新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患兒出院31 d內(nèi)非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀及影響因素分析

鄭喬木 花文哲 周菁鑫 姜麗萍

（1.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200092；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院護(hù)理部，上海 200092）

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）是對病情不穩(wěn)定需要生命支持和搶救的危重癥新生兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)、護(hù)理和治療干預(yù)的場所［1］。在當(dāng)前提倡縮短住院時(shí)間的大環(huán)境下，縮短患兒住院時(shí)間、鼓勵(lì)他們在身體狀況基本穩(wěn)定的情況下盡早出院，雖然可以提前結(jié)束親子隔離狀態(tài)、減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間和降低治療成本，但是也增加了出院后發(fā)病率和再入院率［2-3］。國外有研究表明，與健康足月嬰兒相比，任何從NICU出院的嬰兒都是高危人群，其再次住院率更高［4］。若出院后短期內(nèi)又再次入院，不僅再次造成母嬰分離，既不利于母乳喂養(yǎng)，也增加患兒痛苦，影響患兒生長發(fā)育，對家庭來說又是一次應(yīng)激事件，增加家庭負(fù)擔(dān)。而目前國內(nèi)關(guān)于新生兒再入院的關(guān)注和研究相對較少。僅部分研究對新生兒再入院原因做了一定分析［5-6］，而對影響新生兒再入院的危險(xiǎn)因素未行深入研究，并且缺乏相關(guān)研究聚焦于NICU這一特殊臨床環(huán)境。因此，本研究回顧性收集2019年7月至2020年7月NICU出院后再入院患兒的臨床資料，對NICU出院患兒再入院的原因及影響因素進(jìn)行分析，找出可預(yù)防控制的環(huán)節(jié)，減少再入院，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年7月至2020年7月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院NICU住院患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生后即入住本院NICU；（2）離院方式為醫(yī)囑出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院當(dāng)天轉(zhuǎn)本院其他科室或出院后于其他醫(yī)院再入院的患兒；（2）非本院再入院病例；（3）病歷資料無法檢索或不完整。將發(fā)生再入院的52例患兒作為病例組，采用1∶2病例對照的方法納入同期出院未發(fā)生再入院的104例患兒為對照組。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（XHEC-C-2018-092）及患兒家屬知情同意。

1.2 研究工具

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)《NICU出院患兒再入院資料收集表》，內(nèi)容包括：（1）患兒一般資料（性別、胎齡、出生體重、出生方式、胎次、生后1 min Apgar評分、疾病診斷、住院時(shí)間）；（2）患兒父母一般資料（父母年齡、籍貫、職業(yè)，母親孕產(chǎn)史、保胎史）；（3）再入院情況（再入院間隔天數(shù)、再入院原因）。

1.3 資料收集

數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)的病歷庫中，（1）確定病例組病例：為了避免遺漏或重復(fù)，通過姓名、出生年月日、家長信息、家庭住址、既往史等確認(rèn)再次入院患兒。（2）確定對照組病例：按1∶2比例選取與病例組同期住院未發(fā)生再次入院的患兒為對照組，并電話確認(rèn)未在其他醫(yī)院入院治療。通過醫(yī)院病案系統(tǒng)對兩組患兒進(jìn)行資料收集。

1.4 指標(biāo)定義

目前國際上尚無統(tǒng)一的再入院時(shí)間定義，本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)［7］，將再入院時(shí)間定義為初次住院出院后31 d內(nèi)的再入院，排除特定“計(jì)劃性再入院”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析NICU出院患兒再入院的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU出院患兒31 d內(nèi)非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀

1 561例NICU住院患兒中，52例在出院31 d內(nèi)發(fā)生再入院63次，再入院率為3.33%。其中男28例（54%），女24例（46%），早產(chǎn)兒42例（81%），足月兒10例（19%），胎齡24+4～41周，平均胎齡（32±4）周，出生體重640～4 250 g，平均出生體重（1 999±896）g。再入院間隔時(shí)間以7 d內(nèi)為主，占48%（30/63）。再入院原因以新生兒高膽紅素血癥占首位，有18例次（29%，18/63），其次為肺炎15例次（24%，15/63），喂養(yǎng)困難12例次（19%，12/63），感染性疾病8例次（13%，8/63），早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變5例次（8%，5/63），其他5例次（8%，5/63）。

2.2 NICU出院患兒再入院影響因素的單因素分析

再入院組與非再入院組在胎齡、出生體重、出生方式、NICU住院時(shí)間、多胎妊娠比例、機(jī)械通氣比例、醫(yī)療保險(xiǎn)比例之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 NICU出院患兒再入院影響因素的單因素分析

2.3 NICU出院患兒再入院影響因素的多因素分析

以是否發(fā)生再入院為因變量（非再入院=0，再入院=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。自變量賦值情況見表2。最終得到的logistic模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2（7）=29.549（P＜0.001）。該模型能解釋患兒是否發(fā)生再入院的34.1%變異，并能夠正確分類74.4%的研究對象。結(jié)果表明，胎齡＜28周、出生體重＜1 500 g、多胎妊娠、機(jī)械通氣、住院時(shí)間≤7 d是NICU住院患兒再入院的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 logistic回歸變量賦值情況

表3 NICU出院患兒再入院影響因素的logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，NICU出院患兒31 d內(nèi)再入院率為3.33%，低于國外新生兒再入院率（9.8%～56%）［8］。分析不同研究得出再入院率結(jié)果不同的原因，可能是由于研究設(shè)計(jì)的納入標(biāo)準(zhǔn)不同、樣本量的差異，以及患兒人群的差異。本研究聚焦于NICU出院患兒，部分研究納入所有新生兒或只聚焦于早產(chǎn)兒。63次再入院中發(fā)生在出院后7 d內(nèi)的有30次，占48%，是第1次再入院率最高的時(shí)間段，與國外Aykanat Girgin等［9］研究結(jié)果一致。因此，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視患兒出院后1周內(nèi)的疾病恢復(fù)情況，加強(qiáng)患兒出院后1周內(nèi)的隨訪，增加電話隨訪頻率，幫助家長早期發(fā)現(xiàn)家庭照護(hù)問題，提供相應(yīng)的指導(dǎo)。此外，高膽紅素血癥是再入院的主要原因，構(gòu)成比為29%。Escobar等［10］的研究也表明高膽紅素血癥是新生兒再入院的最常見原因。新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期的一種常見疾病，大多數(shù)具有暫時(shí)性和自限性，但因新生兒肝臟發(fā)育不成熟，膽紅素代謝能力差，病情容易反復(fù)，造成再入院［11］。因此，建議提高家屬對新生兒高膽紅素血癥的認(rèn)知程度，加強(qiáng)對新生兒父母疾病相關(guān)知識的宣教；加強(qiáng)出院后對膽紅素水平的監(jiān)測并及時(shí)干預(yù)等可能有助于減少再入院的發(fā)生。

胎齡＜28周、出生體重＜1 500 g是NICU出院患兒發(fā)生再入院的影響因素。Ray等［12］的研究指出，與足月嬰兒相比，早產(chǎn)兒出院后再入院的風(fēng)險(xiǎn)增加3～4倍。Ambalavanan等［13］和Lamarche-Vadel等［14］的研究也顯示，在需要長時(shí)間NICU住院的早產(chǎn)兒中，近50%的嬰兒在出生后2年內(nèi)再次住院。另有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒在出院后30 d內(nèi)的再入院率隨著胎齡的降低而增加［15］?；純禾g和出生體重越低，各器官系統(tǒng)發(fā)育越不成熟，生理功能發(fā)育尚未完全，導(dǎo)致疾病易感性及再入院率增加。

多胎妊娠是NICU出院患兒發(fā)生再入院的影響因素，多胎妊娠再次入院的風(fēng)險(xiǎn)大概為單胎妊娠的3倍。國外也有研究顯示，多胎新生兒再次入院的風(fēng)險(xiǎn)大約為單胎的4倍［16］。有研究表明，多胎妊娠是導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生的重要因素［17］，劉麗麗［18］關(guān)于早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的Meta分析也支持這一論點(diǎn)?？梢哉J(rèn)為多胎妊娠使早產(chǎn)更易發(fā)生，從而導(dǎo)致高再入院率的發(fā)生。此外，多胎對父母照顧孩子的時(shí)間和精力也提出了更多的挑戰(zhàn)，父母因此承擔(dān)著較大的照顧負(fù)擔(dān)，也可能導(dǎo)致患兒再入院的發(fā)生。因此，針對多胎家庭，著重培養(yǎng)父母的護(hù)理技能，提高父母出院準(zhǔn)備，出院后加強(qiáng)隨訪和居家護(hù)理，對防止這類再入院的發(fā)生，具有積極的臨床意義。

機(jī)械通氣治療史是NICU出院患兒發(fā)生再入院的影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致［19］。一方面可能由于此類患兒本身健康情況不佳，另一方面可能與機(jī)械通氣并發(fā)癥有關(guān)。常見的機(jī)械通氣并發(fā)癥包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺出血、顱內(nèi)出血、氣胸、支氣管肺發(fā)育不良等，在本研究中機(jī)械通氣患兒大多合并有支氣管肺發(fā)育不良及肺炎病史，而有研究顯示，近50%的患有支氣管肺發(fā)育不良的嬰兒在出生后的第1年需要再次入院，而在沒有支氣管肺發(fā)育不良的胎齡相似的嬰兒中，只有23%需要再次入院［20］。此外，患有支氣管肺發(fā)育不良的嬰兒不僅更有可能再次入院，而且住院的頻率也更高，在出生后第1年平均有2.2次再次入院，這種再入院風(fēng)險(xiǎn)的增加會持續(xù)到整個(gè)青春期［21］。提示醫(yī)務(wù)人員需關(guān)注機(jī)械通氣患兒發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，及時(shí)予以有效護(hù)理干預(yù)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善機(jī)械通氣患兒預(yù)后從而降低再入院率。

住院時(shí)間≤7 d是NICU出院患兒發(fā)生再入院的影響因素。加拿大的一項(xiàng)全國性研究也表明，住院時(shí)間的縮短與新生兒再入院率的增加和再入院時(shí)間的提前有關(guān)［22］。早期出院經(jīng)常被認(rèn)為是新生兒期再入院的危險(xiǎn)因素，可能是由于這部分患兒的產(chǎn)后護(hù)理不足。此外，國外一項(xiàng)其他研究表明，住院時(shí)間與再次入院風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系呈U形：與住院時(shí)間＞35 d相比，住院時(shí)間為10～35 d時(shí)，再次入院的風(fēng)險(xiǎn)較低；住院時(shí)間＜10 d與住院時(shí)間＞35 d的再入院率相似［23］。分析不同研究得出結(jié)果不同的原因，可能是由于研究設(shè)計(jì)的納入標(biāo)準(zhǔn)不同、樣本量的差異等。有研究表明，對于早期出院患兒，提高父母照顧能力可以降低再入院風(fēng)險(xiǎn)［24］。因此在出院前不僅要全面評估患兒情況，適當(dāng)推遲出院，還要評估父母的照顧能力，給予針對性的指導(dǎo)并加強(qiáng)出院隨訪。

綜上所述，NICU出院患兒再入院受多因素共同影響，而胎齡＜28周、出生體重＜1 500 g、多胎妊娠、機(jī)械通氣、住院時(shí)間≤7 d是發(fā)生再入院的影響因素。因此，以后的研究應(yīng)關(guān)注NICU患兒再入院的發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素，建立再入院風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估工具，早期識別再入院高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，及時(shí)采取針對性措施，從而降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕患兒的家庭負(fù)擔(dān)。此外，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對NICU患兒家庭的出院指導(dǎo)，幫助父母提高出院準(zhǔn)備，以改善從NICU到家庭的過渡。本研究的不足之處為本研究為單中心研究，研究對象不能代表研究群體的特質(zhì)，所得結(jié)論有待進(jìn)一步多中心、大樣本的研究證明。此外，回顧性研究設(shè)計(jì)也使得數(shù)據(jù)存在一定局限性，今后研究可以采用隊(duì)列研究的前瞻性研究設(shè)計(jì)，得到代表性和解釋性更強(qiáng)的結(jié)果。