獨(dú)活寄生湯治療椎間孔鏡術(shù)后遺留坐骨神經(jīng)痛療效觀察

弓臣

102208北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨四疼痛科，北京

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PELD)是目前能夠在內(nèi)鏡下準(zhǔn)確有效摘除突出椎間盤組織，探查及顯露神經(jīng)，進(jìn)而使神經(jīng)得到減壓的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)[1]。該手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，近年來被廣泛用于臨床手術(shù)。PELD 是針對(duì)椎間盤突出治療較為先進(jìn)的一種手術(shù)方式，但術(shù)中往往會(huì)因?yàn)檫^度的神經(jīng)牽拉、射頻灼傷或者套筒的擠壓，而造成神經(jīng)的術(shù)后損傷。因L4/5、L5/S1最容易發(fā)生椎間盤突出，故PELD 對(duì)于坐骨神經(jīng)的損傷常常發(fā)生。本研究采用內(nèi)服獨(dú)活寄生湯配合針灸對(duì)PELD 術(shù)后患者并發(fā)坐骨神經(jīng)痛進(jìn)行治療，取得一定臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取于2020年1月-2021年1月在北京昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的PELD術(shù)后患者60例，所有患者經(jīng)PELD 手術(shù)治療后均出現(xiàn)下肢放射性疼痛癥狀，直腿抬高試驗(yàn)均為陽性，可伴有腰部活動(dòng)功能受限。入組前行術(shù)后CT 及MRI 檢查排除腰椎間盤突出復(fù)發(fā)或者減壓不徹底的可能，于超聲引導(dǎo)下行選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)篩選根性痛患者，以明確坐骨神經(jīng)痛是否與PELD 手術(shù)機(jī)械損傷相關(guān)。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯方法：患者側(cè)臥于診療床，患側(cè)在上，定點(diǎn)：選PELD手術(shù)后受累脊神經(jīng)節(jié)段，于超聲下定位責(zé)任節(jié)段相應(yīng)橫突下緣與椎體外緣交角(神經(jīng)出口根走形處)，皮膚穿刺點(diǎn)定于相應(yīng)腰椎棘突間隙中線外側(cè)旁開4～6 cm。常規(guī)皮膚清毒后，將10 cm的22號(hào)穿刺針垂直于皮膚快速透皮進(jìn)針，后于超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針直達(dá)目標(biāo)靶點(diǎn)(橫突與椎體外緣交角)深度為5～9 cm，此時(shí)不注藥，可尋找下肢放射異感，如無法引出異感可于此處回抽，若無腦脊液及回血，可予以緩慢注射鎮(zhèn)痛液5 mL(0.5%利多卡因)，注藥時(shí)詢問患者下肢有無疼痛區(qū)域異感，多數(shù)患者可向下傳導(dǎo)復(fù)制既往疼痛區(qū)域，注藥完畢后，觀察患者既往疼痛區(qū)域癥狀有無緩解，如疼痛緩解程度達(dá)到50%以上，符合樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過內(nèi)鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)手術(shù)治療；②術(shù)后出現(xiàn)典型的坐骨神經(jīng)痛合并直腿抬高試驗(yàn)＜70°(+)；③CT或MRI提示：未見腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)及術(shù)后遺留髓核情況；④經(jīng)過超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)阻滯后坐骨神經(jīng)痛明顯緩解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后減壓不徹底的病例；②經(jīng)過其他保守治療的患者；③患有精神類疾病或無法正確評(píng)估自身癥狀者；④雙階段椎間盤突出脊柱內(nèi)鏡術(shù)后的患者；⑤伴有嚴(yán)重頸椎及胸椎病的患者。

治療方法：觀察組采用獨(dú)活寄生汽配合針灸治療，對(duì)照組給予針灸治療。①中藥治療：口服獨(dú)活寄生湯。方劑組成：藥物組成：獨(dú)活30 g，桑寄生20 g，杜仲10 g，牛膝10 g，川芎12 g，防風(fēng)10 g，茯苓15 g，肉桂3 g，人參15 g，當(dāng)歸15 g，芍藥10 g，細(xì)辛3 g，秦艽10 g，生地黃10 g，甘草5 g，若疼痛較甚者，可酌加制川烏、制草烏；寒偏重者，可加制附子、巴戟天；濕偏重者，可加黃柏、蒼術(shù)、防己；風(fēng)邪偏甚者，可加威靈仙、尋骨風(fēng)血瘀加紅花，桃仁；久病入絡(luò)者加全蟲，蜈蚣。用法：1 劑/d，分2 次水煎服，7 劑1 個(gè)療程。②針灸取穴。主穴：環(huán)跳、委中、秩邊、腰夾脊穴。配穴：承扶、殷門、承山、委中、昆侖。操作：7 寸針針刺環(huán)跳、秩邊刺激坐骨神經(jīng)后留針，短針針刺委中刺激脛神經(jīng)后留針，其他常規(guī)取穴針刺得氣為止，留針20 min，1 次/d，5 次1 個(gè)療程，間隔2 d進(jìn)行下1個(gè)療程。隨訪3個(gè)月。

觀察指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[2]分別評(píng)估并記錄兩組患者治療前后的疼痛程度。其中VAS 評(píng)分差值(治療前-治療后)＞3 分為顯效，1 分＞VAS 評(píng)分差值(治療前-治療后)≤3 分為有效，VAS 評(píng)分差值(治療前-治療后)≤1分為無效。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床癥狀及查體情況基本消失為顯效，臨床癥狀及體征明顯改善為有效，臨床癥狀及體征略改善或無好轉(zhuǎn)為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

3 個(gè)月隨訪兩組患者治療效果比較結(jié)果，觀察組總有效率為93.3%，優(yōu)于對(duì)照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床療效比較(n)

兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較：治療后，兩組患者的VAS 評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組降低幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后 P觀察組 30 5.73±1.07 2.14±0.68 ＜0.001對(duì)照組 30 5.70±1.06 3.52±0.98 ＜0.01

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見的疾病，病因病理是腰椎椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核或軟骨終板向外突出壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根而出現(xiàn)的腰部疼痛伴有放射性腿痛的一系列癥狀，常伴有下肢的麻木及無力感。病重者可有椎管狹窄而導(dǎo)致間歇性跛行，病程較長者也可導(dǎo)致下肢肌肉萎縮及肌力減退。腰椎間盤突出癥的發(fā)生目前呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，這也與社會(huì)的壓力增加和生活方式的改變密切相關(guān)。現(xiàn)實(shí)生活中腰椎間盤突出癥往往在不經(jīng)意間發(fā)生，一方面與椎間盤的老化有關(guān)，另一方面與長期不良的生活方式相關(guān)，比如長期久坐或腰部負(fù)重，此類疾病可嚴(yán)重影響人們的學(xué)習(xí)、生活及工作。治療腰椎間盤突出癥的方法有很多，大體上可分為保守治療和手術(shù)治療，保守包括牽引理療、沖擊波、神經(jīng)阻滯以及中醫(yī)針灸和推拿等治療方法；手術(shù)治療可以是常規(guī)的傳統(tǒng)開放式減壓及結(jié)合脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)的使用，另一類就是目前較為流行的微創(chuàng)手術(shù)。而其中椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)[4]是目前效果最佳，且最受推崇的一種手術(shù)方式。1991年，Kambin 等[5]設(shè)計(jì)出經(jīng)后外側(cè)入路椎間盤手動(dòng)切吸的工具和技術(shù)，并提出“Kambin”安全三角。1997年，美國Anthony Yeung教授[6]研究出新一代同軸脊柱內(nèi)鏡YESS 系統(tǒng)，經(jīng)Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行椎間盤內(nèi)減壓。2002年德國Thomas HoogLand 教授[7]報(bào)告了在楊氏技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展，創(chuàng)新的經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的Thessys 技術(shù)。近30年，椎間孔鏡技術(shù)得到了長足的發(fā)展和進(jìn)步，無須大范圍的切除骨質(zhì)，盡可能小范圍地破壞肌肉及韌帶組織；相比于傳統(tǒng)手術(shù)，其在安全性及創(chuàng)傷程度方面均有其絕對(duì)性的優(yōu)勢(shì)。此類手術(shù)與傳統(tǒng)微創(chuàng)治療(比如椎間盤鏡)想比較可進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，從一定程度上降低術(shù)后粘連以及腰椎術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生，目前廣泛在臨床中應(yīng)用[8-9]。但此類手術(shù)對(duì)手術(shù)精細(xì)度要求高，對(duì)于初學(xué)者，由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的缺乏，不適當(dāng)?shù)姆磸?fù)穿刺造成神經(jīng)損傷，再者神經(jīng)根周圍射頻的過度使用造成神經(jīng)根的燒灼傷，對(duì)于椎管狹窄病例粘連組織的暴力牽拉也會(huì)對(duì)神經(jīng)造成不必要的傷害，故術(shù)后坐骨神經(jīng)痛時(shí)有發(fā)生。黃克倫等[10]行椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥患者132 例，其中術(shù)后神經(jīng)根性痛覺過敏3 例；ZHOU 等[11]在內(nèi)鏡下摘出椎間盤手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后常見并發(fā)癥為遺留椎間盤髓核、硬膜囊撕裂以及術(shù)后神經(jīng)根炎導(dǎo)致的痛覺過敏或下肢燒灼樣疼痛。

坐骨神經(jīng)痛屬中醫(yī)“痹證”范疇，可由外傷或風(fēng)寒濕痹為標(biāo)阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢而產(chǎn)生。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛，故筆者認(rèn)為本病是以正虛為本，補(bǔ)益肝腎為其根本治則，正氣才得恢復(fù)，邪氣方能自除。獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，可通過益肝腎、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛的作用達(dá)到扶正祛邪、養(yǎng)血息風(fēng)、活血化瘀、通絡(luò)止痛。椎間孔鏡手術(shù)對(duì)軟組織與骨關(guān)節(jié)的破壞屬于中醫(yī)筋骨范疇，故治療應(yīng)從筋骨入手，筋骨為肝腎所主，邪入肝腎，骨變筋縮。獨(dú)活寄生湯方中以獨(dú)活疏散伏風(fēng)，祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪；細(xì)辛為少陰經(jīng)穴位可逐風(fēng)寒，溫經(jīng)通脈止痛；桑寄生祛風(fēng)除濕；杜仲、牛膝可補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨；肉桂補(bǔ)陽祛寒，通利血脈；人參、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾，扶助正氣；當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍補(bǔ)血活血；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)舒筋。諸藥相配，可扶正祛邪、強(qiáng)壯筋骨、通利血脈、舒筋活絡(luò)。何興偉等[12]認(rèn)為針灸有效穴位可起到消炎緩急止痛，舒筋通絡(luò)，以達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)、解除疼痛癥狀，促進(jìn)病變組織的恢復(fù)的目的。針灸通過物理刺激穴位，可擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)手術(shù)區(qū)域炎癥物質(zhì)代謝，緩解術(shù)后傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合并局部鎮(zhèn)痛；同時(shí)調(diào)節(jié)機(jī)體自我愈合能力，達(dá)到減緩術(shù)后不良反應(yīng)的功能。本研究表明，對(duì)于PELD 術(shù)后并發(fā)坐骨神經(jīng)痛的患者，采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法可標(biāo)本兼治，相得益彰，相較于單純的針灸治療效果更佳顯著，且不良反應(yīng)小，值得推廣。