎo)致皮膚與血管粘連，易發(fā)生出血等現(xiàn)象[1]。因此本文選擇68 例患者，分析不同穿刺角度對(duì)于患者及其內(nèi)瘺的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取東莞東華醫(yī)院自2020年6月-2021年10月收治的68 例血液透析患者作為研究對(duì)象，按照動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針尖方向?qū)⒒颊叻譃閮山M。對(duì)照組采用常規(guī)針尖斜面朝向上方進(jìn)行穿刺；研究組采用穿刺時(shí)首先將針頭傾斜一定角度進(jìn)入血管后，斜面向下緩慢進(jìn)針。對(duì)照組34 例，男18 例，女16 例；年齡40~56歲，平均(48.5±5.2)歲。研究組34 例，男19 例，女15 例；年齡41~57 歲，平均(49.2.±4.8)歲。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者認(rèn)知能力正常，能夠積極配合研究；②患者表達(dá)能力良好，痛覺(jué)感受正常；③患者及家屬自愿加入本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在接受手術(shù)治療或者存在多個(gè)器官器質(zhì)性病變等；②意識(shí)不清或者認(rèn)知障礙[2]。

治療方法：在穿刺前首先應(yīng)該選擇合適的位置和穿刺血管，穿刺位置需要避開(kāi)靜脈瓣和關(guān)節(jié)，而動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)距離吻合點(diǎn)至少5 cm 距離，穿刺時(shí)選擇彈性較大并且比較直的血管，為了減少再循環(huán)，應(yīng)該順血流的方向進(jìn)行穿刺，每次穿刺時(shí)避開(kāi)前一次穿刺的位置，避免定時(shí)定針穿刺[3]。操作應(yīng)符合無(wú)菌操作原則，常規(guī)消毒鋪巾后對(duì)于患者穿刺部位皮膚進(jìn)行全面消毒，待消毒液晾干之后使用手將皮膚組織繃緊后再進(jìn)行穿刺。

對(duì)照組患者是采用常規(guī)針尖斜面向上方向進(jìn)行穿刺，針頭進(jìn)入血管以后，緩慢平行推入針柄，應(yīng)貼近皮膚組織，將穿刺針固定在一定位置[5]。穿刺成功后，使用創(chuàng)可貼將針眼進(jìn)行覆蓋，并用膠布固定，使得膠布處于繃緊狀態(tài)，避免出現(xiàn)松動(dòng)[4]。

研究組患者針尖稍微傾斜20°，穿入血管后應(yīng)當(dāng)斜面向上逐漸緩慢進(jìn)針，再將針?lè)D(zhuǎn)180°后以斜面向下的方式進(jìn)針，直到達(dá)到需要的深度，隨后固定穿刺針的位置，使得針頭在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，不能與血管壁緊密接觸。穿刺成功后，使用創(chuàng)可貼將針眼進(jìn)行覆蓋，并用膠布固定，使得膠布處于繃緊狀態(tài)，避免出現(xiàn)松動(dòng)[5]。

觀察指標(biāo)：使用視覺(jué)模擬程度評(píng)分量表(VAS)評(píng)估不同穿刺方法對(duì)于患者疼痛程度的影響，1～4 分為輕度疼痛，5～7分為輕度疼痛，8～10分為重度疼痛。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者心理狀態(tài)，每個(gè)項(xiàng)目包括20個(gè)條目，總分為100分，分別在試驗(yàn)前、試驗(yàn)后6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明患者心理狀態(tài)越差。使用血管超聲醫(yī)學(xué)檢查診斷患者出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺血管瘤等并發(fā)癥的情況[6]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

不同穿刺方法對(duì)于患者疼痛程度的影響：研究組患者中重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同穿刺方法對(duì)于患者疼痛程度的影響[n(%)]

不同穿刺方法對(duì)于患者心理狀態(tài)評(píng)分的影響：穿刺前兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；穿刺6個(gè)月后、12 個(gè)月后研究組患者焦慮和抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SAS及SDS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表2 兩組SAS及SDS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別 n 穿刺前 穿刺6個(gè)月后 穿刺12個(gè)月后SAS SDS SAS SDS SAS SDS對(duì)照組 34 48.5±6.3 56.7±6.2 41.3±5.4 46.5±5.3 35.4±4.2 37.6±4.3研究組 34 47.9±5.9 57.3±6.5 36.4±4.8 39.1±5.2 27.5±3.4 28.6±3.7 t 0.405 0.389 3.955 5.811 8.525 9.251 P 0.687 0.698 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：研究組患者內(nèi)瘺血管瘤、內(nèi)瘺狹窄以及內(nèi)瘺閉塞并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

討 論

慢性腎臟病終末期患者采用血液透析治療，能夠提高生存質(zhì)量和生存率，而在血液透析過(guò)程中建立良好的血管通路，也是治療成功的重要保障條件。良好穿刺技術(shù)是延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命的前提，也是血液凈化科護(hù)理人員必備的技能之一[7]。臨床上使用的穿刺針一般為16~17 G 不銹鋼穿刺針，可以滿足基本的血流量，但是進(jìn)針的方向不同，也會(huì)對(duì)于血管透析的治療效果產(chǎn)生很大的差異。本研究選取兩組患者分析針尖斜面向上或者針尖斜面向下的差異，結(jié)果表明針尖斜面向下時(shí)，能夠降低患者的疼痛程度，并且發(fā)生血管瘤狹窄、閉塞等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低，獲得了更大的臨床益處，這與文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果一致。

在實(shí)踐過(guò)程中我們還可以看到，相同的患者在使用同一動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)時(shí)，使用內(nèi)瘺穿刺針斜面向下操作時(shí)，能夠使得針尖處于懸浮狀態(tài)，避免與血管貼壁，這樣就能使得血流量增加，維持建立完好的血管通路，而且這種中間截面相差方法也能夠保護(hù)患者，創(chuàng)面小、術(shù)后修復(fù)時(shí)間短，有利于保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能，延長(zhǎng)使用壽命[9]。但是這種方法對(duì)于穿刺的技術(shù)要求很高，例如進(jìn)針的角度和力度。不同患者在治療過(guò)程中血管通路的形成和狀態(tài)都不相同，在長(zhǎng)時(shí)間使用穿刺針的情況下，血管壁就會(huì)出現(xiàn)增生或者是變形，如果能夠調(diào)整穿刺針的斜面方向，就能夠使得針尖與血管壁呈現(xiàn)順應(yīng)關(guān)系，降低針頭對(duì)于患者的損傷，此外避免血流向下時(shí)具有很大的沖擊力，保護(hù)血管壁，因此出現(xiàn)血管狹窄、阻塞的概率降低[10]。

有研究資料表明，長(zhǎng)期血液透析患者存在焦慮、抑郁狀態(tài)，而這種狀態(tài)有部分原因是患者透析前對(duì)穿刺存在恐懼感[11]。在本研究中，針尖斜面向下的患者焦慮、抑郁評(píng)分低于針尖斜面向上。這種穿刺方法還能夠充分減少對(duì)于患者內(nèi)瘺血管的損傷程度。翻轉(zhuǎn)進(jìn)針后，逐漸向下延伸到達(dá)需要的深度，也可以避免損傷血管前面部分的內(nèi)膜，在保證建立良好血管通路的過(guò)程中，還能減輕疼痛感，消除焦慮恐懼情緒，提高患者的舒適度。優(yōu)質(zhì)、安全性較高的穿刺技術(shù)，不僅能提高患者治療依從性，而且還有利于維持和諧的護(hù)患關(guān)系，有著良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[12]。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺過(guò)程中，可以使用針尖斜面向上后翻轉(zhuǎn)再斜面向下的方法，不僅能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能夠降低疼痛評(píng)分，緩解患者不良情緒，保證成功率，提高透析治療效果，這種方法具有重要的臨床推廣價(jià)值。