腹腔鏡卵巢囊腫剔除術止血方式對卵巢功能的影響

錢曉燕

734100 甘肅省張掖市山丹縣人民醫(yī)院婦產科，甘肅 張掖

卵巢是女性的重要生殖器官，其在女性的生育和內分泌過程中起到重要的作用，卵巢不僅提供成熟卵子，同時還在神經分泌調節(jié)和代謝中起到重要作用，年輕的育齡婦女保留卵巢功能對生育功能的保留具有重要影響，通過手術解決疾病的同時，保留卵巢的正常生理功能是非常重要的一個手術原則。卵巢也是容易發(fā)生囊腫的部位，一般情況下良性囊腫的發(fā)生率約為25%。卵巢囊腫可以在女性的任意年齡階段發(fā)生，主要發(fā)生在生育年齡，70%的卵巢囊腫發(fā)生在20～50 歲的育齡婦女中，并且通常為單側囊腫，只有約15%的囊腫為雙側卵巢囊腫，包括子宮內膜異位囊腫、卵巢黃素化囊腫、漿/黏液性囊腺瘤等，具有較為復雜的組織學結構，并且可能癌變成為卵巢癌或其他的惡性囊腫。所以一旦發(fā)現卵巢囊腫則需要盡快采取治療措施[1]，傳統的開腹手術愈合時間較長，因此一定要選擇創(chuàng)傷性小的手術方式。目前應用腹腔鏡手術治療腹腔疾病的效果較好，具有創(chuàng)傷小、恢復時間快等優(yōu)勢。腹腔鏡手術從臍部、陰道等自然腔道進入操作，能夠避免在腹部形成瘢痕，并且可以有效切除囊腫。腹腔鏡手術的止血方式對卵巢功能有顯著影響，通常采用電凝和縫合止血。常用的雙極電凝能夠在短時間內達到快速焦化血管止血的方式，周圍的熱擴散較少，但是也可能由于電凝部位的熱量過大影響正常卵巢組織，所以在電凝止血時應該盡量控制電凝的時間以及功率，防止電凝部位結痂或再次出血。縫合止血對手術操作者的手術技巧要求較高，既可以止血同時也能夠保持卵巢的原始功能形態(tài)。本次研究以卵巢囊腫患者為試驗對象，探討腹腔鏡卵巢囊腫剔除術止血方式對卵巢功能的影響效果，現報告如下。

資料與方法

選取2017年9月-2019年9月在甘肅省張掖市山丹縣人民醫(yī)院就診的卵巢囊腫女性患者62 例進行研究。將患者隨機均分為對照組與觀察組各31 例。對照組患者年齡20～53 歲，平均(35.0±2.6)歲；病程6～71 個月，平均(38.5±1.7)個月；其中子宮內膜異位囊腫患者12 例，卵巢漿液性囊腺瘤患者13 例，黏液性囊腺瘤患者6例。觀察組患者年齡21～54歲，平均(34.9±1.8)歲；病程8～67 個月，平均(37.9±2.3)個月；其中子宮內膜異位囊腫患者9例，卵巢漿液性囊腺瘤患者11 例，黏液性囊腺瘤患者7 例，成熟性畸胎瘤患者4 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：月經及其性激素水平正常、卵巢囊腫直徑4～6 cm、單側卵巢囊腫；排除標準：卵巢惡性囊腫、性激素服藥史、外科手術史。

術前準備：對照組采用雙極電凝止血方法，觀察組采用人工縫合方法。手術前在月經周期的第2～4天內測定抗苗勒管激素(AMH)值，對卵巢功能進行評價，并詳細詢問患者的病史以及進行全身體格檢查，所有手術均由同一位高年資副主任醫(yī)師完成。開始腹腔鏡手術前，要做好術前準備，術前30 min 進行備皮，利用肥皂液清理臍部褶皺處，再用碘伏對臍部皮膚進行消毒處理，注意動作要輕緩。術前6 h禁食水，術前2 h 補充葡萄糖、氨基酸。術前進行清潔灌腸。實行全身麻醉，采用靶控輸注舒芬太尼，連續(xù)監(jiān)測PETCO2、心電圖、SPO2，術中血壓均維持在70～75/110～120 mmHg?；颊呷∑脚P位，留置導尿管，在臍孔的上緣做一長度為1 cm 的切口，頭高腳低位，建立人工氣腹，腹壓達到12 mmHg 時將其拔除，并放入直徑為10 cm 的Trocar[2]，患者改為頭低腳高位。將腹腔鏡經切口置入觀察子宮、卵巢等情況，掌握卵巢囊腫的位置以及包膜、大小、尺寸、活動度、是否粘連等，行卵巢囊腫剔除術。

對照組使用雙極電凝止血方式，功率25 W，短促電凝，每次電凝約1～2 s，無須縫合。

觀察組采用縫合止血，使用3-0號可吸收線，對創(chuàng)面進行連續(xù)縫合止血，注意縫合不要過緊或過松，否則可能導致血供不足或止血不全，縫合完成后線結位于卵巢內面，確保卵巢基本形態(tài)不受影響。

術畢排出體內的氣體，沖洗腹腔，直到液體變清。0.5%碘伏溶液消毒切口，固定引流管，美容縫合切口。

觀察指標：觀察手術前后AMH，其為苗勒管抑制物質，能反映卵巢功能，數值越低表明卵巢功能越差。

統計學方法：數據應用SPSS 19.0 軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組手術前的AMH水平差異無統計學意義(P＞0.05)；手術后，觀察組的AMH 水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩種手術的AMH水平對比(±s，分)

表1 兩種手術的AMH水平對比(±s，分)

分組 手術前 手術后1周 手術后1個月 手術后6個月觀察組 6.1±1.2 4.0±0.7 6.0±0.7 6.1±1.0對照組 6.2±1.1 3.2±0.4 4.7±0.6 5.0±0.7 t 0.36 9.06 5.69 5.17 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

對于卵巢囊腫的臨床治療，目前通過腹腔鏡卵巢囊腫剔除術能夠取得良好的治療效果，只要手術技巧熟練、操作得當，就不會引起囊腫破裂，是當前的主流手術方式。與傳統的開腹手術方式相比，腹腔鏡手術能夠減少手術的創(chuàng)傷以及患者的痛苦，促進術后的預后，是當前治療卵巢囊腫的金標準，能夠降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數，也是綜合評價最高的一種治療方式。

隨著生殖醫(yī)學水平技術的發(fā)展以及腹腔鏡手術的技術水平不斷提高，人們對于生活質量以及身體精神層面的要求也在與日俱增。隨著女性對自身卵巢保護意識的加強，更多的女性關注在進行腹腔鏡剔除術后是否會影響到自身的卵巢功能，對激素水平是否產生影響。目前，由于卵巢囊腫疾病自身的特點，可能會在剔除術之后對患者的卵巢功能造成影響，但是具體影響的方式及程度并不明確，其中最引起爭議的就是剔除術的止血方式是否會對卵巢的功能產生影響。目前各專家各持己見，沒有在學術界形成統一的認識，因此當前婦科領域的研究熱門之一就是對于卵巢功能的評估[3]。

腹腔鏡手術的視野非常清晰，能夠暴露盆腔深處組織器官，降低了盲目操作造成的組織損傷，由于手術切口較小，因此術中出血量少，術后恢復時間短，圍手術期并發(fā)癥降低。影響腹腔鏡卵巢囊腫剔除術成功與否的重要指標是術后的創(chuàng)面出血處理。卵巢發(fā)揮功能的解剖學基礎是卵巢皮質中的正常發(fā)育卵泡和出入卵巢門的血管神經。進行手術治療必然會引起卵巢的損傷，嚴重時會導致卵巢的皮質受到嚴重破壞，卵泡的數量嚴重降低，同時對卵巢血管產生損傷，可能導致患者卵巢功能下降，甚至發(fā)生卵巢的早衰，所以必須盡量保護卵巢組織的正常組織功能。傳統卵巢囊腫手術是開腹手術，將卵巢的創(chuàng)面剝離并且縫合止血。當前，腹腔鏡手術成為首選的手術方式，在腹腔鏡下剔除卵巢囊腫，可使用單雙極電凝用于止血，另外還有學者推薦用超聲刀電凝以及縫合止血的方式。電流電凝止血的作用是使組織細胞發(fā)生干燥，但是也可能導致組織焦枯。電凝利用高頻電流對組織產生熱效應，局部受熱升高，組織細胞發(fā)生變性壞死，達到止血的作用。長時間電凝會對周圍組織造成損傷，很可能會傷及輸尿管及腸管，所以有些人認為對卵巢出血部位直接進行電凝非常不安全，可能導致手術性去勢。所以為了手術安全，腹腔鏡手術中要采取安全的止血措施，既能夠達到良好的治療效果，同時也能夠降低對卵巢及其周圍組織的損傷。

目前有電凝以及縫合兩種止血方法。電凝止血采用的是雙極電凝方式[4]，本次研究中采用的是雙極電流，雙極電凝能夠在短時間內達到快速焦化血管止血的目的，周圍的熱量擴散較少，但是也可能由于電凝部位的熱量過大影響其他的正常卵巢組織，所以在電凝止血時應該盡量控制電凝的時間以及功率，防止電凝部位結痂或再次出血?？p合止血對手術操作者的手術技巧要求較高，其在止血的同時也能夠保持卵巢的原始功能形態(tài)，所以需要由手術經驗豐富的高年資醫(yī)生完成。手術后可能由于縫合線等原因引起粘連形成肉芽腫，所以本次研究中采用了3-0可吸收線，其線的直徑較小，能夠將線結盡量埋入創(chuàng)面內，降低了縫合的刺激，同時從而減輕粘連以及肉芽腫的形成。對于年輕特別是具有生育需求的患者而言，保護卵巢的功能十分關鍵，需要采取對卵巢功能損傷最小的止血方式。

卵巢功能是指卵巢產生卵子質量與數量的潛能，能夠評價女性的生育能力。AMH 是卵巢早期生長的卵泡的顆粒細胞分泌的。在女性的月經周期中，AMH 的水平保持在穩(wěn)定狀態(tài)，不會受到性腺的影響并且其水平與女性年齡存在密切關系，在女性25 歲左右時達到最高值，35 歲以后逐漸下降，是卵巢衰老的最早標志之一[5]。由于AMH是由卵巢中的卵泡分泌的，代表著卵泡池的數量，所以其檢測指標更加方便，準確度也更高。

卵巢囊腫剔除術前后測量AMH 的水平，可用于評價卵巢功能，并且發(fā)現導致卵巢功能降低的原因。影響卵巢功能的因素較多，包括囊腫的性質、單雙側、手術技巧和止血方法等，以上因素都對卵巢功能造成影響。試驗中對患者進行隨訪6個月后，對照組患者的AMH 的水平仍未恢復至術前，而觀察組術后1 個月即可恢復至術前水平，這說明縫合組的卵巢功能高于電凝組，也就是說，縫合止血方法更有利于保護卵巢的功能。無論哪種止血方式都能導致卵巢功能下降，主要是因為在剔除術減少了正常的卵巢組織，對卵巢的儲備功能造成影響。另外，電凝止血方式會帶來熱損傷，損傷正常組織，對血運以及卵泡造成損傷?？p合止血造成卵巢功能下降是由于卵巢失血過多，暫時影響卵巢的血運，雖然也會引起異物反應，但是本次研究中的可吸收線直徑較小，對卵巢功能的影響較小。通過以上研究可知，不同的止血方式對卵巢功能都能造成影響，但是縫合止血的影響較小，術前要向患者告知利弊。手術后6個月內卵巢功能逐漸好轉，因此需要輔助生殖技術的患者盡量在術后6個月后開始。

綜上所述，卵巢囊腫行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術縫合止血方式相比電凝止血方式能夠提高術后卵巢功能。需要說明的是，本次研究的研究對象較為局限，沒有考慮卵巢個體差異以及手術操作情況對卵巢功能的影響，在今后的研究中要進一步研究卵巢功能變化，擴大病例數，延長隨訪時間，提高研究成果的準確性。