燒傷創(chuàng)面感染耐藥分析及防治進(jìn)展

康學(xué)利（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300451）

燒傷創(chuàng)面感染的臨床病癥表現(xiàn)比較明顯，感染者的創(chuàng)面組織會(huì)滲透出黏性分泌物，創(chuàng)面組織局部血液微循環(huán)受到抑制，導(dǎo)致皮膚和肌肉組織出現(xiàn)出血性壞死并引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。部分燒傷創(chuàng)面感染的患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、精神萎靡或者精神亢奮、呼吸困難等現(xiàn)象，嚴(yán)重者還會(huì)引發(fā)膿毒性休克，進(jìn)而造成患者血壓降低、多臟器功能性衰竭，甚至是出現(xiàn)多種并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者死亡。燒傷創(chuàng)面感染可以通過(guò)血常規(guī)、血液生化以及細(xì)菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查方式進(jìn)行確診，一旦確認(rèn)患者出現(xiàn)了燒傷創(chuàng)面感染問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效治療，比如，抗生素治療法。因此，如何做好抗生素種類選擇，避免患者出現(xiàn)病原菌耐藥性問(wèn)題是保證燒傷創(chuàng)面感染治療針對(duì)性和有效性的關(guān)鍵所在，醫(yī)務(wù)人員必須要根據(jù)燒傷創(chuàng)面感染常見(jiàn)致病菌及其耐藥性機(jī)制，做到科學(xué)合理選擇抗生素藥物。

1 燒傷創(chuàng)面感染原因與診斷

對(duì)于燒傷患者出現(xiàn)的感染情況來(lái)說(shuō)，創(chuàng)面感染是最為常見(jiàn)的感染因素，在所有燒傷感染類型中的出現(xiàn)幾率最高。燒傷創(chuàng)面感染主要是由于患者燒傷部位的皮膚與肌肉組織失去了原有保護(hù)功能，此時(shí)如果細(xì)菌侵襲燒傷創(chuàng)面，就會(huì)在創(chuàng)面部位大量繁殖細(xì)菌，進(jìn)而出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面感染問(wèn)題[1]。如果感染部位只是停留在淺表層皮膚肌肉組織，則通常不會(huì)對(duì)患者造成較為嚴(yán)重的安全威脅，一旦感染部位發(fā)生在深層的肌肉組織、神經(jīng)組織，就會(huì)導(dǎo)致病菌侵入神經(jīng)系統(tǒng)或者血液系統(tǒng)，隨即導(dǎo)致患者出現(xiàn)高燒不退、休克、膿毒癥、臟器衰竭等嚴(yán)重病癥，最終造成患者的臨床死亡[2]。

目前針對(duì)燒傷創(chuàng)面感染的臨床診斷技術(shù)豐富，可以通過(guò)血常規(guī)或者大生化檢測(cè)，確認(rèn)患者血液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，并以此作為判斷患者是否存在燒傷創(chuàng)面感染情況。也可以通過(guò)血液生化對(duì)患者的肝功能、腎功能進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)一步確認(rèn)患者當(dāng)前的病情情況。除此之外，還可以根據(jù)對(duì)患者感染組織、燒傷創(chuàng)面滲出液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室病菌檢測(cè)，進(jìn)而準(zhǔn)確判斷患者受到了哪種致病菌感染[3]。

2 燒傷創(chuàng)面感染常見(jiàn)菌種及其耐藥性分析

2.1 銅綠假單胞菌 該致病菌是燒傷創(chuàng)面感染中比較常見(jiàn)的病原菌之一，從臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)際診治案例來(lái)看，銅綠假單胞菌的檢出率高居前兩位[4]。銅綠假單胞菌會(huì)迅速破壞人體組織器官，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者身體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，甚至有可能造成內(nèi)部臟器的功能性病變[5]。銅綠假單胞菌會(huì)產(chǎn)生超光譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL），ESBL的耐藥性和復(fù)雜性都比較突出，能夠?qū)股氐挠H和力產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而導(dǎo)致抗生素的作用下降，尤其對(duì)于青霉素類抗生素、頭孢類抗生素、β-內(nèi)酰胺類抗生素起到抑制效果。再加上銅綠假單胞菌本身具有極強(qiáng)的耐藥性，進(jìn)而會(huì)在臨床上導(dǎo)致患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥性，極易引起燒傷創(chuàng)面感染患者出現(xiàn)咳喘、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，最終導(dǎo)致患者臨床死亡[6]。近幾年，銅綠假單胞菌的耐藥性呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，有大量臨床病癥和實(shí)驗(yàn)研究表明，銅綠假單胞菌的耐藥性問(wèn)題極為嚴(yán)重，絕大多數(shù)的超光譜β-內(nèi)酰胺酶會(huì)對(duì)阿米克星、左氧氟沙星、慶大霉素等抗生素類藥物產(chǎn)生耐藥性。如果在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)了超光譜β-內(nèi)酰胺酶，則需要避免菌株的進(jìn)一步傳播，立即停止使用頭孢類抗生素，轉(zhuǎn)而使用碳青霉烯類抗生素類藥物[7]。有研究人員發(fā)現(xiàn)，盡早對(duì)燒傷創(chuàng)面感染者使用阿奇霉素，有助于降低患者感染此類病菌的可能性[8]。

2.2 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌屬于強(qiáng)致病菌，會(huì)對(duì)目前臨床治療燒傷創(chuàng)面感染的抗生素類藥物起到明顯的抑制作用，患者往往會(huì)在出現(xiàn)感染情況的同時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等情況，大便以水樣便為主且伴有臭味，非常容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水征兆，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)脫水性休克[9]。與銅綠假單胞菌相同，金黃色葡萄球菌是燒傷創(chuàng)面感染中比較常見(jiàn)的致病細(xì)菌，檢出率與其他燒傷創(chuàng)面病原菌相比明顯較高，對(duì)于青霉素有著極強(qiáng)的耐藥性[10]。金黃色葡萄球菌的種類較多，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出比例較高，在臨床上可以達(dá)到七成左右，這種致病菌對(duì)于β-內(nèi)酰胺類抗生素有著極高的耐藥性，給燒傷創(chuàng)面感染治療帶來(lái)較大負(fù)面影響，同時(shí)，該病菌也是導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面感染率持續(xù)升高，且燒傷創(chuàng)面感染患者的抗生素有效性持續(xù)降低的主要因素。再加上抗生素類藥物的廣泛使用，導(dǎo)致金黃色葡萄球菌的耐藥性不斷增加，也在很大程度上提升了金黃色葡萄球菌的耐藥速度[11]。

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌屬于醫(yī)院中比較常見(jiàn)的致病菌，極易引起菌血癥、敗血癥等情況，會(huì)延緩燒傷患者的創(chuàng)面恢復(fù)速度。鮑曼不動(dòng)桿菌的感染途徑較廣，而燒傷造成的感染是導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌引發(fā)燒傷創(chuàng)面感染的重要因素。鮑曼不動(dòng)桿菌具有多重耐藥性，有大量臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于第三、四代頭孢類藥物的耐藥率已經(jīng)達(dá)到70%-90%，而對(duì)于阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星等抗生素類藥物的耐藥性甚至明顯高于90%[12]。導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性大幅度升高的因素較多，比如，多重藥物主動(dòng)外排泵、耐藥基因、β-內(nèi)酰胺酶等，在多種因素共同影響下，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性始終居高不下。目前臨床醫(yī)學(xué)上有明顯鮑曼不動(dòng)桿菌抗菌作用的藥物種類較多，可選性較高，比如，β-內(nèi)酰胺酶/舒巴坦復(fù)合制劑、碳青霉素、四環(huán)素等抗生素藥物。但由于碳青霉素等抗生素類藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性也有了明顯提升[13]。

3 燒傷創(chuàng)面感染防治

3.1 做好創(chuàng)面的清創(chuàng)工作 要想最大限度地降低燒傷患者的創(chuàng)面感染幾率，必須要加強(qiáng)對(duì)患者創(chuàng)面的清創(chuàng)管理，清創(chuàng)工作可以說(shuō)是避免燒傷創(chuàng)面感染的基礎(chǔ)治療內(nèi)容。從多數(shù)燒傷創(chuàng)面感染的臨床實(shí)際案例來(lái)看，如果患者的燒傷面積較大、燒傷深度較深，則越容易受到致病菌的侵襲，再加上部分抗生素藥物的實(shí)際作用未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)而引發(fā)創(chuàng)面感染。因此，在燒傷創(chuàng)面臨床處理中，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理。盡快清除掉已經(jīng)壞死的皮膚組織、肌肉組織，考慮采取皮膚移植的方式封閉創(chuàng)面，進(jìn)而達(dá)到降低燒傷創(chuàng)面感染幾率的目的。在燒傷患者入院后，應(yīng)當(dāng)盡早對(duì)其進(jìn)行細(xì)胞組織激活處理，從而提高創(chuàng)面區(qū)域細(xì)胞繁殖能力[14]。此外，目前臨床上針對(duì)燒傷創(chuàng)面感染防治體系中，也會(huì)采取銀離子敷膜治療法，也能夠比較好地起到防感染目的。銀離子外用制劑能夠較好應(yīng)對(duì)治療燒傷創(chuàng)面感染相關(guān)抗生素耐藥性問(wèn)題，可以抑制導(dǎo)致創(chuàng)面感染細(xì)菌生物膜的生成。當(dāng)含有銀離子的外用制劑處于弱酸性條件下，其燒傷創(chuàng)面抗感染能力會(huì)明顯提升[15]。

3.2 合理使用抗生素類藥物 一直以來(lái)，燒傷創(chuàng)面感染防治中，普遍存在抗生素失效問(wèn)題，這主要是由于長(zhǎng)期存在的不合理使用抗生素行為，導(dǎo)致引起燒傷創(chuàng)面感染的細(xì)菌株已經(jīng)對(duì)抗生物藥物產(chǎn)生了耐藥性，這些菌株可以在抗生素藥物的作用下保持比較高的活力和侵襲力[16]。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)上濫用抗生素的現(xiàn)象比較多見(jiàn)，即便小型燒傷創(chuàng)面也會(huì)使用大量抗生素藥物，而且在患者出現(xiàn)發(fā)熱情況時(shí)，也會(huì)將抗生素藥物作為退燒藥使用。部分醫(yī)務(wù)人員在尚未確認(rèn)哪種細(xì)菌導(dǎo)致患者燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染時(shí)，就使用了大量抗生素類藥物，導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性大幅度增強(qiáng)，這些因素都會(huì)對(duì)燒傷創(chuàng)面感染防治產(chǎn)生不利影響[17]。

為了確保臨床治療有效性，避免出現(xiàn)燒傷面積感染問(wèn)題，必須要做好燒傷創(chuàng)面感染防治的抗生素藥物選擇工作。醫(yī)務(wù)人員不允許私自使用抗生素，而且還需要根據(jù)患者的血常規(guī)、生化檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面的數(shù)據(jù)信息，確定患者燒傷創(chuàng)面感染的細(xì)菌種類，進(jìn)而采用更加科學(xué)合理的抗生素藥物。比如，針對(duì)燒傷創(chuàng)面感染中的鮑曼不動(dòng)桿菌，可以考慮采取碳青霉素（亞胺培南和美羅培南）聯(lián)合β-內(nèi)酰胺抑制劑（舒巴坦）、四環(huán)素（米諾環(huán)素和強(qiáng)力霉素）和糖基環(huán)素（替加環(huán)素）、多粘菌素（Colistin和多粘菌素B）和治療組合（利福平和替考拉寧）等治療[18]。

醫(yī)務(wù)人員必須合理使用抗生素，盡量降低燒傷創(chuàng)面感染細(xì)菌耐藥性速度，避免現(xiàn)有抗生素受到細(xì)菌耐藥性問(wèn)題影響。在使用抗生素治療燒傷創(chuàng)面感染前，必須做好患者燒傷創(chuàng)面的清創(chuàng)管理，這樣才能大幅度提升抗生素的實(shí)際作用。醫(yī)務(wù)人員需要在實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，再選擇使用何種抗生素類藥物或者聯(lián)合用藥方案。如果患者的燒傷創(chuàng)面比較嚴(yán)重，急需抗生素類藥物進(jìn)行治療，則可以在等待實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果過(guò)程中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血液檢查結(jié)果以及病區(qū)流行細(xì)菌毒株種類進(jìn)行抗生素的選擇。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了部分抗生素藥物耐藥性問(wèn)題，則可以選擇長(zhǎng)時(shí)間未用的抗生素類藥物對(duì)燒傷創(chuàng)面感染問(wèn)題進(jìn)行處理。此外，醫(yī)務(wù)人員還需要合理把握抗生素的使用時(shí)機(jī)，如果患者需要進(jìn)行植皮手術(shù)，則要在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后給予抗生素藥物進(jìn)行治療，進(jìn)而降低患者創(chuàng)面感染幾率。

3.3 開(kāi)展綜合治療，提高機(jī)體免疫力 要想預(yù)防燒傷創(chuàng)面感染，必須要提高燒傷患者的機(jī)體免疫力，保證患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)充足，酸堿平衡，靜脈血壓和動(dòng)脈血壓保持在合理范圍內(nèi)。醫(yī)務(wù)人員需要通過(guò)全身綜合治療的方式，降低全身炎癥反應(yīng)幾率，避免出現(xiàn)臟器衰竭或者功能性障礙。而且還需要通過(guò)全身綜合治療的方式，清除掉燒傷創(chuàng)面以及患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)。如果患者燒傷創(chuàng)面感染致病菌屬于銅綠假單胞菌，則可以考慮應(yīng)用抗菌肽聯(lián)合環(huán)丙沙星治療，進(jìn)而避免患者的免疫功能出現(xiàn)障礙[19]。

3.4 做好臨床護(hù)理以及病房衛(wèi)生 對(duì)于燒傷創(chuàng)面感染患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)液輸送還是治療藥物輸入，都需要采取介入手段。但如果在靜脈留置等操作過(guò)程中，一旦出現(xiàn)操作不規(guī)范或者導(dǎo)管等材料存在細(xì)菌等污染源，就會(huì)導(dǎo)致患者的燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)感染，進(jìn)而引起高熱、休克甚至膿毒癥等嚴(yán)重臨床反應(yīng)。因此，在針對(duì)燒傷創(chuàng)面患者進(jìn)行留置物放置操作時(shí)，必須確保在無(wú)菌環(huán)境下，避免細(xì)菌被帶入患者燒傷創(chuàng)傷面或者進(jìn)入到血液系統(tǒng)。留置物應(yīng)當(dāng)用醫(yī)用紗布進(jìn)行保護(hù)處理，避免出現(xiàn)感染問(wèn)題。留置物的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，尤其是靜脈留置物應(yīng)當(dāng)按時(shí)更換，避免患者的燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)感染。此外，燒傷科病房區(qū)域應(yīng)當(dāng)采取無(wú)菌化管理，不允許無(wú)關(guān)人員進(jìn)入到病房，更要保證病房?jī)?nèi)沒(méi)有容易引起燒傷創(chuàng)面感染的細(xì)菌毒株。

3.5 藍(lán)光技術(shù)、抗菌肽技術(shù)以及胰島素技術(shù) 藍(lán)光技術(shù)比較好地應(yīng)對(duì)了燒傷創(chuàng)面感染防治中存在的抗生素耐藥性問(wèn)題，屬于比較新穎的防治手段。藍(lán)光技術(shù)與燒傷創(chuàng)面感染傳統(tǒng)防治技術(shù)相比，能夠?qū)齻麆?chuàng)面存在的細(xì)菌膜進(jìn)行殺菌處理，而且所有燒傷創(chuàng)面感染的致病菌都不會(huì)對(duì)藍(lán)光產(chǎn)生抵抗性，因此不存在耐藥性問(wèn)題。藍(lán)光技術(shù)能夠做到點(diǎn)對(duì)點(diǎn)治療，也就是說(shuō)，患者哪里存在燒傷創(chuàng)面感染問(wèn)題，就可以采用藍(lán)光技術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，不會(huì)對(duì)其他未感染部位組織產(chǎn)生影響，創(chuàng)面感染防治針對(duì)性和安全性更高。藍(lán)光技術(shù)對(duì)于甲氧西林耐藥金黃葡萄球菌（MRSA）、銅綠假單胞菌等細(xì)菌有著比較強(qiáng)的殺菌效果，進(jìn)而達(dá)到防治燒傷創(chuàng)面感染的基本目標(biāo)。

抗菌肽技術(shù)能夠促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的修復(fù)與愈合，降低燒傷創(chuàng)面感染對(duì)傷口修復(fù)愈合帶來(lái)的不利影響。在燒傷創(chuàng)面感染中，銅綠假單胞菌以及金黃色葡萄球菌都是非常常見(jiàn)的致病細(xì)菌，而抗菌肽技術(shù)可以在燒傷創(chuàng)面上形成有機(jī)保護(hù)膜，進(jìn)而降低細(xì)菌毒株的活性，避免創(chuàng)面感染而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合速度降低。此外，抗菌肽技術(shù)還可以比較好地抑制炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)對(duì)燒傷創(chuàng)面的治療效果。

胰島素技術(shù)在燒傷創(chuàng)面感染防治中同樣有著突出作用和效果，不僅治療成本低、操作簡(jiǎn)便，而且創(chuàng)面感染防治效果較為理想。在使用胰島素修復(fù)和治療創(chuàng)傷面之前，需要使用雙氧水和生理鹽水對(duì)其進(jìn)行消毒殺菌處理，清除燒傷創(chuàng)面存在的膿性物質(zhì)，然后再將胰島素與生理鹽水進(jìn)行混合并使用醫(yī)用紗布浸潤(rùn)，隨后覆蓋在燒傷創(chuàng)面處。胰島素能夠促進(jìn)燒傷創(chuàng)面組織的新陳代謝，提高燒傷創(chuàng)面組織的營(yíng)養(yǎng)水平，還能使創(chuàng)面組織表面形成弱酸保護(hù)膜，這樣能夠防治創(chuàng)面出現(xiàn)細(xì)菌感染。此外，胰島素還可以促進(jìn)創(chuàng)面組織蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解，在燒傷創(chuàng)面組織形成保護(hù)膜，有助于創(chuàng)面組織恢復(fù)生長(zhǎng)[19]。

4 討論

對(duì)于細(xì)菌的繁殖與生長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，燒傷創(chuàng)面是其絕佳的“繁育場(chǎng)所”，極易導(dǎo)致患者燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染，進(jìn)而給患者身體造成較大負(fù)面影響，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致燒傷患者的臨床死亡。做好燒傷創(chuàng)面感染防治工作，能夠顯著降低燒傷患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，也可以大幅度降低病死率。針對(duì)燒傷創(chuàng)面感染抗生素藥物選擇難的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，需要在臨床上將抗生素的創(chuàng)面感染防治與血液檢查以及實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，在確認(rèn)引起創(chuàng)面感染細(xì)菌種類之后，再選擇合適的抗生素藥物，進(jìn)而提高燒傷創(chuàng)面感染防治效果。此外，還需要根據(jù)患者的臨床病癥情況，選擇合適的燒傷創(chuàng)面感染治療技術(shù)，比如，胰島素技術(shù)、藍(lán)光技術(shù)等，使其與抗生素治療形成合力，進(jìn)而提高燒傷患者的預(yù)后效果，大幅度降低燒傷患者的創(chuàng)面感染率。