以小組綜述聯(lián)合集中答辯為載體模式的PBL 教學法在西醫(yī)外科學教學中的應用*

張凡帆 劉寶清 東瀟博 張少輝 余 文 楊成城

（北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院西醫(yī)外科學教研室，北京 100078）

以問題為導向的教學方法（Problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式[1]，其建立以學生為中心的學習平臺；以情境化的病案或實例作為學習導向，倡導把學習設置于復雜、有意義的問題情境中，讓學生通過合作來解決真實性問題，學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的方案，培養(yǎng)自主學習、終身學習、推理及知識應用的能力，從而達到終身教育和終身學習的目的[2-5]。很多研究表明其對于學生知識的獲取、能力的培養(yǎng)/知識的運用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法[6-8]。

近年來，隨著醫(yī)學教育的提升與改革，PBL 教學法得到了越來越多的認識和應用。且經(jīng)前期研究表明，以小組為單位撰寫綜述并進行答辯，在外科階段性考核中作為形成性評價的一種方式是有效的，可操作性強，符合形成性評價的核心內(nèi)涵，能夠促進學生自主學習，提高學習效率，深化和拓展外科理論知識，為科研能力培養(yǎng)打好基礎，并且為課程教學提供有效的信息反饋[9]。隨著對PBL 教學方法逐漸地了解，筆者在近連續(xù)3.5 學年共7 個學期的西醫(yī)外科學本科教學中開展了以小組綜述聯(lián)合集中答辯為載體模式的PBL 教學法的相關探索研究?，F(xiàn)將具體研究觀察結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016—2017 學年第1 學期開始的西醫(yī)外科學本科教學中實施小組綜述聯(lián)合集中答辯，學生共涉及2 個專業(yè)，分別是中醫(yī)學五年制、中醫(yī)學卓越中西醫(yī)結合七年制（后更改為八年制）。對2 個專業(yè)的小組綜述寫作要求及答辯要求無明顯差異。每個班級都分為4 個見習小組。

1.2 教學方法

1.2.1 課前準備 小組綜述選題布置由教研室主任組織，授課教師按教學大綱要求的重點章節(jié)并結合臨床實用性，討論確定4 種常見外科疾病作為寫作主體。第一次課堂教學時各見習小組組長分別抽取其中一個疾病作為本組綜述對象，針對該病任意方面自擬選題，根據(jù)課堂教學進度，利用自習時間準備，并在結課前2 周上交文章，總的執(zhí)行時間約為9 周。教研室組織具有豐富教學經(jīng)驗的高級職稱教師審閱，評分同時撰寫評閱意見。每個小組所有成員綜述成績一致（滿分100 分）。小組綜述評分標準見表1。

表1 小組綜述評分標準

1.2.2 集中答辯方式 課程最后1 周，由主講教師主持答辯會，所有組員都需參會，先由組長或代表介紹本組綜述的摘要及組員分工負責的內(nèi)容，形式不限。匯報結束后主講教師宣讀小組綜述評閱意見，針對綜述涉及的知識點，結合教學大綱要求進行總結梳理，并介紹相關的最新進展。而后主講教師會針對每一位學生獨立承擔工作所涉及內(nèi)容進行提問和考察，并對答案進行點評，根據(jù)學生的答辯表現(xiàn)給出個人成績（滿分100 分）。答辯評分標準見表2。

表2 答辯評分標準

2 結果

2.1 綜述及答辯結果 自2016—2017 學年第1 學期至今，共有7 個班級實施小組綜述聯(lián)合集中答辯，其中中醫(yī)學五年制專業(yè)3 個班級，卓越中西醫(yī)結合專業(yè)4 個班級，共收到文章28 篇。從2016—2017 學年第二學期開始，結合課程安排和知識重點，把主題局限在外科常見4種急腹癥：急性闌尾炎、腸梗阻、急性胰腺炎、膽囊炎/膽石癥。在研究中發(fā)現(xiàn)，就文章質量本身以及學生在答辯現(xiàn)場的表現(xiàn)而言，各項評分在不同專業(yè)和班級的學生之間差異并不明顯，考慮與所有研究對象開設西醫(yī)外科學專業(yè)課的時間均為大學四年級、前期基礎課程設置相似相關。在這個階段，他們對于撰寫科學論文、探索科學問題的方法水平幾乎一致。所以在研究中未再分專業(yè)進行描述和討論。具體文章題目匯總及得分情況如下。

2.1.1 急腹癥

2.1.1.1 急性闌尾炎 《急性闌尾炎的病理分型和超聲圖像診斷》《腹腔鏡闌尾切除術治療妊娠合并急性闌尾炎的進展》《急性闌尾炎傳統(tǒng)開腹手術與腹腔鏡切除術比較》《急性闌尾炎外科治療的發(fā)展與思考》《內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術治療急性非復雜性闌尾炎的臨床研究進展》《內(nèi)鏡逆行技術治療急性闌尾炎的技術、護理與臨床研究進展》。

2.1.1.2 腸梗阻 《惡性腸梗阻的中醫(yī)治療》《腸梗阻臨床診斷與治療文獻研究綜述》《粘連性腸梗阻診療進展》《絞窄性腸梗阻的早期診斷與治療綜述》《腸梗阻導管的臨床應用進展研究》《惡性腸梗阻的腹腔鏡手術治療》《如何做絞窄性腸梗阻的早期診斷降低死亡率》。

2.1.1.3 胰腺炎 《急性胰腺炎的主要病因研究綜述》《關于膽源性胰腺炎的手術干預時機與術式選擇的文獻分析》《重癥胰腺炎手術治療適應癥綜述》《重癥胰腺炎營養(yǎng)支持治療的研究進展》《重癥急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)治療》《微創(chuàng)技術在急性重癥胰腺炎治療中的應用》《重癥急性胰腺炎治療概述》《基于文獻分析的急性胰腺炎手術治療時機及方式的選擇》。

2.1.1.4 膽囊炎/膽石癥 《關于老年急性結石性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術治療的文獻回顧研究》《膽石癥的內(nèi)鏡治療方法》《膽結石微創(chuàng)治療概述》《老年急性膽囊炎臨床研究進展》《腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的原因及其預防》。

2.1.2 其他外科疾病 《3 種無張力疝修補術在臨床中的運用》《甲狀腺腫瘤腔鏡下切除術研究進展》。

小組綜述評閱得分分布顯示，大部分文章得分在70～89 分，其中70～79 分得分人數(shù)最多。見表3。

表3 小組28 篇綜述評分情況

2.2 學生對于撰寫小組綜述聯(lián)合集體答辯感受反饋情況 學生們反饋在此之前沒有系統(tǒng)接受過科學論文寫作方法的培養(yǎng)，對于如何組織選題、進行文章的書寫等沒有宏觀概念。既往課程有交以小論文或小作文作為平時作業(yè)的要求，但對作業(yè)對形式和內(nèi)容也沒有較為具體的限定，而且部分學生對如何組織語言方法不熟悉，且有大段復制粘貼的習慣。學生認為這種寫作方法對今后有益，曾對13 級卓越中西醫(yī)結合專業(yè)進行了一次調(diào)查，學生們反饋這種形式能對教學質量提供有利信息[9]。而答辯環(huán)節(jié)能有效督促他們實現(xiàn)對具體內(nèi)容和重點內(nèi)容的反芻。

2.3 教學效果 通過小組綜述聯(lián)合集中答辯這種方式，能夠完整實現(xiàn)PBL 教學法所要求的“教師課前提出問題—學生查找資料—分組討論—教師總結”全過程教學思路。在小組綜述撰寫的過程中，能夠積極促進學生對所指定內(nèi)容的思考、將學習設置成為較為寬泛的情境和寬松的模式，讓學生自己和互相之間加強自主探究和合作來解決論文的選題和撰寫問題，同時學習了隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，也對學生今后寫作綜述類文章有一定啟蒙助力。通過論文點評和答辯，對學生的指導作用較為具體，讓學生不但對疾病有了較為宏觀而細致的認識，也傳授了撰寫科學論文的方法、提高了學生撰寫科學論文的能力，整個操作形成閉環(huán)，學生和教師都能從中有所收獲，以此種形式作為載體開展PBL 教學有較好的效果。

3 討論

3.1 小組綜述撰寫主要問題 在評閱的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)一些學生在撰寫小組綜述的過程中出現(xiàn)的比較典型而且共性的問題，現(xiàn)總結如下。

3.1.1 小組綜述主題選擇過于寬泛 缺乏重點 學生局限選題理解并不到位，文章主題經(jīng)常過于寬泛。學生因為閱讀文獻量有限，既往對書寫科學論文方法不甚了解，加之在寫作要求中有字數(shù)限制，故經(jīng)常導致文章頭重腳輕，文章內(nèi)容與題目對應欠妥。迄今為止最佳選題為《妊娠期闌尾炎應用腔鏡手術治療進展》，而從評分上也可發(fā)現(xiàn)，在選題恰當?shù)幕A上學生所撰寫的文章也能獲得較好的評價。在評分標準中，設置了字數(shù)限制，初始考慮為不過多增加學生負擔，讓學生能夠盡量提煉內(nèi)容突出主題和重點，但是學生反饋較為困難。

3.1.2 格式排版混亂內(nèi)容缺乏總結和提煉 對于引用的文章上標在句號前還是句號后經(jīng)?；煜?。對于中文與英文單詞之間的對應和應用欠缺規(guī)范。寫作時直接原文堆砌，缺乏總結和提煉。對文章內(nèi)容缺乏提煉和總結。最理想的一篇為《關于老年急性結石性膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊切除術治療的文獻回顧研究》。學生在寫作過程中借鑒了系統(tǒng)綜述的撰寫方法，雖然寫作手法較為稚嫩，但具備了總結組織歸納的意識，有一定的分析能力，值得肯定。

3.1.3 參考文獻引用欠規(guī)范 時間要求是近5 年的文獻，學生對5 的理解較為機械，對于一些經(jīng)典的概念性的引用可以不拘泥于5 年之內(nèi)。而且更為重要的問題是很多學生引用的文獻是二次引用，特別是英文文獻，學生沒有直接閱讀過原文甚至是摘要。此外，學生對參考文獻的格式掌握不清晰，例如3 位作者以后的其他作者列為“等”，標點符號用半角、根據(jù)文獻類別加入“[J]、[M]”等。

3.1.4 關鍵詞的選擇欠規(guī)范 學生在選擇關鍵詞時沒有較好的選擇能夠突出文章特點、有檢索意義的關鍵詞，有的關鍵詞僅為標題的組詞拆分。有2 個組的學生沒有按照要求撰寫文章摘要及關鍵詞，后期追究原因反饋是匯總排版疏漏，惟一一篇評閱不及格文章主要原因為沒有摘要和關鍵詞，而且排版混亂、內(nèi)容單薄且大段堆砌。

3.1.5 缺乏團隊協(xié)作統(tǒng)籌意識 組員僅專注于完成自己應當承擔的工作，但與組內(nèi)其他成員溝通較為欠缺，個別組員對文章整體和其他成員的撰寫內(nèi)容均不熟悉，組長統(tǒng)籌過程對內(nèi)容細節(jié)缺乏把控，沒有與組內(nèi)人員形成傳達工作進展及內(nèi)容等組會制度。由于學生班級人數(shù)存在差異，小組綜述人數(shù)最少5 人，最多13 人，在實際評分過程中未發(fā)現(xiàn)人數(shù)與綜述質量有明顯正向相關關系。

3.2 學生答辯主要問題

3.2.1 表達機械 知識點掌握欠熟悉 答辯主要針對學生所承擔的工作內(nèi)容提出相應問題，基本上全部都是相關知識點及基礎知識。但綜合共性表達為學生態(tài)度不夠自信，根源仍為對知識點掌握不夠熟悉。因為答辯過程允許學生翻書查找答案，大部分學生都需要翻書作答。而學生在回答問題時也顯得只是機械的匯報知識點，缺乏語言組織。此外，學生在此過程中普遍精神較緊張。

3.2.2 對陌生概念沒有探究意識缺乏批判性思維 如果問到在引用文獻中的相關概念或衍伸的相關基礎知識點，學生們顯得非常茫然，顯然對陌生概念缺乏興趣及主動探究意識。批判性思維建立不理想，應對不夠迅速。對所學習的知識缺乏系統(tǒng)的分析和進一步拓展延伸。

3.3 以小組綜述聯(lián)合集中答辯為載體模式的PB L 教學法的優(yōu)勢 通過小組綜述聯(lián)合集中答辯這種方式，能夠完整實現(xiàn)PBL 教學法所要求的“教師課前提出問題—學生查找資料—分組討論—教師總結”全過程教學思路。PBL 是一種設計學習情境的完整方法，實施過程中有6大要素[10]，以小組綜述聯(lián)合集中答辯的方式能夠完全滿足這6 項要素并能一一對應。

以小組綜述聯(lián)合集中答辯為載體的PBL 教學方式與常規(guī)實施的PBL 教學方式存在一定差異。參照教學設計要求，常規(guī)的PBL 教學法在實施過程中，教師向學生提出的問題應該是與教學大綱密切相關的問題[11]，學生通過分組討論及學習以后集中完成大綱規(guī)定的內(nèi)容學習。而在實施小組綜述聯(lián)合答辯這種方式時，學生已經(jīng)完成了以傳統(tǒng)模式授課為基礎的學習（Lecture-based Learning，LBL），對疾病已經(jīng)有了比較宏觀的認識。雖然提出的是一個疾病，不是具體的問題，但是通過分析，其實是為學生提出了2 個問題：（1）你對這個疾病認識的過程中，覺得什么內(nèi)容是你最感興趣、最想進一步深入了解的？（2）如何用正確科學的方法撰寫一篇較規(guī)范的科學論文，將這部分內(nèi)容進行表達？而學生確定相應選題以后，對選題的內(nèi)容進行文獻挖掘，與疾病相關的其他基礎內(nèi)容也需要進行準備和答辯。同時，以小組綜述及答辯作為載體實施的PBL 教學法，能將對問題的解決方案或者對學習內(nèi)容以成稿文章這種具體形式進行落實，方便學生及教師對內(nèi)容進行溯源。

采用這種教學方法，是PBL 與LBL 2 種教學方法的有效結合及補充。在實際臨床專業(yè)課教學過程中發(fā)現(xiàn)，學生的本階段課業(yè)壓力較大，經(jīng)常對具體布置后需要承擔的作業(yè)或任務內(nèi)容較為重視，如果將課程所有內(nèi)容都用PBL 教學法講授，那么可能會存在學生掌握知識內(nèi)容出現(xiàn)偏移的風險[12]，即他對自己負責準備的內(nèi)容掌握得很好，而其他組或者成員準備的內(nèi)容卻不是十分了解，這種情況在撰寫小組綜述的過程中已經(jīng)有所體現(xiàn)[9]。但是如果在LBL 的基礎上實施這一環(huán)節(jié)，相當于是一次對基礎知識的強化以及深度廣度的有益擴展，對于學生扎實基礎知識、拓展學習的深度及廣度、培養(yǎng)如何學習專業(yè)課知識是大有裨益的。同時，這種小組綜述聯(lián)合集中答辯的方式，在實際操作過程中，也是作為西醫(yī)外科學課程的形成性評價方案中的一部分在實施，在這個過程中可將重點內(nèi)容反復強調(diào)，通過答辯可以了解學生對知識掌握的情況，因此形成過程評價的閉環(huán)。而小組綜述和答辯的成績也作為平時成績納入最終的課程成績當中，占總成績20%，將這部分成績體現(xiàn)到課程成績中，在學生小組綜述撰寫和答辯的過程中也可對學生起到一定的約束及激勵作用。

3.4 以小組綜述聯(lián)合集中答辯為載體模式的PB L 教學法存在的問題 實施過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)一些需要改進的問題：（1）所有文章均未要求進行學術不端檢查，在今后可提供相應技術或資金支持，提升小組綜述完成質量。（2）由于答辯內(nèi)容需要根據(jù)學生實際負責的工作進行提問，所以提問雖然圍繞的都是基本知識點展開提問，但是相對比較即興，在今后應當設計答辯提綱，精心設計，問題層層深入，在提綱的指導下進行發(fā)揮，這樣更有助于知識的強調(diào)及要點的掌握。（3）未配備指導教師，所以學生選題都較為寬泛，在今后的寫作中可指定指導教師先對選題進行把關，在綜述撰寫過程中提供較為具體的指導，提升文章撰寫質量，讓學生切實掌握科學論文的寫作方法。

4 結語

外科學是一門連接基礎與臨床的橋梁學科，不但要求學生有較強的專業(yè)理論知識，還要有臨床思維能力和分析能力，同時需具備熟練的動手操作能力[13，14]。傳統(tǒng)外科學臨床教學模式存在著重理論、輕實踐、教學方法單一等問題[15]。PBL 教學可在一定程度上彌補這一不足[16]，但是，PBL 教學不但對帶教教師有更高的要求[17，18]，而且對學生基礎知識儲備、學習興趣和態(tài)度、創(chuàng)新能力和自主學習能力、合作能力和決策能力、專業(yè)素質提出了更高的要求[19]，并且隨著PBL 教學次數(shù)的增加，學生需要完成的課前查閱相關文獻、歸納總結等工作也會增加，這在一定程度上加重了學生的學習負擔[20]。而在小組綜述撰寫的過程中，能夠積極促進學生對所指定內(nèi)容的思考、將學習設置成為較為寬泛的情境和寬松的模式，讓學生自己和學生之間加強自主探究和合作來解決論文的選題和撰寫問題，并同時學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力，也對學生今后寫作綜述類文章有一定啟蒙助力。通過論文點評和答辯，對學生的指導作用較為具體，不但讓學生對疾病有了較為宏觀而細致的認識，也傳授了撰寫科學論文的方法、提高了學生撰寫科學論文的能力，整個操作形成閉環(huán)，學生和教師都能從中有所收獲，以此種形式作為載體開展PBL 教學有較好的效果。PBL 教育與LBL 教育在課程設計、授課主題、教學目標等方面都有很大的差異[21-23]，通過觀察，筆者認為，PBL 和LBL 不應該機械的完全互相取代，應該是互為補充，教師在教學中應該靈活應用及掌握。也期望通過大膽探索，豐富啟迪，能夠進一步豐富西醫(yī)外科學教學形式，實現(xiàn)以學生為中心、提高本科生教學質量這個教學目標。