超聲引導(dǎo)下行腹股溝韌帶上與腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉側(cè)臥位擺體位中的臨床應(yīng)用

吳青,陳麗（南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410004）

髖關(guān)節(jié)骨折為骨科常見(jiàn)疾病，發(fā)生原因與交通事故、高處墜落、跌倒等髖關(guān)節(jié)撞擊有關(guān)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、疼痛等癥狀[1]。手術(shù)為該疾病的主要治療方案，通過(guò)內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等方式，可快速恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能[2]。椎管內(nèi)麻醉為髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的主要麻醉方案，麻醉時(shí)需患者擺為側(cè)臥位配合麻醉，但在側(cè)臥位狀態(tài)下，會(huì)增加患者髖關(guān)節(jié)擠壓性疼痛感受，可能會(huì)增加其生理應(yīng)激反應(yīng)，增加其對(duì)手術(shù)的應(yīng)激情緒，影響其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，影響其術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)質(zhì)量[3]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯屬局部麻醉方案，具有操作簡(jiǎn)單、麻醉準(zhǔn)確等特點(diǎn)，通過(guò)操作麻醉股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)，以減輕患者局部疼痛感受，將其應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者側(cè)臥位體位擺放前，可減少其體位變換時(shí)的疼痛感受[4]。目前在髂筋膜阻滯麻醉中，主要入路包括腹股溝韌帶上、腹股溝韌帶下兩種，但關(guān)于何種操作方案可更好滿足阻滯需求的研究較少。為此，本次研究選取我院2019年1月-2021年8月期間96例髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析上述兩種髂筋膜阻滯入路的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月-2021年8月期間96例髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各48例。對(duì)照組男性23例、女性25例；年齡45-78歲，平均（62.34±4.19）歲；BMI 19-35kg/m2，平均（26.71±3.42）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例、Ⅲ級(jí)20例；觀察組男性21例、女性27例；年齡42-75歲，平均（61.26±3.28）歲；BMI 18-34kg/m2，平均（26.64±2.04）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例、Ⅲ級(jí)22例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異不顯著（P＞0.05），可以展開(kāi)研究。研究符合醫(yī)學(xué)倫理。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病史、X線、CT等檢查確診為髖關(guān)節(jié)骨折；②均接受椎管內(nèi)麻醉手術(shù)治療；③患者精神狀態(tài)正常，無(wú)精神疾病史；④患者、家屬對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并血液系統(tǒng)疾??；③其他部位骨折；④合并骨腫瘤；⑤手術(shù)時(shí)間＞2h，或術(shù)中出血量＞500mL；⑥長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛藥物治療；⑦麻醉藥物過(guò)敏。

1.3 方法 對(duì)照組（超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯）：仰臥位，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下1-2cm平行腹股溝韌帶位置放置超聲探頭，探查股動(dòng)脈，找到股動(dòng)脈后向外側(cè)滑動(dòng)探頭，找到縫匠肌與髂肌之間髂筋膜間隙；以平面內(nèi)法進(jìn)針，針尖達(dá)到髂筋膜間隙后，回抽無(wú)血液后注射2mL生理鹽水觀察擴(kuò)散情況，若擴(kuò)散理想，則注射30mL 0.33%羅哌卡因。觀察組（超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯）：仰臥位，應(yīng)用便攜式超聲（SonoSite M-Turbo）線陣探頭，探頭置于肚臍與患側(cè)髂前上棘之間滑動(dòng)檢查，找到滿意位置后，以平面內(nèi)法從外側(cè)進(jìn)針，直至達(dá)到髂筋膜間隙，回抽無(wú)血液后注射2mL生理鹽水觀察擴(kuò)散情況，擴(kuò)散理想后，給予30mL 0.33%羅哌卡因（規(guī)格：10mL∶100mg）。兩組阻滯20min后評(píng)估鎮(zhèn)痛效果、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯效果，并將其擺為側(cè)臥位，行L3-4間隙穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，給予2.5-3mL 0.5%羅哌卡因，頭端置入硬膜外導(dǎo)管，維持阻滯平面（T8-10）。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)[術(shù)前（T0）、髂筋膜阻滯后20min（T1）、側(cè)臥位擺體位時(shí)（T2）]疼痛感受，以疼痛視覺(jué)模擬法（VAS）表示，評(píng)分范圍0-10分，分?jǐn)?shù)高表示疼痛感受強(qiáng)烈；②比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)[T0、T1、T2、切皮時(shí)（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）]血流動(dòng)力學(xué)，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；③比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)[T0、術(shù)后1d（T5）、術(shù)后3d（T6）]認(rèn)知功能，以蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[5]表示，共計(jì)7個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容，滿分為30分，分?jǐn)?shù)高表示認(rèn)知功能好；④比較兩組股外神經(jīng)阻滯成功率：應(yīng)用對(duì)患側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域皮膚進(jìn)行針刺痛覺(jué)測(cè)試（22G鈍頭針），0分（無(wú)痛覺(jué)），1分（痛覺(jué)減退）表示阻滯成功，2分（痛覺(jué)正常）表示阻滯失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS25.0軟件統(tǒng)計(jì)計(jì)算，以(±s)表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示比較后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間疼痛感受 T0時(shí)兩組VAS評(píng)分：（5.19±1.40）vs（5.21±1.33），差異不顯著（P＞0.05）；觀察組T1時(shí)VAS評(píng)分（2.24±0.75）、T2時(shí)VAS評(píng)分（2.61±0.43）均較對(duì)照組的（2.59±0.51）、（3.01±0.64）低（P＜0.05）。

2.2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)比較 T0時(shí)兩組SBP、DBP、HR水平相近（P＞0.05）；T1-T4時(shí)，觀察組SBP、DBP、HR水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表1 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

血流動(dòng)力學(xué) 組別（n=48） T0 T1 T2 T3 T4收縮壓（mmHg）對(duì)照組 138.02±7.22 137.21±3.37 128.46±4.44 126.74±3.74 128.39±5.38觀察組 139.44±8.47 135.42±4.90 125.70±5.29 124.12±4.32 125.23±4.34 t 0.884 2.085 2.769 3.177 3.167 P 0.379 0.040 0.007 0.002 0.002舒張壓（mmHg）對(duì)照組 88.64±4.23 87.00±2.96 83.34±2.07 84.06±3.85 84.43±1.76觀察組 89.14±3.37 85.40±2.22 81.84±2.61 80.63±2.48 80.13±2.07 t 0.641 2.996 3.120 5.189 10.964 P 0.523 0.003 0.002 ＜0.001 ＜0.001 HR（次/min）對(duì)照組 83.58±2.11 82.45±2.47 78.49±3.98 80.14±4.67 81.02±3.09觀察組 84.49±3.63 81.12±1.33 76.61±2.63 77.85±2.33 78.96±2.88 t 1.502 3.285 2.730 3.040 3.379 P 0.137 0.001 0.008 0.003 0.001

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較 T0時(shí)兩組MoCA評(píng)分相近（P＞0.05）；T5時(shí)觀察組MoCA評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）；T6時(shí)兩組MoCA評(píng)分相近（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較(±s,分)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較(±s,分)

組別 n T0 T5 T6對(duì)照組 48 28.00±1.09 25.64±1.73 27.08±1.96觀察組 48 27.84±1.12 26.26±1.00 27.23±2.17 t 0.709 2.150 0.355 P 0.480 0.034 0.723

2.4 股外神經(jīng)阻滯成功率 觀察組股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率為100.00%（48/48），較對(duì)照組的91.67%（44/48）高（χ2=4.174，P=0.041＜0.05）。

3 討論

對(duì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者行椎管內(nèi)麻醉前，實(shí)施髂筋膜阻滯，可緩解其局部疼痛感受，保證其在側(cè)臥位椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)體位管理質(zhì)量，同時(shí)可減輕術(shù)前疼痛刺激對(duì)其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響，提升麻醉質(zhì)量[6]。

本次研究中對(duì)患者分別開(kāi)展腹股溝韌帶上、腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯，結(jié)果顯示，腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯可降低患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分，保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，改善其術(shù)后早期認(rèn)知功能，且股外側(cè)神經(jīng)阻滯成功率高，考慮原因?yàn)椋壳耙愿构蓽享g帶下髂筋膜阻滯為常用阻滯方案，但此種方案麻醉藥物注射位置較目標(biāo)神經(jīng)遠(yuǎn)，麻醉藥物用藥量相對(duì)較大，麻醉藥物擴(kuò)散至目標(biāo)神經(jīng)用時(shí)較長(zhǎng)，可能會(huì)影響患者體位改變時(shí)疼痛控制質(zhì)量[7]；在解剖學(xué)結(jié)構(gòu)中，股外側(cè)皮神經(jīng)從腹股溝韌帶下方穿出，應(yīng)用韌帶下阻滯可能會(huì)影響股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯質(zhì)量，而髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口部位多為股外側(cè)皮神經(jīng)支配，因此，此種阻滯方法效果有限；而應(yīng)用腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯方法，麻醉藥物與目標(biāo)神經(jīng)距離相對(duì)縮短，對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯質(zhì)量更理想，可滿足患者局部鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少其各時(shí)間點(diǎn)疼痛感受；而患者術(shù)前、椎管內(nèi)麻醉時(shí)骨折點(diǎn)疼痛感受減輕，可降低其生理應(yīng)激反應(yīng)，保持術(shù)中血壓及心率水平穩(wěn)定性，避免增加術(shù)中出血量，維持其術(shù)中腦組織血流灌注質(zhì)量，改善其術(shù)后早期認(rèn)知功能[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率為100.00%，較對(duì)照組的91.67%高，進(jìn)一步提示腹股韌帶上髂筋膜阻滯可提升股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯質(zhì)量，滿足椎管內(nèi)麻醉及手術(shù)需求。

綜上所述，在對(duì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉前，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯，與腹股溝韌帶下入路方式相比，可降低患者側(cè)臥位擺體位時(shí)疼痛感受，保持其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，改善其術(shù)后早期認(rèn)知功能，并提升股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率。