七氟醚聯(lián)合低分子肝素鈉對(duì)子癇前期產(chǎn)婦圍術(shù)期GSN、VDBP及凝血功能的影響

莫力，申曉玲，韓寶義，黎昆偉

（廣東省婦幼保健院 麻醉科，廣東 廣州 511400）

0 前言

子癇前期是妊娠所導(dǎo)致的病理及生理變化，此類患者往往合并凝血功能障礙。對(duì)子癇前期產(chǎn)婦，臨床中多行剖宮產(chǎn)術(shù)輔助分娩，在分娩時(shí)考慮凝血功能情況，多采用全麻的方式，而麻醉用藥的選擇非常關(guān)鍵［1］。針對(duì)子癇前期產(chǎn)婦，在行剖宮產(chǎn)時(shí)常規(guī)給予丙泊酚、羅庫溴銨，同時(shí)采用芬太尼及咪達(dá)唑侖維持麻醉，但是麻醉誘導(dǎo)的安全性有待提高，因此需要采取更為有效的處理方式［2］。七氟醚作為一種理想的吸入麻醉劑，具有迅速的麻醉誘導(dǎo)作用；低分子肝素鈉可上調(diào)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶，保護(hù)腎臟及降低血壓、蛋白尿，改善局部血流。臨床中常采用單純用藥方案［3］，關(guān)于聯(lián)合用藥的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究探討七氟醚聯(lián)合低分子肝素鈉治療子癇前期對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍術(shù)期凝溶膠蛋白（GSN）、維生素D結(jié)合蛋白（VDBP）及凝血功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年2月收治的90例子癇前期產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子癇前期的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，在妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓／舒張壓≥140／90 mm Hg，24 h尿蛋白≥3.0 g或隨機(jī)尿蛋白／肌酐≥0.3［4］；②接受剖宮產(chǎn)術(shù)輔助分娩，具備正常溝通交流能力；③本人或者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重凝血功能障礙或妊娠糖尿病者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；③失血量超過1 000 mL，術(shù)中輸注血液制品者。按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為三組。A組30例，年齡21～40歲，平均（28.12±2.25）歲；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。B組30例，年齡20～38歲，平均 （28.21±2.24）歲；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。C組30例，年齡20～39歲，平均（28.14±2.19）歲；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法三組產(chǎn)婦在入院后均囑咐其絕對(duì)臥床休息，給予降壓及吸氧支持，使用利尿劑并進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)。均給予剖宮產(chǎn)術(shù)輔助分娩，產(chǎn)婦在術(shù)前禁食禁飲4～6 h，術(shù)前滴注硫酸鎂。在產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，給予吸氧及常規(guī)消毒鋪巾。A組給予七氟醚吸入（吸入濃度為6%）4 min后，待睫毛反射消失、Narcotrend監(jiān)測(cè)值在60以下時(shí)，靜脈注射6 mg／kg羅庫溴銨，1 min后實(shí)施氣管插管，待胎兒順利娩出即刻給予靜脈注射0.5μg／kg舒芬太尼+0.05～0.1 mg／kg咪達(dá)唑侖，并降低七氟醚吸入濃度為3%。B組于術(shù)前2 h皮下注射低分子肝素鈉4 000 U，術(shù)中給予1.5～2.0 mg／kg丙泊酚+0.6 mg／kg羅庫溴銨靜脈注射，3 min后進(jìn)行氣管插管，胎兒順利娩出后靜脈注射0.5μg／kg舒芬太尼+0.05～0.1 mg／kg咪達(dá)唑侖，七氟醚吸入濃度為3%。C組術(shù)前2 h經(jīng)皮下注射低分子肝素鈉4 000 U，然后進(jìn)行與A組相同的麻醉輔助。所有患者均按照規(guī)范方式娩出胎兒，術(shù)中持續(xù)輸注復(fù)方林格氏液+羥乙基淀粉200氯化鈉液，同時(shí)限制液體的用量。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后3 d采集各組的空腹靜脈血液，經(jīng)離心分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)GSN、VDBP水平；應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）以及纖維蛋白原（FIB）水平。對(duì)三組患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)各組的子癇發(fā)作、胎兒窒息、胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GSN、VDBP水平術(shù)后3 d，各組的GSN、VDBP水平均提高，其中C組高于A組，A組高于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組的血清GSN、VDBP水平比較（±s，μg／mL）

表1 三組的血清GSN、VDBP水平比較（±s，μg／mL）

組別 n GSN術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d VDBP C組 30 151.03±41.05 254.45±52.26 120.12±33.85 184.45±42.25 B組 30 150.89±40.96 182.25±44.47 120.16±34.19 138.25±36.69 A組 30 151.14±41.15 201.26±46.56 120.25±34.48 151.15±38.89 F值 0.612 15.125 0.425 12.236 P值 0.331 ＜0.05 0.518 ＜0.05

2.2 凝血功能術(shù)后3 d，各組的凝血指標(biāo)均較術(shù)前改善，C組的PT、APTT長于A組，A組長于B組（P＜0.05）；C組的FIB低于A組，A組低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組的凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 三組的凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n PT（s）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d APTT（s） FIB（g/L）C組 30 11.12±2.19 15.11±2.32 23.38±4.39 37.89±4.65 4.64±1.54 2.78±1.17 B組 30 11.06±2.21 12.16±2.16 23.41±4.36 28.02±4.75 4.65±1.53 3.86±1.25 A組 30 11.15±2.26 13.02±2.12 23.62±4.45 32.25±5.16 4.62±1.54 3.36±1.21 F值 0.365 10.125 0.254 8.896 0.456 9.965 P值 0.558 ＜0.001 0.712 ＜0.001 0.512 ＜0.001

2.3 不良妊娠結(jié)局A組的子癇發(fā)作、胎兒窒息、胎盤早剝分別為6例（20.00%）、4例（13.33%）、7例（23.33%），B組分別為7例（23.33%）、5例（16.67%）、7例（23.33%），C組分別為1例（3.33%）、0例（0.00%）、1例（3.33%）。C組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均低于A組、B組（P＜0.05），而A組、B組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

子癇前期是妊娠高血壓疾病的一種，屬于妊娠期特有的一種多系統(tǒng)進(jìn)展疾病，主要特征是妊娠20周后新發(fā)高血壓、蛋白尿，還可出現(xiàn)多臟器損害以及終末期器官功能障礙。子癇前期的基礎(chǔ)病因與胎盤血管結(jié)構(gòu)異常、血管阻力變化等存在一定關(guān)聯(lián)，因此患者常存在血液高凝狀態(tài)。子癇前期的產(chǎn)婦不適合自然分娩，多采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，在剖宮產(chǎn)術(shù)的實(shí)施中如何麻醉是關(guān)鍵。既往麻醉通常采用局麻配合全麻方式，而常規(guī)麻醉方式可引起血壓、心率的升高，威脅產(chǎn)婦生命健康。對(duì)此提倡在常規(guī)麻醉基礎(chǔ)上輔以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物來緩解產(chǎn)婦疼痛，如芬太尼、咪達(dá)唑侖等，但是添加此類藥物容易影響胎盤屏障功能，對(duì)胎兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)造成影響。

七氟醚是一種吸入麻醉劑，常用于全身麻醉，可發(fā)揮良好的麻醉誘導(dǎo)作用，且吸入藥物的母嬰安全性高。七氟醚可使子宮肌肉松弛，降低子宮收縮力，并與劑量呈相關(guān)性［5］。低分子肝素鈉具備抗凝及抗血栓作用，可防止體外循環(huán)中血液凝固并預(yù)防血栓形成，但是經(jīng)皮下注射可引起一些不良反應(yīng)，對(duì)母嬰安全造成一定影響［6］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d各組的血清GSN、VDBP水平均顯著提高，聯(lián)合用藥的C組提高最為明顯。GSN可直接保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能并改善組織凝血因子Va的消耗及異常分布，VDBP參與肌動(dòng)蛋白清除系統(tǒng)。低分子肝素鈉有顯著抗凝血作用，配合七氟醚鎮(zhèn)痛可發(fā)揮良好效果。術(shù)后3 d各組的凝血指標(biāo)均較術(shù)前改善，其中C組改善最為明顯，提示七氟醚聯(lián)合低分子肝素鈉可有效改善血液粘滯狀態(tài)并促進(jìn)血液循環(huán)。此外，C組的各種不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均顯著低于其他兩組，提示聯(lián)合用藥對(duì)保證母嬰健康有積極意義。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合低分子肝素鈉可顯著提高子癇前期產(chǎn)婦圍術(shù)期GSN、VDBP水平，改善凝血功能，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。