鄭茶鳳 路千里 鄢 茵※ 鄒田子
(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)中心實(shí)驗(yàn)室,江西 南昌 330006)
多數(shù)腦卒中患者在住院康復(fù)治療一段時(shí)間后,盡管仍殘留不同程度的功能障礙,但由于條件的限制,不得不選擇出院回歸社區(qū)和家庭??祻?fù)訓(xùn)練的中斷,嚴(yán)重影響了患者及其家庭的生活質(zhì)量,增加了再發(fā)生率,因此,向以社區(qū)康復(fù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生系統(tǒng)提供健康專(zhuān)業(yè)教育和專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療就顯得尤為重要[1]。
目前,社區(qū)康復(fù)工作人員培訓(xùn)多采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法,雖可以節(jié)約資源,但其枯燥的理論知識(shí)不利于調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性和獨(dú)立思考的能力,教學(xué)效果差。
情景模擬教學(xué)是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)計(jì)劃,有針對(duì)性設(shè)計(jì)場(chǎng)景,利用角色扮演來(lái)代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)的一種方法,通過(guò)創(chuàng)造貼近臨床的真實(shí)環(huán)境,師生互動(dòng)、實(shí)踐以提高學(xué)生分析和解決實(shí)際問(wèn)題能力的教學(xué)方法[2]。
1963 年Barrows 教授首次提出標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬(Standardized patient,SP)[3],而教師標(biāo)準(zhǔn)化病人(Teachers standardized patient,TSP)是SP 拓展延伸出來(lái)的一種新的教學(xué)模式,由有豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床帶教老師作為標(biāo)準(zhǔn)化病人施教,設(shè)計(jì)和模擬患者各種功能障礙,對(duì)學(xué)生進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和技能操作,從而達(dá)到培訓(xùn)和考核的目的[4]。
目前,尚未見(jiàn)患者功能障礙與生活環(huán)境結(jié)合模擬的教學(xué)方法應(yīng)用于社區(qū)康復(fù)工作人員培訓(xùn)中,本研究嘗試在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科聯(lián)合南昌市紅十字會(huì)2019 年舉辦的老年介護(hù)員培訓(xùn),在教學(xué)中采用在教師標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合患者各種功能障礙及生活環(huán)境的情景模擬教學(xué)法,應(yīng)用于腦卒中康復(fù)延伸技能培訓(xùn)及考核中,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本研究已通過(guò)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī) 學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2019 年3 月10 日—2019年5 月2 期老年介護(hù)班學(xué)員為研究對(duì)象,第一期為對(duì)照組(45 名)和第二期為實(shí)驗(yàn)組(44 名),2 組在性別、年齡、學(xué)歷、參加工作年限及摸底考試成績(jī)方面對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2 組學(xué)員一般資料比較
1.2 教學(xué)方法 2 組學(xué)員均由相同的2 位教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人、授課及考核,教師按照培訓(xùn)大綱要求編寫(xiě)教學(xué)計(jì)劃,培訓(xùn)內(nèi)容、使用的教學(xué)康復(fù)器具、課時(shí)及操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)完全一致。培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中概述、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、吞咽、感覺(jué)、認(rèn)知等功能障礙及日常生活能力的評(píng)估、治療和護(hù)理。概述部分2 組均采取PPT 多媒體教學(xué)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)模式,而實(shí)驗(yàn)組采用情景模擬聯(lián)合TSP 的教學(xué)法授課,培訓(xùn)時(shí)間為5 d。
1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法。通過(guò)PPT 多媒體集中授課,以教師講授為主,同時(shí)進(jìn)行示范操作,課后預(yù)留相關(guān)問(wèn)題給學(xué)員,并對(duì)學(xué)員下一步的學(xué)習(xí)方向進(jìn)行引導(dǎo);學(xué)員再分組,按照培訓(xùn)手冊(cè)操作要點(diǎn)自行進(jìn)行評(píng)估、列出康復(fù)計(jì)劃并進(jìn)行康復(fù)治療操作,教師在旁觀察學(xué)員操作,對(duì)學(xué)員進(jìn)行指導(dǎo),并糾正錯(cuò)誤,課下反復(fù)練習(xí)。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用情景模擬聯(lián)合TSP 教學(xué)法授課。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬中強(qiáng)調(diào)的是對(duì)有功能障礙患者在日常生活及場(chǎng)景中的模擬。本研究中選取腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥如運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽和言語(yǔ)功能障礙及日常生活能力進(jìn)行評(píng)估、治療和護(hù)理。
首先,教師針對(duì)腦卒中病因、診斷、功能障礙、并發(fā)癥及二次損傷編寫(xiě)案例,確定模擬場(chǎng)景、方式和教學(xué)中使用的康復(fù)器具,由教師標(biāo)準(zhǔn)化“全真模擬”患者實(shí)際功能障礙,配合另一位教師進(jìn)行教學(xué)。內(nèi)容包括對(duì)患者目前狀況進(jìn)行康復(fù)評(píng)估,日常照護(hù)中常見(jiàn)問(wèn)題的處理方案,制定康復(fù)的近期及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)并進(jìn)行訓(xùn)練操作。教學(xué)步驟設(shè)為6 站式:第1 站為理論知識(shí)考核;第2 站由教師設(shè)計(jì)功能障礙病例;第3 站為教師編寫(xiě)并講解劇本,學(xué)員預(yù)習(xí)、選擇評(píng)估量表;第4 站在第3 站完成的基礎(chǔ)上實(shí)施情景模擬教學(xué),課后聽(tīng)取反饋意見(jiàn);第5 站對(duì)第4 站的反饋意見(jiàn)在分組情景模擬訓(xùn)練中進(jìn)行改進(jìn);第6 站實(shí)踐技能考核。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 理論知識(shí)考核 試卷滿100 分。培訓(xùn)結(jié)束后,按照培訓(xùn)大綱要求,對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行理論考核,以便檢查學(xué)員理論知識(shí)的掌握程度。題型包括單選題、多選題、填空題、簡(jiǎn)答題及案例分析。
1.3.2 實(shí)踐技能考核 采用病例分析法,按照統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),總分100 分。由學(xué)員進(jìn)行病案分析,現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)治療計(jì)劃,針對(duì)病案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練技能操作,講解日常訓(xùn)練、護(hù)理和生活中注意事項(xiàng)。
1.3.3 雙向教學(xué)評(píng)價(jià) 自制問(wèn)卷調(diào)查,總分100 分,從教學(xué)方案設(shè)計(jì)、激發(fā)興趣性、康復(fù)評(píng)定量表和工具的選取、基礎(chǔ)知識(shí)掌握度、理論聯(lián)系實(shí)際能力、操作能力、創(chuàng)造性思維能力、觀察和溝通能力、分析歸納能力、愛(ài)傷觀念10 個(gè)維度,各維度總分為10 分,考核結(jié)束后采用匿名方式填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查表,包括學(xué)員自評(píng),教師和學(xué)員溝通、交流評(píng)價(jià)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,比較采用х2檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,2 組之間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2 組學(xué)員結(jié)業(yè)時(shí)理論知識(shí)成績(jī)和實(shí)踐技能成績(jī)比較實(shí)驗(yàn)組結(jié)業(yè)時(shí)理論知識(shí)成績(jī)和實(shí)踐技能成績(jī)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2 組學(xué)員結(jié)業(yè)時(shí)理論知識(shí)成績(jī)和實(shí)踐技能成績(jī)比較(,分)
表2 2 組學(xué)員結(jié)業(yè)時(shí)理論知識(shí)成績(jī)和實(shí)踐技能成績(jī)比較(,分)
2.2 2 組學(xué)員教學(xué)評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)內(nèi)容有10 個(gè)維度,包括學(xué)員自評(píng),教師和學(xué)員交流評(píng)價(jià),由教師填寫(xiě)。調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放89 份,回收89 份,有效回收率為100%。實(shí)驗(yàn)組在雙向教學(xué)10 個(gè)維度評(píng)價(jià)方面有7 個(gè)維度均優(yōu)于對(duì)照組(P <0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2 組學(xué)員教學(xué)效果評(píng)價(jià)(,分)
表3 2 組學(xué)員教學(xué)效果評(píng)價(jià)(,分)
腦卒中康復(fù)延伸技能其內(nèi)容專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)且知識(shí)面涉及功能障礙較廣,需要很強(qiáng)的實(shí)踐操作能力,培訓(xùn)是從理論學(xué)習(xí)到實(shí)踐認(rèn)知的鞏固階段,也是培養(yǎng)學(xué)員康復(fù)實(shí)踐技能操作的重要環(huán)節(jié),學(xué)員普遍反映難度大且不易掌握。在以往的培訓(xùn)中往往過(guò)于重視理論知識(shí)的傳授,教師反復(fù)講、學(xué)員被動(dòng)聽(tīng),教師操作示范、學(xué)員在旁觀看,練習(xí)時(shí)依葫蘆畫(huà)瓢,而忽略了培養(yǎng)學(xué)員尋找循證依據(jù)的能力及同理心,生搬硬套,學(xué)完即忘[5]。如何做好康復(fù)延伸訓(xùn)練教學(xué)工作,使學(xué)員在較短時(shí)間的培訓(xùn)實(shí)踐中得到更多的康復(fù)延伸訓(xùn)練的認(rèn)知和感悟,綜合知識(shí)得到提升,是指導(dǎo)教師必須深入思考的問(wèn)題[6]。
情景模擬培訓(xùn)通過(guò)患者對(duì)事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、功能障礙的模擬或虛擬再現(xiàn),使受培訓(xùn)者理解培訓(xùn)內(nèi)容,更直觀地了解患者所需,有利于提高其評(píng)估及操作能力[7]。TSP 運(yùn)用于腦卒中康復(fù)延伸培訓(xùn),緩解了教學(xué)資源的不足,教師模擬患者,親身體驗(yàn)?zāi)X卒中患者的感覺(jué)和心理,對(duì)患者學(xué)會(huì)換位思考,有利于提高學(xué)員實(shí)踐能力、人際溝通技巧及人文關(guān)懷等綜合素質(zhì)[8]。近幾年TSP 在醫(yī)學(xué)教學(xué)中逐漸成為國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)學(xué)院校、臨床醫(yī)學(xué)[9]、護(hù)理學(xué)[10]等專(zhuān)業(yè)學(xué)生技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)方式之一,并取得較好效果。本研究在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科前期教改研究基礎(chǔ)上[11,12],嘗試使用模擬腦卒中后功能障礙及患者日常生活場(chǎng)景聯(lián)合TSP 教學(xué)方法應(yīng)用于康復(fù)延伸訓(xùn)練的教學(xué)中,取得良好效果。
教學(xué)方案設(shè)計(jì)根據(jù)培訓(xùn)大綱要求,合理規(guī)劃腦卒中患者社區(qū)及家庭環(huán)境,出行方式,將腦卒中康復(fù)延伸相關(guān)理論、評(píng)估和技能操作融入情景模擬病案中,使原來(lái)繁雜、抽象的理論簡(jiǎn)單化,學(xué)員圍繞病案完成相關(guān)功能評(píng)估、技能操作的學(xué)習(xí),融會(huì)貫通。
本研究實(shí)驗(yàn)組在教學(xué)方案設(shè)計(jì)、激發(fā)興趣性、理論聯(lián)系實(shí)際能力、操作能力、創(chuàng)造性思維能力、觀察和溝通能力、分析歸納能力7 個(gè)維度均優(yōu)于對(duì)照組(P <0.05)。在康復(fù)評(píng)定量表和工具的選取、基礎(chǔ)知識(shí)掌握度2 個(gè)方面2 組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。TSP 是“全真模擬”患者的實(shí)際功能障礙,由另一位教師配合進(jìn)行教學(xué),學(xué)員對(duì)TSP 康復(fù)評(píng)定發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,制定康復(fù)計(jì)劃,選擇相應(yīng)康復(fù)治療方法,通過(guò)觀察、探索驗(yàn)證及溝通,對(duì)已學(xué)知識(shí)的整合和梳理,進(jìn)一步鞏固理論和操作技能,使凌亂、分散的知識(shí)系統(tǒng)化、條理化,形成新的知識(shí)網(wǎng)絡(luò),構(gòu)建新的知識(shí)框架圖。這樣既調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性,又能注重學(xué)員有針對(duì)性地補(bǔ)漏查缺,進(jìn)而有效地理論聯(lián)系實(shí)際,提高其觀察和溝通能力、操作能力和分析歸納問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。對(duì)很難靠學(xué)員獨(dú)立探索掌握的部分知識(shí),可以通過(guò)TSP和示范教師點(diǎn)評(píng)等環(huán)節(jié),設(shè)計(jì)系列問(wèn)題給予提示、反饋,使學(xué)員逐步掌握培訓(xùn)內(nèi)容[13]。教師啟發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的模式也利于激發(fā)其探求未知領(lǐng)域的興趣和創(chuàng)造性思維能力,從不同的角度看問(wèn)題,使其對(duì)新知識(shí)形成有更系統(tǒng)、更全面的理解,有利于提高學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力[14]。實(shí)踐是檢驗(yàn)知識(shí)結(jié)構(gòu)是否合理的最好標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)及實(shí)踐技能操作成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組。
TSP 其模擬了真實(shí)教學(xué)環(huán)境,實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方案能夠使學(xué)員集中精力、有針對(duì)性地解決某一特定的功能障礙,具有實(shí)踐技能培訓(xùn)的高效性。同時(shí)給學(xué)員營(yíng)造真實(shí)的康復(fù)治療環(huán)境,標(biāo)準(zhǔn)化地模擬腦卒中患者的陽(yáng)性癥狀和體征,具有互動(dòng)性、直觀性和情景化等多重優(yōu)勢(shì),學(xué)員自行練習(xí)時(shí),TSP 通過(guò)自身感受對(duì)其操作行為進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析,引導(dǎo)學(xué)員學(xué)會(huì)傾聽(tīng)和換位思考,可起到緩解患者消極情緒作用。其次,在操作中學(xué)員細(xì)致敏銳的觀察力貫穿于溝通、評(píng)估、治療的全過(guò)程,采用不同的語(yǔ)言描述,合理使用非語(yǔ)言形式,傳達(dá)鼓勵(lì)與支持,增加患者對(duì)學(xué)員的信任度和對(duì)治療的依從性,利于短期內(nèi)掌握操作技能[15],在TSP 及示范教師和學(xué)員討論的過(guò)程中,有利于端正學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度,發(fā)現(xiàn)自身知識(shí)的短板,體會(huì)團(tuán)隊(duì)合作的力量,增強(qiáng)責(zé)任心,幫助其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題,提高了臨床教學(xué)質(zhì)量[16],與本研究結(jié)果一致。
近年來(lái),腦卒中患者逐年增加,我國(guó)已成為高危地帶,社區(qū)及照護(hù)者對(duì)康復(fù)延伸訓(xùn)練知識(shí)要求量大[17],教學(xué)資源匱乏,培訓(xùn)周期相對(duì)不足,教師標(biāo)準(zhǔn)化病人由康復(fù)醫(yī)學(xué)科帶教教師兼任,臨床和教學(xué)工作壓力均很大,受諸多條件的限制,目前利用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人大規(guī)模培訓(xùn)還有一定困難。如何更好地利用教師標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行各種培訓(xùn),仍是我們需要進(jìn)一步研究的課題。
綜上所述,將情景模擬聯(lián)合教師標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式應(yīng)用到腦卒中康復(fù)延伸技能培訓(xùn)及考核中,學(xué)員接受度和認(rèn)可度較高,具有良好的教學(xué)效果,值得在腦卒中康復(fù)延伸訓(xùn)練教學(xué)中進(jìn)一步推廣。