中藥保留灌腸治療肛竇炎有效性和安全性Meta 分析

劉 光 帥文慧 張夢(mèng)穎 肖明根

（1.吉安市中心人民醫(yī)院肛腸科，江西 吉安 343400；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330000）

肛竇炎（Anal sinusitis）是指肛隱窩、肛門(mén)瓣的急、慢性炎癥性疾病，又稱(chēng)肛隱窩炎，是肛腸科的常見(jiàn)病[1]。其臨床特點(diǎn)常表現(xiàn)為肛門(mén)部墜脹不適、瘙癢、潮濕，甚者肛門(mén)疼痛且多伴有分泌物等。其發(fā)病誘因多因大便不暢致肛腺感染引發(fā)肛隱窩炎癥[2]。研究表明，有80%的肛周常見(jiàn)疾病是由于肛竇炎所引起的，該病可發(fā)生于任何年齡，以青壯年為主，女性多于男性[1]。但本病發(fā)病初始通常由于癥狀較輕易被忽視，故本病的早期診斷、治療有重要意義。目前，西醫(yī)治療肛竇炎的方式主要包括藥物保守治療和手術(shù)治療，但由于西藥的作用效果不佳，且常伴有不良反應(yīng)，患者常常無(wú)法接受，而手術(shù)治療屬于有創(chuàng)治療，患者更不易接受。近年來(lái)，中醫(yī)藥療法越來(lái)越引起人們的重視，更多患者更青睞于中藥治療，中藥保留灌腸治療肛竇炎的臨床報(bào)道呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，臨床療效多為滿意，但缺乏中藥保留灌腸治療肛竇炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，故研究采用循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)中藥保留灌腸治療肛竇炎的臨床療效和安全性，以期為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WAN-FANG DATA）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、Cochrane library 中關(guān)于中藥保留灌腸治療肛竇炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trials，RCTs）。中文檢索詞為肛竇炎、肛隱窩炎、中藥等；英文檢索詞為“anal sinusitis”“anal cryptitis”“Chinese medicine”等，文獻(xiàn)檢索時(shí)間為2010 年1 月1 日—2020 年10 月1 日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類(lèi)型：中藥保留灌腸治療肛竇炎的RCTs，文種限中、英文；（2）研究對(duì)象：有明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，且均確診為肛竇炎，患者的性別、年齡、病例來(lái)源不限；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組以中藥保留灌腸為主，對(duì)照組采用非中藥保留灌腸療法；（4）結(jié)局指標(biāo)：主局指標(biāo)有臨床療效；肛門(mén)疼痛、肛門(mén)墜脹、肛門(mén)瘙癢、肛竇充血水腫積分；癥狀體征總積分；中醫(yī)證候積分比較；肛門(mén)墜脹、肛門(mén)疼痛、肛周潮濕、肛門(mén)水腫緩解時(shí)間；CRP、IL-8、IL6、TNF-α 值比較；免疫功能指標(biāo)；復(fù)發(fā)率比較；不良反應(yīng)等。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重復(fù)文獻(xiàn)、理論及綜述性文獻(xiàn)；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文，提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)和文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)。采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 版RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，內(nèi)容有：（1）隨機(jī)方法；（2）分配隱藏；（3）盲法實(shí)施；（4）結(jié)局評(píng)定者施盲；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；（6）選擇性報(bào)告結(jié)果；（7）其他偏倚。評(píng)價(jià)過(guò)程若有分歧，則咨詢第3 名評(píng)價(jià)者協(xié)商處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（Risk ratio，RR）及其95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（M D）和95%C I 表示。各研究間首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用I2檢驗(yàn)，當(dāng)P ＞0.1 且I2＜50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型，若異質(zhì)性較大則采用敏感性分析以明確結(jié)果的穩(wěn)定性。當(dāng)異質(zhì)性來(lái)源不能判斷，就行描述性分析。發(fā)表偏倚利用RevMan 5.4 統(tǒng)計(jì)軟件行倒漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照上述檢索方法初得943 篇文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 并去重，得319 篇。閱讀標(biāo)題摘要及全文，根據(jù)既定納入、排除標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終17 篇文獻(xiàn)[3－19]被納入，均為中文文獻(xiàn)。納入的文獻(xiàn)均采用了國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)，均采用了信效度較高的工具評(píng)定結(jié)局指標(biāo)，均描述基線具有一致性。納入文獻(xiàn)流程見(jiàn)圖1，文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果流程

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)（1）隨機(jī)：5 項(xiàng)試驗(yàn)[8-10，15，18]用隨機(jī)數(shù)字表法，12 項(xiàng)試驗(yàn)[3-7，11-14，16，17，19]用隨機(jī)字樣；（2）分配隱藏：全部納入文獻(xiàn)均未說(shuō)起；（3）盲法：僅1 項(xiàng)試驗(yàn)[14]提及了雙盲法，其余納入文獻(xiàn)均未說(shuō)起；（4）隨訪、脫落：有5 項(xiàng)試驗(yàn)[5，8-10，12]研究進(jìn)行了隨訪，納入文獻(xiàn)均未提起有脫落研究；（5）選擇性報(bào)告：全部研究均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表2、圖2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 納入研究的偏移風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.3 Meta 分析

2.3.1 中藥保留灌腸治療肛竇炎有效率的M eta 分析 中藥保留灌腸組與對(duì)照組有效率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P ＝0.98，I2＝0，使用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果為O R=5.76，95%C I（4.07，8.15），Z ＝9.98，P ＜0.00001，提示中藥保留灌腸組有效率高于對(duì)照組。見(jiàn)圖3。

圖3 中藥保留灌腸組與對(duì)照組治療肛竇炎有效率的M eta 分析

2.3.2 中藥保留灌腸治療肛竇炎復(fù)發(fā)率比較的M eta 分析 中藥保留灌腸組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P ＝0.81，I2＝0，使用固定效應(yīng)模型，Meta 分析結(jié)果為O R ＝0.22，95%C I（0.12，0.42），Z ＝4.57，P ＜0.0001，提示中藥保留灌腸組治療肛竇炎在復(fù)發(fā)率上明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)圖4。

圖4 中藥保留灌腸治療肛竇炎復(fù)發(fā)率比較的M eta 分析

2.4 敏感性分析 采用逐項(xiàng)剔除的方法對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，各項(xiàng)Meta 分析無(wú)顯著改變，表明Meta 分析結(jié)果較可靠。

2.5 發(fā)表偏倚 基于總有效率運(yùn)用RevMan 5.4 軟件行倒漏斗圖定性分析發(fā)表偏倚，漏斗圖散點(diǎn)分布基本對(duì)稱(chēng)，提示偏倚可能性較小。見(jiàn)圖5。

圖5 基于總有效率發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.6 安全性評(píng)價(jià) 納入試驗(yàn)中有5 項(xiàng)試驗(yàn)[3，8，11，15，16]未提及有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)，此外有3 項(xiàng)試驗(yàn)[7，9，17]明確報(bào)道未出現(xiàn)不良反應(yīng)。有4 項(xiàng)試驗(yàn)[4-6，13]報(bào)道在中藥保留灌腸組中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，而在對(duì)照組中均出現(xiàn)了腹瀉、下肢水腫等不良反應(yīng)，有5 項(xiàng)試驗(yàn)[10，12，14，18，19]報(bào)道了中藥保留灌腸組的不良反應(yīng)發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組。

3 討論

肛竇炎屬中醫(yī)“臟毒”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬濕、熱為患，多因飲食不潔，過(guò)食醇酒厚味，辛辣炙煿，濕熱內(nèi)生，下注肛部而成[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為本病的發(fā)生是因?yàn)楦馗]解剖形態(tài)的特殊性，其結(jié)構(gòu)呈杯狀，底在下部，開(kāi)口朝上[21]。由于其結(jié)構(gòu)特殊容易受干硬的大便摩擦而損傷從而容易受細(xì)菌感染，除此之外也受免疫反應(yīng)等因素影響，導(dǎo)致組織感染、發(fā)炎，臨床癥狀表現(xiàn)為排便時(shí)肛門(mén)疼痛，伴有肛門(mén)異物感、不適和肛管下墜感及肛門(mén)膿性分泌物，嚴(yán)重影響患者的正常生活及生活質(zhì)量[22]。目前常規(guī)治療肛竇炎的手段主要有西藥、中藥、針灸以及手術(shù)治療等[20]。西藥治療大多是采用抗生素控制病情，但效果短暫，且遷延難愈，易復(fù)發(fā)，炎癥難以得到根治[23]，手術(shù)治療因其是有創(chuàng)治療且其臨床報(bào)道較少，多見(jiàn)觀察性研究，有待進(jìn)一步證實(shí)。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，越來(lái)越多的患者更青睞于中藥的治療，中藥保留灌腸治療肛竇炎的報(bào)道也越來(lái)越多。中藥保留灌腸藥物能夠直接作用與患部，黏膜直接吸收從而避免了首過(guò)效應(yīng)，提升生物利用度，不經(jīng)過(guò)胃腸道減少了藥物不良反應(yīng)的情況發(fā)生[24]。中醫(yī)治療臟毒的原則是“清熱解毒、消腫止痛”，通過(guò)辨證論治采用不同的中藥以達(dá)到更好的效果。此外，有研究表明中藥保留灌腸能降低患者血清CRP、IL-6、IL-8 及TNF-α 等炎癥因子水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，能夠穩(wěn)定地控制機(jī)體的炎癥反應(yīng)從而鞏固療效，降低復(fù)發(fā)率[9]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，中藥保留灌腸治療肛竇炎有效率優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，提示臨床上治療肛竇炎可優(yōu)先考慮中藥保留灌腸療法，安全可靠。由于本研究納入文獻(xiàn)量少且質(zhì)量普遍不高，尚需更高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。