慢性透析患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)進(jìn)展

王杰 呂青山 劉穎 彭小寧

【摘要】慢性腎臟?。–KD）是一個(gè)全球性的公關(guān)衛(wèi)生問題，CKD發(fā)展的最終結(jié)局為終末期腎?。‥RSD），透析是終末期腎病病人最常用的治療手段，心血管疾病是透析患者最常見死亡原因，本文主要從循環(huán)標(biāo)志物及影像學(xué)兩方面評(píng)估心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)展進(jìn)行一個(gè)綜述。

【關(guān)鍵詞】透析，心血管事件，BNP，肌鈣蛋白，血管鈣化，冠心病。

【中圖分類號(hào)】R714.252 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）01--02

CKD影響世界上15-20%的成年人，最新的全球疾病負(fù)擔(dān)研究將慢性腎衰竭列為影響殘疾、影響壽命的第12個(gè)主要危險(xiǎn)因素1，由于物質(zhì)生活水平提高，人口老年化，糖尿病、高血壓等慢性疾病的發(fā)生率逐年升高，導(dǎo)致慢性腎臟病發(fā)生率升高。最終結(jié)局為終末期腎病，與一般人群相比，ESRD患者住院時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，5年死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更高。

2008年在意大利由急性透析質(zhì)量倡議所主持的會(huì)議共識(shí)將心臟與腎臟疾病共存定義為心腎綜合征，并將其分為5個(gè)亞型，其中第4型即為繼發(fā)于慢性腎臟病的心臟疾病或功能障礙。慢性腎臟病相關(guān)的心血管疾病的主要病理變化是嚴(yán)重的血管鈣化（VC）、肥大和纖維化的異常心肌重塑以及加速動(dòng)脈粥樣硬化。終末期腎病估計(jì)每年導(dǎo)致500萬(wàn)至1000萬(wàn)人死亡2。心血管疾病是終末期腎病患者發(fā)病和死亡的主要原因3。目前尚未有明確的終末期腎病發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，但是現(xiàn)有資料認(rèn)為，以下指標(biāo)可能與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的增高有關(guān)。

循環(huán)標(biāo)志物

BNP

NT-proBNP與慢性透析的終末期腎病患者的不良后果密切相關(guān)，是慢性透析患者風(fēng)險(xiǎn)分層的有用工具。在進(jìn)展性或終末期腎衰竭患者中，NT-proBNP水平升高是透析前無癥狀慢性腎臟病患者冠狀動(dòng)脈病變和左心室肥厚的重要指標(biāo)。已經(jīng)有許多研究證明BNP和NT–proBNP能預(yù)測(cè)透析患者死亡率和不良心血管事件，Paniagua R等人研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是死亡風(fēng)險(xiǎn)的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)，與透析方式和其他已知危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。Svensson等人研究發(fā)現(xiàn)NT-pro-BNP值高于12200 pg/ml的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比低于臨界值的患者高3倍;Kawagoe等人研究了1310名血液透析患者，研究顯示NT-proBNP大于7400ng/l可預(yù)測(cè)死亡率。4也有研究表明不論在透析前或后測(cè)量NT-proBNP水平均可預(yù)測(cè)2年死亡率。然而有人提出了不同看法，他們認(rèn)為透析前測(cè)量的單次BNP水平無法預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生，并提出不同時(shí)間段測(cè)量的BNP的變化更有助于預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生。根據(jù)目前研究結(jié)果，雖然NT-proBNP在終末期腎病患者中普遍升高，但其升高依舊有助于對(duì)透析患者預(yù)后有評(píng)估價(jià)值，然而其最佳臨界水平尚不明確，以及其動(dòng)態(tài)變化預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值需更多研究證明，仍有進(jìn)一步研究必要。

肌鈣蛋白

肌鈣蛋白是診斷急性期心肌缺血的敏感標(biāo)志物，但在慢性透析患者這一人群中即使沒有心肌缺血的體征，也會(huì)因左心室收縮功能障礙、左心室肥厚、容量超負(fù)荷和清除率降低等原因引起肌鈣蛋白升高，加上目前很多研究將透析患者排除在外，因此對(duì)于慢性透析患者的肌鈣蛋白預(yù)測(cè)心梗沒有明確參考值，在Wongcharoen等人的研究中高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）升高遠(yuǎn)多于肌鈣蛋白I（hs-TnI），幾乎所有的hs-TnT均升高，但只有三分之一的血液透析患者h(yuǎn)s-TnI升高，并且無論是否存在冠心病（CAD），hs-TnI水平無明顯差異，因此他們認(rèn)為肌鈣蛋白I較肌鈣蛋白T更能識(shí)別急性心肌梗死;lim等人的一項(xiàng)近期研究中發(fā)現(xiàn)透析方式的不同會(huì)導(dǎo)致hs-TnI最佳臨界值的不同，血液透析患者的心肌梗塞最佳臨界值為75ng/L，敏感性為93.33%，特異性為60.76%，腹膜透析患者的最佳臨界值為144 ng/L，敏感性為100.00%，特異性為83.10%;Sun等人5對(duì)181名血液透析患者的研究結(jié)果認(rèn)為hs-cTnT最佳臨界值為55.9 pg/mL;另有研究認(rèn)為RCV（每月測(cè)量肌鈣蛋白評(píng)估動(dòng)態(tài)變化的方法）對(duì)預(yù)測(cè)心梗更有價(jià)值，與NT-proBNP相似，同樣缺乏診斷的最佳臨界值，缺乏RCV的范圍，需要更多大型研究數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

影像學(xué)

動(dòng)脈鈣化

動(dòng)脈鈣化在透析患者中非常普遍，2011年的一項(xiàng)大型多民族研究，納入了5660名有動(dòng)脈粥樣硬化且無心血管疾病的患者進(jìn)行了研究，顯示在此類人群中的血管鈣化為10.1%。而在透析患者中，超過69%的患者有血管鈣化，且血管鈣化與死亡率增加有關(guān)。另外，對(duì)56名透析患者和18名慢性腎臟病患者進(jìn)行尸檢，79%的透析患者存在冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）6。其他尸檢研究顯示終末期腎病患者與非腎臟病患者之間關(guān)于斑塊形態(tài)有明顯差異，尿毒癥患者的斑塊明顯更嚴(yán)重，非腎臟病患者的斑塊大多是纖維動(dòng)脈粥樣硬化，尿毒癥患者的斑塊大多是嚴(yán)重鈣化。

Wang等人研究發(fā)現(xiàn)CAC總患病率為57.93%，透析患者患病率（高達(dá)68.87%）高于非透析患者，中度至重度CAC與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。7另有其他研究也證明CAC與透析患者心血管事件發(fā)生及死亡率相關(guān)。冠狀動(dòng)脈鈣化是成人透析患者全因死亡率、心血管事件和心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)8?，F(xiàn)較為常用的評(píng)估血管鈣化的方法有三種，分別為Agatston評(píng)分、Kauppila評(píng)分（KS）及Adragao評(píng)分，均可預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生，Agotston評(píng)分是使用CT掃描，KS及Adragao評(píng)分使用X線，X線較CT更為便宜及應(yīng)用廣泛，有研究發(fā)現(xiàn)KS評(píng)分與Agotston評(píng)分在預(yù)測(cè)心血管事件上有差異但差異不大9。動(dòng)脈鈣化已明確是透析患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，目前的矛盾主要在于哪種血管鈣化評(píng)分最能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期生存。

左心室心肌質(zhì)量或左室功能障礙

在開始透析的慢性腎臟病患者中左心室肥厚及左室功能障礙非常普遍10，是心血管事件的預(yù)測(cè)因子。左心室肥厚由左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）定義，可通過超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振等方法測(cè)量。Grebe等人則通過對(duì)比兩種不同計(jì)算LVMI的公式同心血管磁共振比較，認(rèn)為Th公式較美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)（ASE）公式更適合評(píng)估慢性血液透析患者的LVH11;Lee等人12通過回顧一項(xiàng)大型前瞻性研究對(duì)比LVMI-BSA（即ASE公式）與LVMI-H2.7，他們認(rèn)為兩種公式均可預(yù)測(cè)心血管事件，且大致相似，這與Zoccali等人13的研究不一致，他們認(rèn)為L(zhǎng)VMI-H2.7更能預(yù)測(cè)心血管事件，而Huang等人14則有另外的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為L(zhǎng)VMI-BSA更能預(yù)測(cè)心血管事件。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是反映左室收縮功能障礙常用指標(biāo)，Hickson等人15通過一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)LVEF<45%可預(yù)測(cè)死亡，Yamada等人16則通過對(duì)1 254名血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)LVEF降低13%，是心血管事件死亡和全因死亡的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，但Pressman等人17的研究一項(xiàng)對(duì)48名血液透析患者的研究則認(rèn)為L(zhǎng)VEF與死亡率無關(guān)，Han等人18通過一項(xiàng)對(duì)194名透析患者的前瞻性研究也有相似觀點(diǎn)。LVM對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)也是肯定的，目前的主要研究方向在于研究出更為廣泛應(yīng)用的、便捷的方法，而左心室射血分?jǐn)?shù)尚未確定是否可作為透析患者心血管事件預(yù)測(cè)因子。

動(dòng)脈粥樣硬化

在開始透析的患者中，超過50%的患者存在冠心?。–AD），多支血管受累占25～40%。有人提出，當(dāng)尿毒癥患者有≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，即使沒有癥狀，至少70%的透析患者也應(yīng)充分檢查是否存在冠狀動(dòng)脈疾病。

透析患者冠心病癥狀大多不典型或者被透析癥狀本身掩蓋，尤其是穩(wěn)定型缺血性心臟病，冠心病檢測(cè)方法主要包括超聲心動(dòng)圖（DSE）、核素心肌灌注顯像（MPS）、心臟磁共振（CMR）、冠狀動(dòng)脈造影等檢查;有一項(xiàng)薈萃分析對(duì)MPS、DSE或冠狀動(dòng)脈造影預(yù)測(cè)心血管疾病死亡率進(jìn)行了比較，研究發(fā)現(xiàn)這幾項(xiàng)檢查對(duì)預(yù)測(cè)患者心血管事件無明顯差異19;ERA-EDTA EUDIAL工作組20也有相同看法，他們認(rèn)為對(duì)于慢性冠脈綜合征患者使用侵入性方法檢查是不合理的，因?yàn)樗鼪]有提供比最佳藥物治療更多的優(yōu)勢(shì)。CMR是一種非侵入性功能性成像方式，因?yàn)槠鋱D像質(zhì)量?jī)?yōu)異且無輻射暴露越來越多地用于評(píng)估心肌缺血21，Ripley等人的研究肯定了多巴酚丁胺負(fù)荷CMR在ESRD患者中的安全性和可行性，Poli FE等人22也研究證明非造影劑腺苷負(fù)荷心血管磁共振T1映射是一項(xiàng)安全可行的項(xiàng)目，但在透析人群中的診斷和預(yù)后效用需要進(jìn)一步評(píng)估。

結(jié)合目前已進(jìn)行的研究，幾乎沒有有效的影像學(xué)預(yù)測(cè)方法，超聲心動(dòng)圖從實(shí)用性及經(jīng)濟(jì)效益來說可能更值得推薦，正由于缺乏令人信服的證據(jù)表明早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)改善透析患者慢性冠脈綜合征人群的結(jié)局，除了正在接受腎移植評(píng)估的患者外，幾乎不進(jìn)行此類患者的篩查，另外CMR在透析患者心血管事件評(píng)估上的研究是空白的，可以期待CMR成為一個(gè)新的預(yù)測(cè)透析患者心血管事件的方向，但CMR價(jià)格昂貴，很多地級(jí)醫(yī)院并未開展此類檢查，需要有此類檢查的醫(yī)院進(jìn)一步研究跟進(jìn)。

討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平的提升，透析患者的生存期較前明顯提升，遺憾的是，透析患者仍然被許多研究排除在外，心血管事件的評(píng)估也不例外，目前尚無獲得廣泛認(rèn)可的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，因缺乏廣泛的篩查工具及隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)使得臨床決策具有挑戰(zhàn)性，仍需要更多的相關(guān)研究支持證明，以識(shí)別和治療高危透析患者，盡可能提高透析患者生存率，這需要更多大型的、多中心的、前瞻性的研究對(duì)透析患者心血管事件相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究，尤其在透析患者日益增多的現(xiàn)在。

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