針刀“三步緩?fù)品謱铀山夥ā敝委熒窠?jīng)根型頸椎病臨床隨機(jī)對(duì)照研究*

李瑞國(guó)，張帥州，孫靜，王慶波，王勤儉，王占有

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001； 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)的發(fā)病機(jī)制為頸椎椎間盤退行性改變，或后關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，以及頸椎各關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)(椎體間關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)的松動(dòng)與移位)導(dǎo)致脊神經(jīng)根受到刺激與壓迫，臨床表現(xiàn)為受刺激和壓迫的頸部脊神經(jīng)根支配區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射障礙，以頸、肩、上肢、手指的麻木與疼痛為顯著癥狀。神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中較為常見的一型，其發(fā)病率為60%～70%[1]。其發(fā)病節(jié)段多為兩節(jié)段或多階段頸椎同時(shí)發(fā)生病理改變，導(dǎo)致多根神經(jīng)根受壓[2]，40～60歲為頸椎病的高發(fā)年齡，而70歲以上發(fā)病率則可達(dá)到90%[3]。神經(jīng)根型頸椎病的病名在中醫(yī)學(xué)中無確切記載，但其臨床表現(xiàn)在中醫(yī)文獻(xiàn)中早有論述，根據(jù)頸椎病的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“頸肩痛”“項(xiàng)痹”“項(xiàng)強(qiáng)”等范疇。神經(jīng)根型頸椎病的治療分為手術(shù)和保守治療兩種，保守治療包括藥物、理療、牽引、針灸、推拿等方法，但這些療法多存在療程長(zhǎng)，預(yù)后不夠理想，顯效率較低，復(fù)發(fā)率高等問題[4]。針刀醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)為神經(jīng)根型頸椎病的保守治療提供了新的選擇，且在臨床中取得了較好的療效，并發(fā)揮著不可替代的治療作用，但其治療方法存在松解層次不明確、松解力度不足的問題。筆者在前人基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出針刀“三步緩?fù)品謱铀山夥ā?，并將其?yīng)用于治療神經(jīng)根型頸椎病，取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科治療的神經(jīng)根型頸椎病患者60例，本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者均簽署知情同意書。采用IBM SPSS 22 Statistics生成隨機(jī)數(shù)字和隨機(jī)數(shù)分配序列號(hào)，制作隨機(jī)卡片，用信封隱藏。受試患者按照納入的序號(hào)與隨機(jī)數(shù)字序列號(hào)一一對(duì)應(yīng)，獲取信封隨機(jī)序號(hào)，依照隨機(jī)卡片信息進(jìn)行隨機(jī)分組。將納入的患者隨機(jī)分為針刀組和針灸組，每組30例，因兩組治療方法的因素，不能進(jìn)行雙盲設(shè)置，故本研究?jī)H采用單盲法統(tǒng)計(jì)分析。針刀組中，男13例，女17例；年齡(50.47±8.65)歲；病程(8.78±2.10)個(gè)月。針灸組中，男14例，女16例；年齡(47.00±7.98)歲；病程(8.10±2.38)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定：①有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形、頸椎退行性病變。②多發(fā)于40歲以上中年人，長(zhǎng)期低頭工作者或習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、錄相者，往往呈慢性發(fā)病。③頸、肩背、上肢疼痛和(或)麻木。④頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時(shí)加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退，頸活動(dòng)受限，牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽性。⑤頸椎X線示：椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小。CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①凡符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者可納入觀察病例。②年齡20～80歲，病程≤5年。③簽署知情同意書，能接受本研究試驗(yàn)方法治療，自愿作為受試對(duì)象。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡<20歲或>80歲者。③合并頸椎腫瘤、結(jié)核、骨髓炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、可疑脊柱損傷伴脊髓損傷或有高位脊髓壓迫癥患者。④嚴(yán)重的肝腎功能不全，胃潰瘍，十二指腸潰瘍，患嚴(yán)重的心腦血管、呼吸、血液系統(tǒng)疾病患者。⑤治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷及皮膚病者，或合并感染、出血、過敏者。⑥孕婦及哺乳期婦女，近半年有生育要求者。⑦不能表達(dá)主觀的不適癥狀、精神病患者。⑧發(fā)育性椎管狹窄、曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療、頸椎先天畸形者。⑨不能按照要求完成治療或數(shù)據(jù)資料不全者。⑩正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 治療方法針灸組給予針刺和艾灸治療，參考《針灸治療學(xué)》[6]中針灸操作方法：主穴：頸夾脊穴。配穴：大椎穴、外關(guān)穴、風(fēng)池穴、合谷穴、后溪穴、肩井穴、曲池穴、天宗穴、肩髃穴、天柱穴、阿是穴等。操作方法：針刺部位用體積分?jǐn)?shù)75%的酒精棉球擦拭消毒，擦拭時(shí)應(yīng)從中心向外繞圈消毒。采用華佗牌1.5寸一次性針灸針，根據(jù)穴位所在部位的特點(diǎn)選擇爪切法，針刺的方向、深度嚴(yán)格按照穴位針刺操作[7]的要求，捻轉(zhuǎn)、提插幅度和頻率采用均等的手法得氣后，艾灸盒覆蓋主穴，每次治療30 min，結(jié)束后取下艾灸盒并起針，并按壓針孔[8]。

針刀組給予針刀“三步緩?fù)品謱铀山夥ā敝委煛?1)體位：俯臥位、胸下墊枕、頸部極度前屈、低頭位。(2)定點(diǎn)：第4頸椎至第1胸椎棘突間隙左右各旁開2.5 cm處定點(diǎn)(關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體表定位處)，共8個(gè)治療點(diǎn)，每次治療選取2個(gè)點(diǎn)。(3)消毒：嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程，用絡(luò)合碘以治療點(diǎn)為中心向外周行同心圓消毒3遍，消毒半徑為 15 cm；術(shù)者戴一次性無菌手套，鋪無菌洞巾。(4)麻醉：麻藥配比(用10 mL一次性注射器抽取9 ng·L-1生理鹽水6 mL與體積分?jǐn)?shù)2%利多卡因注射液2 mL，共8 mL)醫(yī)者左手無名指與中指緊夾于棘突間隙兩側(cè)，指尖外側(cè)即為定點(diǎn)處。麻藥注射采取自然呼吸，進(jìn)針后緩慢刺入到關(guān)節(jié)突骨面，采取退出式注藥，邊退針邊注麻藥，每點(diǎn)由深至淺注射 2 mL。(5)針刀操作：麻醉完成后，①醫(yī)者左手無名指與中指緊夾于棘突間隙兩側(cè)，指尖外側(cè)進(jìn)針刀。②醫(yī)者左手無名指與中指用力下壓，同時(shí)囑患者緩慢深呼吸，在呼氣結(jié)束時(shí)用漢章牌I型3號(hào)針刀沿指尖外緣快速刺入皮下。③稍停3～5 s，確認(rèn)施術(shù)點(diǎn)位置正確，囑患者緩慢深呼吸，在呼氣末，將針刀緩慢推進(jìn)至淺層，行縱向疏通、橫向剝離2～3刀，松解淺層軟組織。④稍停3～5 s，確認(rèn)施術(shù)點(diǎn)位置正確，囑患者緩慢深呼吸，于呼氣結(jié)束時(shí)，將針刀緩慢推進(jìn)至中層，行縱向疏通、橫向剝離2～3刀，松解中層軟組織。⑤稍停3～5 s，確認(rèn)施術(shù)點(diǎn)位置正確，囑患者緩慢深呼吸，于呼氣結(jié)束時(shí)，將針刀緩慢推進(jìn)至深層，探至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨面，行縱向疏通、橫向剝離松解2～3刀，松解深層軟組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，患者會(huì)有較強(qiáng)的酸脹感。⑥稍停3～5 s，問患者感覺并確認(rèn)定位及進(jìn)針方向，囑患者緩慢深呼吸，在吸氣時(shí)快速出針刀，出針后壓迫針口15 min，無菌紗布覆蓋，24 h內(nèi)局部保持干燥。

針刀組操作要點(diǎn)：①針刀操作時(shí)，施術(shù)者無名指和中指始終夾持在兩棘突間隙，以保護(hù)兩側(cè)椎板間隙，防止針刀誤入椎管。②針刀操作時(shí)，分三步逐層松解，第一步為淺層，淺筋膜、斜方肌層次松解；第二步為中層，頭夾肌、頸夾肌、頭半棘肌層次松解；第三步為深層，多裂肌、回旋肌、關(guān)節(jié)囊層次松解，以達(dá)到對(duì)頸后邊軟組織充分松解。③針刀操作需同時(shí)配合患者緩慢深呼吸，緩慢逐層推進(jìn)針刀松解，以轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕患者不適感，同時(shí)配合針刺呼吸補(bǔ)瀉法。④每個(gè)層次松解后需停頓3～5 s，并反復(fù)確認(rèn)針刀的進(jìn)針深度和角度，以保障針刀操作的安全性。⑤針刀操作時(shí)，應(yīng)分層松解與縱向疏通、橫向剝離相結(jié)合，以達(dá)到對(duì)頸后部軟組織的多方向立體松解。

針刀組和針灸組的每位患者治療期間均由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師操作完成。針刀組每次治療2個(gè)點(diǎn)，每周治療1次，2次為1個(gè)療程，2個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；針灸組每天治療1次，每周連續(xù)治療5次，2周為1療程，2個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。所有患者于2個(gè)療程結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：使用簡(jiǎn)化疼痛量表中的目測(cè)類比疼痛評(píng)分法對(duì)患者的頸痛程度進(jìn)行評(píng)估，用0～10 cm一條直線，分成10等分，標(biāo)明數(shù)碼，讓患者根據(jù)自己的痛覺來判定并畫在數(shù)字上，治療前后均由患者畫明疼痛所在的位置，最后由評(píng)價(jià)醫(yī)生判定疼痛的程度進(jìn)行評(píng)分[9]。

癥狀評(píng)分參照田中靖久頸椎病癥狀量表[10]20分評(píng)估法，具體評(píng)估包括：①臨床癥狀與主訴：頸肩部的疼痛與不適(0～3分)，上肢疼痛與麻木(0～3分)，手指疼痛與麻木(0～3分)共9分；②工作和生活能力(0～3分)；③手的功能(0～2分)；④體征：椎間孔擠壓試驗(yàn)(0～3分)，感覺(0～2分)，肌力(0～2分)，腱反射(0～1分)共8分。共分4個(gè)方面評(píng)價(jià)，分值越低癥狀越重，分值越高癥狀相對(duì)較輕。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈：癥狀無改善[5]。

有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組CSR患者治療前后VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組CSR患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

2.2 兩組CSR患者治療前后田中靖久癥狀評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組CSR患者治療前后田中靖久癥狀評(píng)分比較 分)

2.3 兩組CSR患者臨床療效比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組CSR患者臨床療效比較 例(%)

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制中椎間盤退變與頸椎體間關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)及后方小關(guān)節(jié)機(jī)械性移位等因素密切相關(guān)[11]。上述病理改變導(dǎo)致頸椎的生物力學(xué)均衡失調(diào)，這種失衡包括頸椎椎管內(nèi)和椎管外的兩種失衡，導(dǎo)致直接或間接的頸椎神經(jīng)根受壓[12]，其中，椎管內(nèi)因素主要是頸椎椎間盤的退行性改變導(dǎo)致的頸神經(jīng)受到直接或間接的刺激，椎管外因素主要是頸椎后部軟組織和關(guān)節(jié)的退變對(duì)頸神經(jīng)的直接或間接的刺激。這兩種因素對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病往往是互為因果的，甚至是雙重疊加的作用，其病機(jī)為頸椎椎間盤退變使頸椎椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低、椎間關(guān)節(jié)磨損，引起椎間關(guān)節(jié)處無菌性炎癥的發(fā)生，在炎性物質(zhì)刺激與椎體及后關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡失調(diào)狀態(tài)的雙重作用下，可引起骨質(zhì)增生產(chǎn)生與加劇，進(jìn)一步加劇了神經(jīng)根卡壓，導(dǎo)致神經(jīng)根型頸椎病發(fā)生[13-14]。在上述病機(jī)中椎管外因素往往起先導(dǎo)性作用，是最早和最容易受到損傷的，所以頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無菌性炎癥和頸部各層次的肌肉力學(xué)平衡失調(diào)是其發(fā)病的核心因素，針對(duì)頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊和頸部各層肌群的治療成為治療神經(jīng)根型頸椎病的關(guān)鍵所在[15]。針刀具有“針”和“刀”的雙重治療效應(yīng)，其是在針刀醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，以針刀為主要工具，以解剖學(xué)為支撐，參考外科技術(shù)和中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論而形成的獨(dú)特治療體系。針刀的治療作用主要是通過針刀對(duì)軟組織進(jìn)行切開、牽拉以及機(jī)械刺激來達(dá)到分離粘連、延長(zhǎng)痙攣、減張減壓、損毀、鎮(zhèn)痛等效果實(shí)現(xiàn)的[16]，所以針刀對(duì)神經(jīng)根型頸椎病治療作用包括：中醫(yī)治療作用方面發(fā)揮中醫(yī)針刺的相關(guān)原理以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑陰陽的作用，達(dá)到“活血化瘀，通絡(luò)止痛”的目的[17]。西醫(yī)學(xué)的治療作用，主要以松解頸后部肌群和頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，剝離粘連組織，加快炎性因子的吸收，消除無菌性炎癥，改善頸椎局部的缺血和缺氧狀態(tài)，從而治療其臨床癥狀[18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸后肌群平衡失調(diào)和頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變以中下段頸椎病變最為多見，也就是第4頸椎至第1胸椎節(jié)段，同時(shí)此階段也是頸膨大位置所在，椎管內(nèi)空間相對(duì)較小，更容易導(dǎo)致神經(jīng)根受壓。臨床研究證實(shí)，對(duì)頸椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的針刀縱向切割松解，頸后肌群的針刀縱向松解，能緩解頸椎椎間盤的縱向壓應(yīng)力，改善頸椎椎間盤的血液循環(huán)與代謝，減輕頸神經(jīng)根的卡壓壓力[19]，針對(duì)頸后部各層軟組織和頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊的松解治療目的是恢復(fù)頸椎的生物力學(xué)平衡[20]。

針刀“三步緩?fù)品謱铀山夥ā笔怯汕叭酸樀恫僮鞣椒òl(fā)展而來的，其操作方法的目的是：通過運(yùn)用“針刀的緩?fù)朔謱铀山夥ā迸c“針刺的呼吸補(bǔ)瀉法”相結(jié)合對(duì)頸后部各層軟組織分層松解治療，恢復(fù)頸椎軟組織力學(xué)平衡，消除頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的無菌性炎癥，增加下段頸椎椎管內(nèi)容積，改善頸膨大和所屬神經(jīng)根的循環(huán)狀態(tài)，最終可使頸椎椎管內(nèi)、外病變同時(shí)得到改善[21]。改良后的針刀操作方法特點(diǎn)如下：首先，通過對(duì)頸后部組織由淺層、中層和深層的逐層松解使針刀對(duì)軟組織的松解更加精確；其次，針刀在松解每個(gè)層次中均進(jìn)行縱向疏通和橫向剝離使針刀對(duì)軟組織的松解更加充分；再次，操作過程中反復(fù)確定針刀的進(jìn)針方向和深度，以確保針刀操作更加安全；結(jié)合了針刺中“呼吸補(bǔ)瀉”的針刺手法[22]，既體現(xiàn)了針刺補(bǔ)瀉的思路，又可以起到對(duì)患者調(diào)神的功效，還可以轉(zhuǎn)移患者對(duì)針刺疼痛的注意力、減輕患者對(duì)針刺的不良感受。所以應(yīng)用針刀“三步緩?fù)品謱铀山夥ā睂?duì)神經(jīng)根型頸椎病進(jìn)行治療，保證了針刀松解定位準(zhǔn)確性、松解的充分性、操作的精確性，使頸后部軟組織充分的減壓、整體性治療的作用[23]。最終使頸部周圍肌肉痙攣得到解除，閉鎖關(guān)節(jié)得到疏通[24]，同時(shí)也契合了“以痛為腧”和“整體松解”的針刀治療理念[12]，恢復(fù)了“頸椎椎管內(nèi)、外生物力學(xué)平衡”和“頸椎的動(dòng)、靜態(tài)生物力學(xué)平衡”[25]。

綜上所述，采用針刀“三步緩?fù)品謱铀山夥ā敝委熒窠?jīng)根型頸椎病，能改善患者癥狀，減輕患者疼痛，但本研究也存在一定的不足之處，如樣本量偏少，結(jié)果可能存在一定偏倚，需進(jìn)一步加大樣本，并行多中心隨機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證。